Вторичная дисменорея

Что это такое

Вторичная дисменорея — это болезненные менструации, обусловленные органическими заболеваниями органов малого таза. В отличие от первичной дисменореи, которая возникает вскоре после менархе и не связана с анатомическими изменениями, вторичная дисменорея развивается спустя годы нормальных безболезненных менструаций и является симптомом какого-либо гинекологического заболевания.

Важно понимать: вторичная дисменорея — это не самостоятельное заболевание, а клинический признак, который требует тщательного обследования для выявления его причины. Игнорирование боли и приём обезболивающих без установления диагноза могут привести к прогрессированию основного заболевания и развитию осложнений (бесплодие, хроническая тазовая боль).

Распространённость

Вторичная дисменорея встречается реже первичной. По разным данным, она составляет от 10% до 30% всех случаев дисменореи. Наиболее часто диагностируется у женщин в возрасте 30-45 лет, хотя может возникать и у более молодых пациенток.

Факторы риска: наличие гинекологических заболеваний в анамнезе, оперативные вмешательства на органах малого таза, воспалительные заболевания, внутриматочные контрацептивы, бесплодие.

Причины

Причины вторичной дисменореи разнообразны. Наиболее частые из них:

Эндометриоз (30-50% случаев) — наиболее частая причина

Эндометриоз — это состояние, при котором ткань, подобная эндометрию (внутреннему слою матки), разрастается за пределами матки (на яичниках, маточных трубах, брюшине, в толще миометрия — аденомиоз).

Механизм боли:

• Циклическое кровотечение в эндометриоидных очагах

• Локальное воспаление (выработка простагландинов, цитокинов)

• Раздражение брюшины и нервных окончаний

• Образование спаек

Характерные особенности:

• Боль усиливается за несколько дней до менструации (в отличие от первичной дисменореи, где боль начинается с менструацией)

• Боль может быть не только во время менструации, но и в межменструальный период

• Боль при половом акте (диспареуния) — характерный симптом

• Боль при дефекации, мочеиспускании (при поражении мочевого пузыря, прямой кишки)

• Бесплодие

• УЗИ/МРТ: эндометриоидные кисты яичников («шоколадные кисты»), утолщение миометрия (при аденомиозе)

Аденомиоз (внутренний эндометриоз) (20-30% случаев)

Аденомиоз — это врастание эндометрия в мышечный слой матки (миометрий).

Характерные особенности:

• Обильные, длительные, болезненные менструации (меноррагия)

• Боль во время менструации, часто иррадиирующая в поясницу, крестец

• Увеличение матки (диффузное или узловое)

• УЗИ: неоднородность миометрия, «сотовая» структура, утолщение переходной зоны

Миома матки (10-20% случаев)

Особенно субмукозные (подслизистые) узлы, а также интерстициальные узлы больших размеров.

Механизм боли:

• Увеличение матки (растяжение капсулы)

• Нарушение оттока менструальной крови (при субмукозной миоме)

• Повышение внутриматочного давления

Характерные особенности:

• Обильные, длительные, болезненные менструации

• Межменструальные кровотечения

• Боль может быть постоянной (при больших размерах узлов)

• УЗИ: визуализация миоматозных узлов

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (10-15% случаев)

Хронический сальпингоофорит, эндометрит, пельвиоперитонит.

Механизм боли:

• Хроническое воспаление

• Образование спаек (нарушение подвижности органов)

• Дискинезия маточных труб

Характерные особенности:

• Боль не связана строго с менструацией (может усиливаться перед ней)

• Патологические выделения из половых путей

• Болезненность при бимануальном исследовании

• Лихорадка (в анамнезе — обострения)

• УЗИ: спаечный процесс, гидросальпинкс, утолщение маточных труб

Внутриматочная контрацепция (ВМК) (5-10% случаев)

Ношение внутриматочной спирали (особенно негормональной, медьсодержащей) может вызывать вторичную дисменорею.

Механизм боли:

• Повышение продукции простагландинов

• Раздражение эндометрия

• Микроперфорации

Характерные особенности:

• Боль возникает после установки ВМК

• Обильные, длительные менструации (при медной ВМК)

• Уменьшение боли после удаления ВМК

Другие причины

Симптомы

Основные симптомы

• Боль внизу живота во время менструации — отличается от первичной дисменореи: может начинаться за несколько дней до менструации, продолжаться несколько дней после её окончания, иметь ноющий, тянущий характер (не только схваткообразный)

• Прогрессирующее усиление боли — с каждым циклом боль становится сильнее (в отличие от первичной дисменореи, которая обычно не прогрессирует)

• Появление боли в межменструальный период — боль может возникать и вне менструации

• Диспареуния (боль при половом акте) — характерна для эндометриоза, спаечного процесса

• Дисхезия (боль при дефекации) — при поражении прямой кишки (эндометриоз)

• Дизурия (боль при мочеиспускании) — при поражении мочевого пузыря (эндометриоз)

Сопутствующие симптомы (в зависимости от причины)

• Обильные, длительные менструации (миома, аденомиоз, полипы, ВМК)

• Межменструальные кровянистые выделения (миома, полипы, рак)

• Патологические выделения из половых путей (ВЗОМТ)

• Лихорадка (ВЗОМТ)

• Бесплодие (эндометриоз, ВЗОМТ, спайки)

• Дисменорея после операций, выскабливаний (синдром Ашермана)

• Дисменорея после установки ВМК

Диагностика

Диагностика вторичной дисменореи направлена на выявление причины боли.

1. Сбор анамнеза

• Возраст появления боли: после нескольких лет нормальных безболезненных менструаций

• Характер боли: прогрессирующая, может начинаться до менструации, продолжаться после, быть межменструальной

• Наличие диспареунии, дисхезии, дизурии

• Наличие бесплодия

• Оперативные вмешательства, выскабливания, аборты в анамнезе

• Ношение ВМК

• Гинекологические заболевания в анамнезе (ВЗОМТ, эндометриоз, миома, полипы)

• Эффективность НПВП и оральных контрацептивов (при эндометриозе — снижена)

2. Гинекологический осмотр

• Бимануальное исследование:

  • Ограничение подвижности матки (спайки)

  • Болезненность при смещении шейки матки (эндометриоз)

  • Увеличение матки (аденомиоз, миома)

  • Болезненные тяжи в крестцово-маточных связках (эндометриоз)

  • Болезненность в области придатков (ВЗОМТ, эндометриоидные кисты)

  • Узлы в области перешейка матки (аденомиоз)

• Осмотр в зеркалах:

  • Эндометриоидные очаги на шейке матки (редко)

  • Полипы цервикального канала

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза — обязательный метод!

4. Дополнительные методы

Лечение

Лечение вторичной дисменореи направлено на устранение причины.

1. Лечение основного заболевания

2. Симптоматическая терапия (вспомогательная)

• НПВП (ибупрофен 400-600 мг каждые 6-8 часов, напроксен 500 мг затем 250 мг, диклофенак 50 мг 2-3 раза в день) — начинать за 24-48 часов до менструации или при первых признаках боли. Эффективность при вторичной дисменорее ниже, чем при первичной (особенно при эндометриозе)

• Анальгетики (парацетамол, метамизол) — при непереносимости НПВП или недостаточной эффективности

• Спазмолитики (дротаверин, гиосцина бутилбромид) — малоэффективны при вторичной дисменорее

Прогноз

Прогноз зависит от причины:

• Эндометриоз, аденомиоз, миома матки: прогноз условно благоприятный (контроль симптомов, но рецидивы возможны)

• ВЗОМТ: прогноз благоприятный при своевременном лечении (антибиотики, адгезиолизис)

• Синдром Ашермана: прогноз зависит от степени (фертильность восстанавливается после рассечения синехий)

• ВМК: прогноз благоприятный после удаления

• Рак: прогноз зависит от стадии

Когда следует обратиться к врачу

• Боль во время менструации появилась после нескольких лет нормальных безболезненных менструаций

• Боль усиливается с каждым циклом (прогрессирует)

• Боль возникает не только во время менструации, но и в межменструальный период

• Появилась боль при половом акте (диспареуния), при дефекации, при мочеиспускании

• Менструации стали обильными, длительными, появились межменструальные кровотечения

• Есть бесплодие (беременность не наступает в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции)

• НПВП и оральные контрацептивы не помогают или помогают недостаточно

Краткий итог: Вторичная дисменорея — это болезненные менструации, обусловленные органическими заболеваниями органов малого таза (эндометриоз, аденомиоз, миома, ВЗОМТ, ВМК, полипы, синдром Ашермана, аномалии развития).

В отличие от первичной, возникает спустя годы нормальных менструаций, характеризуется прогрессирующим усилением боли, появлением межменструальных болей, диспареунией. Диагностика: УЗИ (обязательно!), при необходимости — МРТ, гистероскопия, лапароскопия.

Лечение: устранение причины (хирургическое, гормональное, антибактериальное).

Ключевые правила: «Вторичная дисменорея — это симптом, а не диагноз», «УЗИ обязательно для исключения эндометриоза, миомы, аденомиоза», «При подозрении на эндометриоз — лапароскопия».