Воротная вена

ВОРОТНАЯ ВЕНА (ВОРОТНАЯ ВЕНА ПЕЧЕНИ; VENA PORTAE HEPATIS)

1. Определение

Воротная вена (воротная вена печени, лат. vena portae hepatis) представляет собой крупный венозный сосуд, собирающий кровь от непарных органов брюшной полости — желудка, тонкой и большей части толстой кишки, селезёнки, поджелудочной железы и желчного пузыря — и доставляющий её в печень. Она образуется позади шейки поджелудочной железы при слиянии верхней брыжеечной и селезёночной вен, длина её у взрослого составляет около 8 см. В отличие от обычных вен, воротная вена начинается и заканчивается капиллярной сетью: кровь из капилляров кишечника по ней поступает в синусоиды печени. Благодаря этому всосавшиеся питательные вещества, лекарства и токсины проходят через печень до попадания в системный кровоток. На воротную вену приходится около 75% притока крови к печени.

2. Анатомия

Формирование и ход:

Воротная вена формируется позади шейки поджелудочной железы из верхней брыжеечной и селезёночной вен; нижняя брыжеечная вена впадает чаще в селезёночную или верхнюю брыжеечную вену либо в место их слияния. Далее вена проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки и поднимается в свободном крае печёночно-двенадцатиперстной связки, где лежит позади общего желчного протока и собственной печёночной артерии. От нижней полой вены её отделяет сальниковое отверстие.

Притоки и ветвление:

Структура	Характеристика
Корни	Верхняя брыжеечная и селезёночная вены
Непосредственные притоки	Левая и правая желудочные вены, предпривратниковая вена, задняя верхняя панкреатодуоденальная вена, околопупочные вены, пузырная вена
Ветвление в воротах печени	Правая ветвь (передняя — к сегментам V и VIII, задняя — к сегментам VI и VII) и левая ветвь (к сегментам II, III и IV)
Внутрипечёночное деление	Последовательно ветвится вплоть до междольковых вен, кровь из которых поступает в синусоиды печёночных долек
Нормальный диаметр	Обычно 7–13 мм по данным ультразвукового исследования
Варианты строения	Встречаются примерно у четверти людей; наиболее частый — трифуркация в воротах печени

Сегментарное ветвление воротной вены лежит в основе сегментарного строения печени по Куино, которое используется при планировании резекций печени.

3. Физиология портального кровотока

Печень имеет двойное кровоснабжение: около трёх четвертей притока обеспечивает воротная вена и около четверти — печёночная артерия. При этом воротная вена несёт частично деоксигенированную кровь, поэтому её вклад в доставку кислорода к печени составляет около половины. Кровь обоих источников смешивается в синусоидах и оттекает через центральные вены и печёночные вены в нижнюю полую вену.

Направление кровотока: в норме гепатопетальное (к печени); при допплерографии регистрируется непрерывный поток с небольшими фазными колебаниями, скорость обычно 20–40 см/с.
Давление: портальная система — система низкого давления; градиент между воротной веной и нижней полой веной в норме составляет 1–5 мм рт. ст.
Метаболическое значение: по воротной вене в печень поступают всосавшиеся моносахариды, аминокислоты, короткоцепочечные жирные кислоты, желчные кислоты (энтерогепатическая циркуляция), гормоны поджелудочной железы, продукты распада эритроцитов из селезёнки, а также бактериальные продукты и аммиак из кишечника.
Эффект первого прохождения: лекарства, всосавшиеся в кишечнике, частично метаболизируются в печени до попадания в системный кровоток, что снижает их биодоступность.

4. Порто-кавальные анастомозы

Между притоками воротной вены и системными венами существуют анастомозы, которые в норме малозначимы, но при затруднении портального кровотока расширяются и становятся путями сброса крови в обход печени.

Локализация	Портальная сторона	Системная сторона	Клиническое проявление
Нижняя треть пищевода и кардия	Левая желудочная вена	Пищеводные вены, впадающие в непарную вену	Варикозное расширение вен пищевода и желудка с риском кровотечения
Прямая кишка	Верхняя прямокишечная вена	Средние и нижние прямокишечные вены	Расширение вен прямой кишки (аноректальные варикозные вены)
Передняя брюшная стенка	Околопупочные вены	Поверхностные и нижние надчревные вены	Расширение вен вокруг пупка («голова медузы»)
Забрюшинное пространство	Вены кишечника и брыжейки	Поясничные и почечные вены	Забрюшинные коллатерали, спонтанные спленоренальные шунты

5. Методы исследования

Ультразвуковое исследование с допплерографией: оценка диаметра, проходимости, направления и скорости кровотока; метод первой линии при подозрении на тромбоз и портальную гипертензию.
КТ и МРТ с контрастированием: визуализация тромбоза, опухолевой инвазии, коллатералей и вариантной анатомии.
Измерение градиента печёночного венозного давления (ГПВД): инвазивная оценка портального давления; ГПВД более 5 мм рт. ст. указывает на портальную гипертензию, 10 мм рт. ст. и выше — на клинически значимую портальную гипертензию, выше 12 мм рт. ст. — на высокий риск кровотечения из варикозных вен.
Неинвазивные методы: эластография печени и селезёнки в сочетании с числом тромбоцитов используются для стратификации риска портальной гипертензии по критериям Baveno VII.

6. Клиническое значение

Портальная гипертензия: чаще всего обусловлена циррозом печени; проявляется варикозным расширением вен, спленомегалией, асцитом и печёночной энцефалопатией.
Тромбоз воротной вены: встречается при циррозе, тромбофилиях, миелопролиферативных заболеваниях, опухолях, панкреатите и абдоминальных инфекциях; лечение обычно включает антикоагулянты.
Опухолевая инвазия: прорастание или опухолевый тромб при гепатоцеллюлярной карциноме ухудшают прогноз и влияют на выбор лечения.
Пилефлебит: септический тромбофлебит воротной вены как осложнение аппендицита, дивертикулита и других внутрибрюшных инфекций.
Вмешательства: трансъюгулярное внутрипечёночное порто-системное шунтирование (TIPS), хирургические шунты, эмболизация ветвей воротной вены перед обширной резекцией печени.
Газ в воротной вене: обнаруживается при КТ и может указывать на некроз кишки при мезентериальной ишемии.

Ключевое клиническое положение: Воротная вена является основным приносящим сосудом печени: она образуется позади шейки поджелудочной железы из верхней брыжеечной и селезёночной вен и обеспечивает около 75% притока крови к печени, доставляя всосавшиеся в кишечнике вещества в синусоиды печени до попадания в системный кровоток. Портальная система работает в режиме низкого давления, и градиент печёночного венозного давления более 5 мм рт. ст. указывает на портальную гипертензию, а 10 мм рт. ст. и выше — на клинически значимую. При повышении давления раскрываются порто-кавальные анастомозы в пищеводе, прямой кишке, передней брюшной стенке и забрюшинном пространстве, что лежит в основе варикозного расширения вен и кровотечений. Ультразвуковая допплерография является методом первой линии для оценки проходимости и кровотока, а тромбоз воротной вены, опухолевая инвазия и пилефлебит требуют своевременного распознавания и лечения.