Возвратный гортанный нерв

ВОЗВРАТНЫЙ ГОРТАННЫЙ НЕРВ (НИЖНИЙ ГОРТАННЫЙ НЕРВ; NERVUS LARYNGEUS RECURRENS)

1. Определение

Возвратный гортанный нерв представляет собой парную ветвь блуждающего нерва (X пара черепных нервов), которая отходит от него в грудной полости или у основания шеи, огибает крупные сосуды снизу и поднимается обратно к гортани, откуда и получила название «возвратный». Нерв иннервирует все внутренние мышцы гортани, кроме перстнещитовидной, а также слизистую оболочку гортани ниже голосовых складок и отдаёт ветви к трахее и пищеводу.

Возвратный гортанный нерв обеспечивает движения голосовых складок, необходимые для дыхания, защиты дыхательных путей и голосообразования. Его повреждение приводит к параличу голосовой складки на соответствующей стороне с охриплостью и поперхиванием, а двустороннее повреждение может вызвать опасное сужение голосовой щели. Благодаря тесной связи нерва со щитовидной железой его сохранение является одной из главных задач тиреоидной хирургии.

2. Анатомия

Поднимаясь в трахеопищеводной борозде, нерв проходит у задней поверхности долей щитовидной железы, тесно соседствуя с нижней щитовидной артерией (может проходить впереди, позади или между её ветвями) и прикрепляясь в области связки Берри. Рядом с нервом находятся околощитовидные железы. Нерв входит в гортань позади перстнещитовидного сустава под нижним констриктором глотки; его конечную часть нередко называют нижним гортанным нервом. Нерв часто делится на ветви ещё до входа в гортань, что важно учитывать при операциях.

Невозвратный гортанный нерв:

Редкий вариант анатомии (менее 1% случаев), при котором нерв отходит от блуждающего нерва прямо на шее и идёт к гортани, не огибая сосуды. Он встречается почти исключительно справа и сочетается с аномалией развития дуги аорты, при которой правая подключичная артерия отходит от дуги аорты последней и проходит позади пищевода (аберрантная правая подключичная артерия). Такой нерв особенно уязвим во время операции, если хирург не ожидает его атипичного хода.

3. Функции

• Двигательная: иннервирует заднюю перстнечерпаловидную мышцу (единственную, расширяющую голосовую щель), латеральную перстнечерпаловидную, черпаловидные и щиточерпаловидную мышцы, то есть обеспечивает открытие и закрытие голосовой щели и тонкую регуляцию голосовых складок.

• Чувствительная: обеспечивает чувствительность слизистой гортани ниже голосовых складок и трахеи, участвуя в кашлевом рефлексе.

• Вегетативная: отдаёт ветви к трахее, пищеводу и сердечному сплетению.

Перстнещитовидную мышцу, натягивающую голосовые складки, иннервирует наружная ветвь верхнего гортанного нерва, а чувствительность гортани выше складок обеспечивает его внутренняя ветвь.

4. Причины поражения

• Хирургические вмешательства: операции на щитовидной и околощитовидных железах (наиболее частая ятрогенная причина), на шейном отделе позвоночника передним доступом, пищеводе, сонных артериях, органах средостения, сердце и крупных сосудах.

• Опухоли: рак щитовидной железы, пищевода, лёгкого (особенно слева, в области аортального окна), увеличенные лимфатические узлы средостения.

• Сосудистые причины: аневризма дуги аорты, значительное расширение левых отделов сердца или лёгочной артерии (синдром Ортнера, кардиоларингеальный синдром).

• Прочие: длительная интубация трахеи, травмы шеи, вирусные и воспалительные невриты; часть случаев остаётся идиопатической.

Из-за большей длины и хода через грудную полость левый нерв поражается опухолевыми и сосудистыми процессами чаще правого.

5. Клинические проявления

Односторонний паралич приводит к неподвижности голосовой складки на стороне поражения, обычно в положении, близком к срединному или промежуточному. Возникают охриплость, слабый придыхательный голос, быстрая утомляемость голоса, поперхивание жидкостью и снижение эффективности кашля; дыхание в покое обычно не страдает. Со временем здоровая складка частично компенсирует дефект смыкания.

Двусторонний паралич чаще возникает после тиреоидэктомии и проявляется прежде всего нарушением дыхания: складки остаются вблизи средней линии, голосовая щель сужена, развиваются инспираторный стридор и одышка, иногда требующие экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей (интубация, трахеостомия). Голос при этом может быть относительно сохранён.

6. Диагностика, профилактика и лечение

Подвижность голосовых складок оценивают с помощью ларингоскопии, предпочтительно гибкой эндоскопии или видеоларингостробоскопии; осмотр гортани рекомендуют выполнять до и после операций на щитовидной железе. При параличе неясной причины выполняют компьютерную томографию по ходу нерва от основания черепа до средостения. Для профилактики повреждения во время тиреоидной хирургии хирург визуально идентифицирует нерв, а в ряде центров используют интраоперационный нейромониторинг. Если функция складки не восстанавливается в течение 6–12 месяцев, повреждение считают стойким. Лечение одностороннего паралича включает фонопедию, инъекционную медиализацию складки, тиреопластику и реиннервацию; при двустороннем параличе с нарушением дыхания выполняют расширяющие вмешательства (хордотомию, аритеноидэктомию) или трахеостомию.

---

Ключевое клиническое положение: Возвратный гортанный нерв является ветвью блуждающего нерва, который слева огибает дугу аорты, а справа правую подключичную артерию и поднимается в трахеопищеводной борозде к гортани в тесной близости к щитовидной железе. Он иннервирует все внутренние мышцы гортани, кроме перстнещитовидной, включая единственный расширитель голосовой щели (заднюю перстнечерпаловидную мышцу), и слизистую ниже голосовых складок. Повреждение нерва (операции на щитовидной железе, шее и средостении, опухоли, аневризма аорты, интубация) вызывает односторонний паралич голосовой складки с охриплостью и поперхиванием, а двустороннее повреждение может привести к стенозу гортани и необходимости трахеостомии. Редкий справа вариант невозвратного нерва сочетается с аберрантной правой подключичной артерией. Ларингоскопия до и после тиреоидной хирургии и бережная идентификация нерва во время операции являются основой профилактики осложнений.