Болезненные менструации (дисменорея): первичная и вторичная — в чём разница

Рубрика: Гинекология

Термины: Вторичная дисменорея Дисменорея Первичная дисменорея

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! Продолжаем гинекологическую подсерию. В нашем традиционном лонгриде поговорим о крайне распространённой и при этом часто недооценённой проблеме — о болезненных менструациях, или дисменорее. Это одна из самых частых жалоб, с которыми женщины обращаются к гинекологу, и одна из главных причин временной потери трудоспособности у женщин репродуктивного возраста. По данным разных эпидемиологических исследований, дисменорея встречается у 50-90% женщин репродуктивного возраста, а у 10-25% болевые ощущения настолько сильны, что мешают учёбе, работе, обычной жизни. У школьниц и студенток это главная причина пропуска занятий. И при этом тема окружена огромным количеством мифов и опасных установок.

Главная сложность темы — в её социокультурных особенностях. На Руси и во многих культурах до сих пор существует установка: «болит — терпи, это женская доля». Девочкам и женщинам годами говорят, что боль во время менструации «это нормально», «у всех так», «потерпи, пройдёт с возрастом». В результате серьёзные заболевания, проявляющиеся болезненными менструациями (эндометриоз, аденомиоз, миома, инфекционно-воспалительные заболевания) годами остаются недиагностированными. Особенно драматично с эндометриозом — в среднем от первых симптомов до постановки диагноза проходит 7-10 лет. С другой стороны, и обратное верно — иногда любые ощущения во время менструации записываются в «болезнь», требующую серьёзного лечения, хотя на самом деле это норма организма.

Особенно важна тема в свете её влияния на качество жизни и репродуктивную функцию. Болезненные менструации — это не «просто неудобство», это реальная медицинская проблема, способная серьёзно влиять на психическое здоровье, обучение, карьеру, отношения. У подростков выраженная дисменорея — фактор риска депрессии и тревожных расстройств. У взрослых женщин — фактор риска проблем с зачатием. Своевременная правильная диагностика причины и адекватное лечение часто радикально меняют качество жизни. Современная гинекология имеет огромный арсенал методов помощи — от простых обезболивающих до гормональной терапии и хирургических методов при выявлении конкретных причин.

Мы разберём, что такое дисменорея и как различать её первичную и вторичную форму. Подробно расскажем о механизмах болезненных менструаций. Поговорим о главных причинах вторичной дисменореи — эндометриозе, аденомиозе, миоме, инфекциях. Особое внимание уделим практическим аспектам — когда дисменорея «нормальная», а когда требует обследования, какие методы лечения существуют. Объясним простыми словами все термины — простагландины, эндометриоз, аденомиоз, гормональная контрацепция, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое дисменорея

Прежде чем разбирать причины и лечение, важно понять, что в современной медицине называется дисменореей и какие её виды существуют.

1.1. Определение

¹:

Дисменорея (от греческого dys — нарушение, menos — месяц, rhoia — течение) — это болезненные менструации, мешающие повседневной активности и/или требующие применения обезболивающих средств.

Главные характеристики

• Боль внизу живота во время менструации или непосредственно перед ней.
• Может сопровождаться другими симптомами — головная боль, тошнота, рвота, диарея, слабость.
• Различная степень тяжести — от лёгкого дискомфорта до серьёзной потери трудоспособности.
• Длительность — обычно от нескольких часов до 1-3 дней.

1.2. Главное деление — первичная и вторичная

²:

Первичная дисменорея

• Болезненные менструации без органической патологии половых органов.
• То есть гинекологические заболевания не выявлены — а боль есть.
• Связана с особенностями работы организма.
• Обычно начинается в подростковом возрасте, в первые 6-24 месяцев после первой менструации.
• Чаще встречается у молодых женщин.
• С возрастом часто уменьшается, особенно после родов.

Вторичная дисменорея

• Болезненные менструации на фоне конкретного гинекологического заболевания.
• То есть есть причина — эндометриоз, миома, аденомиоз, инфекция и т.д.
• Обычно появляется или усиливается у уже взрослых женщин (после 25-30 лет).
• Может «накладываться» на исходно лёгкую первичную дисменорею — пациентка отмечает, что «боли стали сильнее».
• Требует выявления и лечения основной причины.

1.3. Эпидемиология

³:

• Распространённость дисменореи — у 50-90% женщин репродуктивного возраста (в зависимости от критериев).
• Тяжёлая дисменорея, серьёзно влияющая на жизнь — у 10-25%.
• Главная причина пропусков занятий и работы у молодых женщин.
• В подростковом возрасте — преимущественно первичная дисменорея.
• В среднем возрасте — увеличивается доля вторичной.

1.4. Как отличить норму от патологии

⁴:

Нормальные ощущения во время менструации

• Лёгкие тянущие ощущения внизу живота.
• Не мешают обычной деятельности.
• Проходят самостоятельно или после однократного приёма обычного обезболивающего.
• Длительность — от нескольких часов до 1-2 дней.

Признаки серьёзной дисменореи

• Боли заставляют пропускать школу, работу.
• Требуется постельный режим.
• Обычные обезболивающие не помогают или нужны большие дозы.
• Сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей.
• Серьёзно влияют на качество жизни.
• Боли распространяются на поясницу, копчик, бёдра.

1.5. Главное правило

ВАЖНО:

болезненные менструации, серьёзно влияющие на качество жизни, — это НЕ норма. Установка «у всех болит, терпи» — устаревшая и вредная. Она ведёт к тому, что женщины годами живут с серьёзной болью, не обращаясь к врачу, и пропускают развитие серьёзных гинекологических заболеваний — особенно эндометриоза. Современная медицина имеет много способов помощи при дисменорее — от простых обезболивающих до серьёзного гормонального и хирургического лечения при выявлении конкретных причин. Если менструальные боли мешают вашей жизни, не «терпите» — обратитесь к гинекологу. Это не каприз, не «слабость», а реальная медицинская проблема, заслуживающая внимания и лечения⁵.

Часть 2. Первичная дисменорея — детально

Самый частый вариант, особенно у молодых женщин. Имеет особый механизм и подход к лечению.

2.1. Механизм первичной дисменореи

⁶:

Главный «виновник» — простагландины

• Простагландины — это биологически активные вещества (липиды), которые в норме вырабатываются в эндометрии (внутренней оболочке матки).
• Перед менструацией уровень простагландинов резко повышается.
• Простагландины вызывают сокращение мышц матки (для отторжения эндометрия).
• При избытке простагландинов сокращения становятся слишком сильными и болезненными.
• Также простагландины могут попадать в кровоток и вызывать другие симптомы — тошноту, диарею, головную боль.

Дополнительные факторы

• Ишемия (временное снижение кровоснабжения) миометрия (мышечного слоя матки) при сильных сокращениях.
• Особенности нервной системы — повышенная чувствительность к боли.
• Психоэмоциональные факторы — стресс, тревожность.
• Образ жизни — курение, низкая физическая активность.

2.2. Кто чаще страдает первичной дисменореей

⁷:

Факторы риска

• Молодой возраст (особенно подростки и до 25 лет).
• Раннее начало менструаций (до 12 лет).
• Обильные менструации.
• Семейная история дисменореи у матери, сестёр.
• Курение.
• Низкая масса тела или избыточная масса.
• Депрессия, тревожные расстройства.
• Стресс.

Факторы, снижающие риск

• Роды (особенно после первых родов часто значительно легче).
• Регулярные физические нагрузки.
• Здоровый сон.
• Уравновешенный образ жизни.

2.3. Клинические проявления первичной дисменореи

⁸:

Типичная картина

• Боли начинаются за несколько часов или в первый день менструации.
• Локализация — внизу живота, иногда отдают в поясницу, бёдра.
• Характер — схваткообразные, тянущие, режущие.
• Длительность — обычно 1-3 дня.
• Интенсивность — от лёгкой до очень сильной.

Сопутствующие симптомы

• Тошнота, рвота (у 20-50%).
• Диарея (у 60%).
• Головная боль (у 50%).
• Слабость, утомляемость.
• Головокружение.
• Раздражительность, тревога.

2.4. Лечение первичной дисменореи

⁹:

Первая линия — нестероидные противовоспалительные препараты

• Главная группа лекарств при дисменорее.
• Блокируют синтез простагландинов — устраняют главную причину.
• Эффективны у 70-90% пациенток.
• Главные препараты: ибупрофен (400-800 мг 3 раза в день), напроксен, кетопрофен, диклофенак, нимесулид.
• Принимать за 1-2 дня до начала менструации или с первых её ощущений — самый эффективный подход.
• Не «терпеть до невозможности», а принимать профилактически.
• Не использовать длительно без перерывов — возможны побочные эффекты со стороны желудка и почек.

Гормональная контрацепция

• Очень эффективна при дисменорее.
• Подавляет овуляцию, снижает уровень простагландинов в эндометрии.
• Эффективна у 80-90% пациенток.
• Главные формы — комбинированные оральные контрацептивы, пластыри, влагалищные кольца, гормональные внутриматочные системы.
• Возможен непрерывный режим приёма — отсутствие менструации полностью.
• Также обеспечивает контрацепцию.

Спазмолитики

• Дротаверин (Но-шпа), папаверин.
• Менее эффективны, чем нестероидные противовоспалительные препараты.
• Могут применяться при противопоказаниях к ним.
• В комбинации с нестероидными противовоспалительными — иногда лучший эффект.

Немедикаментозные методы

• Тепло на низ живота (грелка) — расслабляет мышцы матки.
• Лёгкая физическая активность, плавание.
• Йога, упражнения на расслабление.
• Достаточный сон.
• Снижение стресса.
• Отказ от курения.
• Ограничение кофеина и алкоголя в эти дни.
• Магний и витамин B1 — в некоторых исследованиях показана умеренная эффективность.
• Иглоукалывание — данные противоречивы, может быть полезно у части пациенток.

2.5. Прогноз

¹⁰:

• У многих женщин первичная дисменорея уменьшается с возрастом.
• Часто значительно легче после родов.
• При правильном лечении большинство пациенток получают существенное облегчение.
• Если у пациентки с первичной дисменореей боли усиливаются с возрастом — нужно искать вторичную причину (особенно эндометриоз!).

Часть 3. Вторичная дисменорея — детально

Менее частая, но более серьёзная категория, требующая выявления и лечения основной причины.

3.1. Признаки вторичной дисменореи

¹¹:

Что отличает от первичной

• Начало после многих лет нормальных менструаций (чаще в 25-35 лет).
• Постепенное усиление с каждым циклом.
• Боль часто длительная — не только в первые дни менструации.
• Может быть вне менструации (хроническая тазовая боль).
• Часто сочетается с другими гинекологическими жалобами (нарушения цикла, выделения, кровотечения).
• Плохо отвечает на нестероидные противовоспалительные препараты.
• Боль может быть односторонней.
• Часто сочетается с диспареунией (боль при половом акте).

3.2. Главные причины вторичной дисменореи

Эндометриоз

¹²:

• Самая частая причина вторичной дисменореи.
• Заболевание, при котором клетки эндометрия (внутренней оболочки матки) растут вне полости матки — на яичниках, маточных трубах, брюшине, иногда в кишечнике, мочевом пузыре.
• Эти очаги «менструируют» каждый цикл, вызывая воспаление, спайки, боль.
• Распространённость — у 6-10% женщин репродуктивного возраста.
• У женщин с бесплодием — до 30-50%.
• Главное проявление — прогрессирующая дисменорея, хроническая тазовая боль, диспареуния, бесплодие.
• Часто диагностируется поздно — в среднем через 7-10 лет от первых симптомов.

Аденомиоз

¹³:

• Особая форма эндометриоза — клетки эндометрия растут в мышечный слой матки (миометрий).
• Распространённость — точно неизвестна, по данным разных исследований 5-70% женщин репродуктивного возраста.
• Главные проявления — обильные и болезненные менструации, увеличение размеров матки.
• Часто у женщин 35-50 лет.
• Диагностика — УЗИ, магнитно-резонансная томография.

Миома матки

¹⁴:

• Доброкачественные опухоли из мышечной ткани матки.
• Распространённость — у 20-80% женщин в зависимости от возраста (нарастает с возрастом, особенно после 35-40 лет).
• Не все миомы дают симптомы.
• Болезненные менструации — особенно при субмукозных (подслизистых) миомах или больших миомах.
• Также — обильные менструации, давление на соседние органы.

Воспалительные заболевания органов малого таза

¹⁵:

• Хронический эндометрит, сальпингит, аднексит (воспаление матки, маточных труб, придатков).
• Часто после инфекций, передающихся половым путём (хламидии, гонококки), после абортов, выскабливаний.
• Главные симптомы — хронические тазовые боли, болезненные менструации, выделения, бесплодие.
• Требует противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)

• Спайки в полости матки после абортов, выскабливаний, эндометрита.
• Могут затруднять отток менструальной крови — болезненные «скудные» менструации.
• Диагностика — гистероскопия (см. нашу статью!).

Стеноз цервикального канала

• Сужение канала шейки матки — затруднение оттока менструальной крови.
• Чаще после операций на шейке (конизация, диатермокоагуляция), травм.
• Боль из-за «застоя» крови в матке.

Аномалии развития

• Например, удвоение матки, перегородка, рудиментарный рог — могут вызывать болезненные менструации.
• Обычно проявляются с подросткового возраста.

Внутриматочные средства контрацепции (некоторые типы)

• Медьсодержащие спирали могут усиливать менструальные боли в первые месяцы.
• Обычно адаптация в течение 3-6 месяцев.
• Гормональные спирали — наоборот, уменьшают боль.

3.3. Сравнительная таблица

Таблица 1. Первичная и вторичная дисменорея — главные различия

Часть 4. Диагностика дисменореи

Правильная диагностика — основа эффективного лечения. Особенно важно вовремя выявить вторичные причины.

4.1. Подробный анамнез

¹⁶:

Главные вопросы, на которые отвечает пациентка

• Когда начались болезненные менструации? С первых менструаций или после?
• Как менялась тяжесть с годами? Стабильно или ухудшается?
• Когда возникает боль — до, во время, после менструации?
• Длительность боли — несколько часов, дни?
• Характер боли — схваткообразная, тянущая, режущая.
• Локализация — внизу живота, поясница, бёдра, копчик.
• Что помогает — обезболивающие, тепло, покой?
• Что усиливает — половой акт, физическая нагрузка, дефекация?
• Сопутствующие симптомы — тошнота, головная боль, диарея.
• Влияние на жизнь — пропуски работы/учёбы, ограничение активности.
• Семейная история — дисменорея у матери, сестёр, эндометриоз у родственниц.
• Гинекологические операции, аборты, выскабливания.
• Контрацепция (особенно внутриматочные средства).
• Планы относительно беременности.

4.2. Гинекологический осмотр

¹⁷:

Что оценивает врач

• Состояние наружных половых органов.
• Осмотр в зеркалах — состояние шейки матки, влагалища.
• Бимануальное исследование — размер, форма, подвижность матки, болезненность при пальпации, состояние придатков.
• Признаки эндометриоза — болезненные узлы в области прямокишечно-маточного углубления, ограничение подвижности матки.
• Признаки воспалительных заболеваний — болезненность при пальпации матки и придатков, гнойные выделения.
• Признаки миомы — увеличенная, бугристая матка.

4.3. Инструментальные методы

¹⁸:

УЗИ органов малого таза

• Основной первый метод инструментальной диагностики.
• Через переднюю брюшную стенку и трансвагинально.
• Выявляет миому, кисты яичников (особенно эндометриоидные), признаки аденомиоза, оценивает эндометрий.
• Не выявляет небольшие очаги эндометриоза на брюшине.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза

• Более точный метод, особенно при подозрении на эндометриоз и аденомиоз.
• Лучше визуализирует очаги эндометриоза, аденомиоз, аномалии развития.
• Используется при сложных случаях или подозрениях на серьёзную патологию.

Гистероскопия

• Осмотр полости матки изнутри (см. нашу статью «Гистероскопия»).
• При подозрении на внутриматочную патологию — полипы, синехии, подслизистая миома.

Лапароскопия

• Главный метод диагностики и одновременно лечения эндометриоза.
• Через небольшие проколы брюшной стенки осматриваются внутренние органы.
• Возможна биопсия и одновременное удаление очагов эндометриоза.
• «Золотой стандарт» диагностики эндометриоза.

4.4. Лабораторные методы

¹⁹:

• Общий и биохимический анализы крови — для оценки общего состояния, исключения анемии (при обильных менструациях).
• Гормональные исследования — при подозрении на эндокринные нарушения.
• Анализы на инфекции, передающиеся половым путём — при подозрении на воспалительные заболевания.
• СА-125 — онкомаркер, может быть повышен при эндометриозе (не специфичный, не используется как скрининг).
• Мазок на флору, ПАП-тест — стандартное гинекологическое обследование.

4.5. Когда нужно более глубокое обследование

²⁰:

Срочное обследование при наличии «красных флагов»:

• Боли усиливаются с каждым циклом.
• Обычные обезболивающие не помогают.
• Боль вне менструации.
• Боль при половом акте.
• Кровотечения вне менструации.
• Очень обильные менструации.
• Трудности с зачатием.
• Семейная история эндометриоза.

Часть 5. Современные подходы к лечению

Лечение зависит от типа дисменореи и её причины. Современная медицина имеет много эффективных средств.

5.1. Принципы лечения

²¹:

При первичной дисменорее

• Основа — нестероидные противовоспалительные препараты.
• При недостаточном эффекте — гормональная контрацепция.
• Немедикаментозные методы — образ жизни, физическая активность, тепло.

При вторичной дисменорее

• Основа — лечение основного заболевания.
• Симптоматическое обезболивание — пока заболевание не вылечено.
• При невозможности радикального лечения — длительное симптоматическое.

5.2. Лечение конкретных причин вторичной дисменореи

²²:

Эндометриоз

• Гормональная терапия — гормональная контрацепция, прогестины, агонисты ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормона).
• Хирургическое лечение — лапароскопическое удаление очагов эндометриоза, эндометриоидных кист.
• При тяжёлом распространённом эндометриозе — иногда удаление матки и яичников.

Аденомиоз

• Гормональная терапия (гормональная контрацепция, прогестины).
• Гормональная внутриматочная система (Мирена).
• При тяжёлых случаях, когда другие методы не помогают и репродуктивные планы реализованы — удаление матки.

Миома матки

• Медикаментозная терапия — гормональная контрацепция, гормональная внутриматочная система, прогестины.
• Хирургическое лечение — миомэктомия (удаление миомы с сохранением матки), при субмукозных — через гистероскопию.
• Эмболизация маточных артерий — закупорка сосудов, питающих миому.
• При тяжёлых случаях — удаление матки.

Воспалительные заболевания

• Антибиотики при подтверждённой инфекции.
• Противовоспалительная терапия.
• Лечение партнёра при инфекциях, передающихся половым путём.
• Физиотерапия в стадии вне обострения.

Внутриматочные синехии

• Гистероскопическое рассечение спаек.
• Профилактика рецидива — гормональная терапия, иногда введение специальных гелей.

5.3. Гормональная терапия — обзор

²³:

Комбинированные оральные контрацептивы

• Главный класс препаратов для лечения первичной дисменореи и многих видов вторичной.
• Снижают уровень простагландинов.
• Подавляют овуляцию.
• Часто значительно снижают объём менструации.
• Возможен непрерывный режим (без перерывов на менструацию).

Гормональная внутриматочная система

• Препарат «Мирена» и аналоги.
• Высокоэффективна при болезненных и обильных менструациях.
• Снижает объём менструации до 90%.
• У многих женщин — полное отсутствие менструаций (что нормально).
• Длительность действия — 5 лет.

Прогестины

• Препараты прогестерона.
• Особенно эффективны при эндометриозе и аденомиозе.
• Главные препараты — диеногест (Визанна), норэтистерон.

Агонисты ГнРГ

• Препараты, временно «выключающие» функцию яичников.
• Создают «медикаментозную менопаузу».
• Применяются при тяжёлом эндометриозе перед операцией или при невозможности другого лечения.
• Длительное применение требует «добавочной» терапии для профилактики осложнений менопаузы.

5.4. Пошаговый план

Часть 6. Распространённые мифы и тревожные ситуации

6.1. Мифы о болезненных менструациях

Миф

«Болезненные менструации — это нормально, у всех женщин так. Надо терпеть».

Факт

Это устаревшая и вредная установка. Хотя лёгкий дискомфорт во время менструации действительно частое явление, сильные боли, требующие постельного режима, пропусков работы или учёбы, не контролируемые обычными обезболивающими, — это НЕ норма. Это медицинская проблема, требующая обследования и лечения. «Терпеть» серьёзные менструальные боли годами — путь к ухудшению качества жизни, депрессии, упущению серьёзных заболеваний (особенно эндометриоза, который при отсутствии лечения прогрессирует и может приводить к бесплодию)⁵.

Миф

«Боли пройдут после родов — нужно просто родить».

Факт

Это частичная правда. Действительно, первичная дисменорея часто значительно уменьшается после родов (особенно после первых родов). Но: 1) роды НЕ лечат вторичную дисменорею (эндометриоз, миому и др.); 2) рекомендация «родить ребёнка для лечения» неприемлема — материнство должно быть осознанным выбором, а не «терапией»; 3) у многих женщин боли возвращаются после восстановления цикла после родов. Современный подход — лечить дисменорею независимо от планов на деторождение. Если женщина хочет ребёнка — лечить так, чтобы это не мешало беременности. Если не хочет — лечить любыми методами¹⁰.

Миф

«Гормональная контрацепция при дисменорее — это вредно, лучше терпеть».

Факт

Это распространённое и опасное заблуждение. Современная гормональная контрацепция — это эффективный и безопасный метод лечения дисменореи, особенно первичной и связанной с эндометриозом. Действие основано на снижении уровня простагландинов, подавлении овуляции, уменьшении объёма менструации. Эффективна у 80-90% пациенток. Современные препараты имеют благоприятный профиль безопасности, при правильном подборе и отсутствии противопоказаний. Возможные риски (тромбозы) — реальные, но низкие у большинства женщин без факторов риска. «Терпеть боль годами» — значительно более опасный путь, ведущий к ухудшению качества жизни и упущению заболеваний²³.

Миф

«Эндометриоз — это редкое заболевание, у меня его быть не может».

Факт

Это распространённое заблуждение. Эндометриоз встречается у 6-10% женщин репродуктивного возраста — это очень частое заболевание. У женщин с бесплодием — до 30-50%. У женщин с тяжёлой дисменореей и хронической тазовой болью — ещё чаще. Главная проблема — позднее диагностирование (в среднем 7-10 лет от первых симптомов!). Если у вас болезненные менструации, особенно усиливающиеся, боли при половом акте, бесплодие — обязательно нужно рассматривать эндометриоз. Своевременная диагностика и лечение могут радикально изменить качество жизни¹².

Миф

«Если на УЗИ всё нормально — значит, серьёзной проблемы нет».

Факт

Это неверно. УЗИ — отличный метод, но имеет ограничения. Он не выявляет: 1) небольшие очаги эндометриоза на брюшине, маточных связках — для них нужна лапароскопия; 2) ранние стадии эндометриоза; 3) функциональные нарушения. Поэтому нормальное УЗИ при наличии серьёзной дисменореи и других «красных флагов» не исключает заболевание. Нужно дополнительное обследование — МРТ органов малого таза, при показаниях — диагностическая лапароскопия. «Нормальное УЗИ» при сохраняющихся симптомах — не повод прекращать поиск причины¹⁸.

Миф

«Нестероидные противовоспалительные препараты вредны — лучше пить отвары трав».

Факт

Это опасное упрощение. При правильном применении (по показаниям, в правильных дозах, не длительными курсами) нестероидные противовоспалительные препараты — основное и эффективное средство лечения первичной дисменореи. Большинство трав имеют значительно более слабую эффективность или совсем неэффективны. «Природные» средства не означают «безвредные» — травы могут иметь свои побочные эффекты, взаимодействия с лекарствами. Конкретный риск нестероидных противовоспалительных препаратов — побочные эффекты со стороны желудка (особенно при длительном применении) и почек. При коротких курсах несколько дней в месяц у здоровых женщин риски минимальные. Современный подход — комбинация эффективной медикаментозной терапии и здорового образа жизни⁹.

Миф

«Гормональная внутриматочная система „Мирена“ опасна и вызывает много побочных эффектов».

Факт

Это распространённое заблуждение, основанное на неполных данных. «Мирена» и подобные гормональные внутриматочные системы — высокоэффективные методы лечения болезненных и обильных менструаций, аденомиоза, эндометриоза. Снижают объём менструации до 90%, у многих женщин — полное отсутствие менструаций (это нормально и не вредно). Гормон высвобождается локально, системные эффекты минимальные. Главные «побочные эффекты» — изменения менструального цикла в первые 3-6 месяцев (мажущие выделения, нерегулярность) — обычно адаптируются. У большинства пациенток качество жизни значительно улучшается. Альтернатива — терпеть боль или принимать гормональные таблетки ежедневно — часто менее удобна²².

Миф

«Если у мамы и бабушки была дисменорея — это передалось и мне, ничего не сделать».

Факт

Это не совсем верно. Действительно, семейная история — фактор риска дисменореи (особенно эндометриоза, который имеет наследственную предрасположенность). Но генетика не приговор. Современная медицина имеет много эффективных методов лечения, которые работают независимо от наследственности. Многим женщинам с тяжёлой дисменореей у матерей удаётся значительно улучшить качество жизни современным лечением. Наоборот, семейная история эндометриоза — повод для более внимательной диагностики и раннего лечения⁷.

Когда срочно нужно к врачу

Очень сильная боль внизу живота, не снимающаяся обычными обезболивающими — может быть разрыв кисты яичника, перекрут придатков, острый аппендицит.

Боль с признаками острого живота — напряжение брюшной стенки, тошнота, рвота, лихорадка — требует экстренной хирургической оценки.

Резкое падение давления, головокружение, обморок в сочетании с болью — возможны кровотечение, септический шок.

Подозрение на внематочную беременность — задержка менструации, односторонняя боль, кровянистые выделения, иногда обморочное состояние.

Очень обильное кровотечение с большими сгустками, признаками анемии (бледность, слабость, головокружение) — требует немедленной оценки.

Высокая температура в сочетании с гинекологическими болями — может быть тяжёлое воспалительное заболевание органов малого таза, требующее госпитализации.

Резкое изменение характера обычных менструальных болей — особенно при длительной стабильной дисменорее. Может быть признаком новой проблемы.

Боль с признаками беременности — может быть угроза прерывания, внематочная беременность.

Невозможность остановить рвоту, тяжёлое обезвоживание при тяжёлой дисменорее с сопутствующими симптомами.

Подозрение на перфорацию или другие осложнения внутриматочной спирали с резкими болями.

Депрессия с суицидальными мыслями на фоне хронических менструальных болей — нужна психиатрическая помощь, кроме гинекологического лечения.

Заключение

Дисменорея (болезненные менструации) — крайне распространённая медицинская проблема, встречающаяся у 50-90% женщин репродуктивного возраста, у 10-25% серьёзно влияющая на качество жизни. Это одна из главных причин временной потери трудоспособности у молодых женщин. И при этом тема окружена мифами и устаревшими установками «у всех болит, терпи» — что приводит к серьёзным последствиям: годами не диагностируется эндометриоз, упускаются другие серьёзные заболевания, страдает психическое здоровье и качество жизни.

Главное деление: первичная дисменорея — болезненные менструации без органической патологии, чаще у подростков и молодых женщин (главная причина — избыток простагландинов, биологически активных веществ, вызывающих сокращение мышц матки); вторичная дисменорея — на фоне конкретного гинекологического заболевания, чаще у женщин после 25-30 лет (главные причины — эндометриоз, аденомиоз, миома, воспалительные заболевания, внутриматочные синехии, стеноз цервикального канала, аномалии развития).

Признаки серьёзной дисменореи: боли мешают повседневной активности, требуют постельного режима, не контролируются обычными обезболивающими, сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей, серьёзно влияют на качество жизни. «Красные флаги» для подозрения на вторичную причину: начало после многих лет нормальных менструаций, прогрессирующее усиление, боль при половом акте (диспареуния), кровотечения вне менструации, очень обильные менструации, бесплодие, семейная история эндометриоза.

Эндометриоз — самая частая причина вторичной дисменореи (у 6-10% женщин, у 30-50% с бесплодием). Главная проблема — позднее диагностирование (в среднем 7-10 лет от первых симптомов!). Аденомиоз — особая форма эндометриоза с прорастанием в миометрий, типичен у женщин 35-50 лет. Миома матки — особенно подслизистые формы. Воспалительные заболевания органов малого таза — часто после инфекций, абортов.

Диагностика: подробный анамнез (динамика боли, сопутствующие симптомы, влияние на жизнь, семейная история), гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза (основной метод первой линии), при показаниях — МРТ органов малого таза (особенно при подозрении на эндометриоз и аденомиоз), гистероскопия (см. нашу предыдущую статью!) при подозрении на внутриматочную патологию, лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики эндометриоза. Лабораторные методы — общий и биохимический анализ крови, мазок на флору, ПАП-тест.

Лечение первичной дисменореи: нестероидные противовоспалительные препараты — основа лечения (ибупрофен, напроксен, кетопрофен, диклофенак, нимесулид). Принимать за 1-2 дня до менструации или с первых ощущений — самый эффективный подход. Гормональная контрацепция — высокоэффективное лечение для 80-90% пациенток. Спазмолитики — при противопоказаниях к нестероидным противовоспалительным препаратам. Немедикаментозные методы — тепло, физическая активность, отказ от курения, контроль стресса, магний и витамин B1.

Лечение вторичной дисменореи: основа — лечение основного заболевания. При эндометриозе — гормональная терапия (гормональная контрацепция, прогестины — диеногест/Визанна, агонисты ГнРГ), лапароскопическое удаление очагов. При аденомиозе — гормональная контрацепция, гормональная внутриматочная система «Мирена», при тяжёлых случаях — удаление матки. При миоме — гормональная терапия, миомэктомия (с сохранением матки), эмболизация маточных артерий, при тяжёлых случаях — удаление матки. При воспалительных заболеваниях — антибиотики, лечение партнёра. При синехиях — гистероскопическое рассечение.

Главные посылы: болезненные менструации, мешающие жизни — НЕ норма; не „терпите“ серьёзные боли — обращайтесь к гинекологу; «красные флаги» для подозрения на вторичные причины — обязательная глубокая диагностика; эндометриоз — частое заболевание, средняя задержка диагноза 7-10 лет; нестероидные противовоспалительные препараты эффективны при первичной дисменорее — принимайте профилактически; гормональная контрацепция — это лечение, а не «вред»; гормональная внутриматочная система „Мирена“ — высокоэффективна при болезненных и обильных менструациях; нормальное УЗИ не исключает эндометриоз; роды НЕ лечат серьёзную дисменорею — не откладывайте лечение в надежде «само пройдёт после родов»; генетика — фактор риска, не приговор.

При появлении тревожных симптомов — очень сильной не снимающейся боли, признаков острого живота, подозрения на внематочную беременность, очень обильного кровотечения, высокой температуры с гинекологическими болями — обращаться нужно немедленно. Современная гинекология имеет огромные возможности диагностики и лечения. Грамотный подход — точная диагностика причины, индивидуальный план лечения, регулярное наблюдение, изменение образа жизни — позволяет большинству пациенток с дисменореей значительно улучшить качество жизни. В наших следующих статьях гинекологической подсерии мы подробнее разберём конкретные заболевания, упомянутые здесь — эндометриоз, аденомиоз, миому, синдром поликистозных яичников, а также практические темы — ПАП-тест и кольпоскопию, ВПЧ-скрининг, гормональную контрацепцию, климакс.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций