Желудочно-кишечное кровотечение

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

1. Определение

Желудочно-кишечное кровотечение — это патологическое состояние, характеризующееся истечением крови из повреждённых сосудов слизистой оболочки или стенки желудочно-кишечного тракта в его просвет. Является одним из наиболее частых и жизнеугрожающих состояний в неотложной медицине, требующим экстренной диагностики, определения источника и остановки кровотечения. В клинической практике выделяют кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) и нижних (тонкая и толстая кишка, прямая кишка, анальный канал). Массивное кровотечение может быстро приводить к геморрагическому шоку, острой постгеморрагической анемии, полиорганной недостаточности и летальному исходу, что определяет высокую актуальность своевременной диагностики и остановки кровотечения.

2. Этиология и классификация

По локализации источника кровотечения

Тип	Локализация	Основные причины
Верхнее ЖКК	Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка	Язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Мэллори-Вейса, рак желудка, аномалии сосудов
Нижнее ЖКК	Тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, анальный канал	Дивертикулёз толстой кишки, ангиодисплазии, полипы и рак толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника, геморрой, анальная трещина

По этиологическому принципу

Группа	Нозологии
Язвенные поражения	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы (Курлинга, Кушинга), лекарственные язвы (НПВП, глюкокортикоиды), язвы при синдроме Золлингера-Эллисона
Эрозивные поражения	Эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит, геморрагический гастрит
Сосудистые аномалии	Варикозное расширение вен пищевода и желудка (портальная гипертензия), ангиодисплазии (синдром ГЮРД, болезнь Рандю-Ослера-Вебера), телеангиэктазии
Опухолевые поражения	Рак желудка, рак толстой кишки, полипы, лимфомы, лейомиомы, гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST)
Дивертикулы	Дивертикулёз толстой кишки, дивертикул Меккеля, дивертикулы пищевода и желудка
Воспалительные заболевания	Болезнь Крона, язвенный колит, инфекционный колит, радиационный колит
Травматические повреждения	Синдром Мэллори-Вейса (разрыв слизистой кардиального отдела желудка при рвоте), инородные тела, перфорация язвы
Коагулопатии	Гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, передозировка антикоагулянтов, ДВС-синдром
Другие причины	Аорто-энтеральная фистула (протез аорты), глистные инвазии, гемобилия, поджелудочно-кишечное кровотечение

По степени тяжести (классификация по Forrest для язвенного кровотечения)

Степень	Описание	Риск рецидива
Forrest Ia	Активное артериальное струйное кровотечение	> 90%
Forrest Ib	Активное венозное или капиллярное кровотечение (сочение)	50–70%
Forrest IIa	Видимый сосудистый stump в дне язвы	40–50%
Forrest IIb	Сгусток крови, прикреплённый к язве	20–30%
Forrest IIc	Геморрагический пигмент на дне язвы	5–10%
Forrest III	Отсутствие признаков кровотечения (чистое дно)	< 5%

По объёму кровопотери

Степень	Объём кровопотери	Клинические проявления
Лёгкая	< 10% ОЦК (< 500 мл)	Минимальные симптомы, компенсирована
Средняя	10–25% ОЦК (500–1500 мл)	Тахикардия, ортостатическая гипотензия, слабость, головокружение
Тяжёлая	25–50% ОЦК (1500–2500 мл)	Гипотензия в покое, олигурия, спутанность сознания, бледность
Массивная	> 50% ОЦК (> 2500 мл)	Геморрагический шок, анурия, кома, полиорганная недостаточность

3. Патофизиологические механизмы

Повреждение сосудистой стенки: эрозия, язва, опухолевая инвазия, травма, воспаление приводят к нарушению целостности артерий, вен или капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта.
Нарушение гемостаза: локальные факторы (спазм сосудов, агрегация тромбоцитов, образование фибринового сгустка) могут быть недостаточны при массивных повреждениях, особенно на фоне коагулопатий или приёма антикоагулянтов/антиагрегантов.
Кровопотеря и снижение ОЦК: уменьшение объёма циркулирующей крови приводит к снижению венозного возврата, сердечного выброса, артериального давления и перфузии жизненно важных органов.
Гиповолемический шок: компенсаторные механизмы (тахикардия, вазоконстрикция, централизация кровообращения) поддерживают перфузию головного мозга и сердца, но при истощении компенсации развивается декомпенсированный шок с полиорганной недостаточностью.
Постгеморрагическая анемия: снижение гемоглобина и гематокрита приводит к уменьшению кислородной ёмкости крови, тканевой гипоксии, накоплению лактата и метаболическому ацидозу.
Активация фибринолиза и коагулопатия: массивная кровопотеря и гемотрансфузии могут приводить к развитию коагулопатии потребления и ДВС-синдрома.
Рефлекторные изменения: раздражение слизистой кровью (особенно в желудке) может вызывать рвоту, а в кишечнике — усиление перистальтики и диарею.

4. Клиническая картина

Основные симптомы

Симптом	Характеристика	Диагностическое значение
Гематемезис	Рвота свежей кровью или «кофейной гущей» (изменённая кровь, контактировавшая с соляной кислотой)	Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок)
Мелена	Дёгтеобразный, чёрный, зловонный стул (образуется при переваривании крови в кишечнике)	Кровотечение из верхних отделов ЖКТ или тонкой кишки; может быть при массивном нижнем кровотечении с быстрым транзитом
Гематохезия	Выделение свежей или малоизменённой крови из прямой кишки (алой или тёмно-вишнёвой)	Кровотечение из нижних отделов ЖКТ (толстая кишка, прямая кишка); при массивном верхнем кровотечении с быстрым транзитом
Рвота с примесью крови	Явное выделение крови при рвоте	Активное кровотечение из желудка или пищевода
Кровь в стуле (скрытая или явная)	Положительный тест на скрытую кровь или видимая кровь	Хроническое или острое кровотечение любой локализации
Признаки кровопотери	Бледность кожных покровов, сухость кожи, снижение тургора, холодный липкий пот	Гиповолемия, анемия
Тахикардия	Увеличение частоты сердечных сокращений	Компенсаторная реакция на гиповолемию
Гипотензия	Снижение артериального давления	Декомпенсация кровопотери, шок
Олигурия / анурия	Снижение суточного диуреза < 500 мл/сут	Нарушение почечной перфузии
Головокружение, слабость, обморок	Мозговая гипоперфузия	Острая постгеморрагическая анемия
Абдоминальная боль	Может быть при язвенной болезни, перфорации, опухолях, дивертикулите	Дифференциальная диагностика причины
Изменение перистальтики	Усиление перистальтики (реакция на кровь в кишечнике)	Рефлекторная реакция

Клинические признаки в зависимости от локализации

Локализация	Основные симптомы	Дополнительные признаки
Пищевод	Гематемезис, регургитация крови, дисфагия, боль за грудиной	Варикозное расширение вен, синдром Мэллори-Вейса
Желудок	Гематемезис («кофейная гуща»), мелена, эпигастральная боль	Язвенная болезнь, эрозивный гастрит, опухоль
Двенадцатиперстная кишка	Мелена (часто), гематемезис (редко, при массивном кровотечении), боль в эпигастрии, иррадиация в спину	Язвенная болезнь, панкреатит, опухоль
Тонкая кишка	Мелена, слабость, анемия, иногда гематохезия (при быстром транзите)	Дивертикул Меккеля, ангиодисплазия, болезнь Крона
Толстая кишка	Гематохезия (алая или тёмно-вишнёвая кровь), тенезмы, боль в животе	Дивертикулёз, рак толстой кишки, полипы, язвенный колит
Прямая кишка, анальный канал	Алая кровь на поверхности стула, при дефекации, на туалетной бумаге	Геморрой, анальная трещина, проктит, рак прямой кишки

5. Диагностика

Клинический осмотр

Метод	Данные	Трактовка
Сбор анамнеза	Наличие язвенной болезни, заболеваний печени, приём НПВП/антикоагулянтов, характер рвоты и стула, время начала, динамика	Скорость принятия решения, предположительный источник
Осмотр	Бледность, сухость кожных покровов, холодный пот, снижение тургора, тахипноэ, тахикардия, гипотензия	Тяжесть кровопотери, шок
Пальпация живота	Болезненность в эпигастрии (язва), в правом подреберье (печень, цирроз), вздутие, ригидность (перитонит)	Топическая диагностика
Аускультация	Усиление перистальтики (реакция на кровь)	Рефлекторная реакция
Пальцевое ректальное исследование	Наличие мелены или свежей крови в ампуле прямой кишки	Дифференциальная диагностика верхнего/нижнего кровотечения

Лабораторные исследования

Анализ	Изменения	Интерпретация
Общий анализ крови	Снижение гемоглобина и гематокрита (в динамике)	Острая кровопотеря (в первые часы может быть нормальным, снижается через 6–12 часов)
Количество тромбоцитов	Снижение при кровопотере, коагулопатии	Риск геморрагического синдрома
Коагулограмма	МНО, АЧТВ, фибриноген; удлинение (при антикоагулянтах, ДВС-синдроме)	Оценка свёртывающей системы
Биохимия	Мочевина (↑ при верхнем ЖКК, особенно при желудочном), креатинин, печёночные ферменты (алкогольная болезнь печени, цирроз)	Дифференциальная диагностика; почечная/печёночная функция
Группа крови и резус-фактор	Определение	Подготовка к гемотрансфузии
Тест на скрытую кровь в кале	Положительный	Хроническое кровотечение

Инструментальная диагностика

Метод	Показания	Данные	Особенности
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)	Золотой стандарт при подозрении на верхнее ЖКК	Источник кровотечения (язва, эрозия, варикоз, опухоль, синдром Мэллори-Вейса), возможность эндоскопического гемостаза	Проводится в первые 2–6 часов после гемодинамической стабилизации; высокочувствительна
Колоноскопия	Подозрение на нижнее ЖКК (при стабильном состоянии)	Дивертикулы, полипы, опухоли, ангиодисплазии, язвенный колит, болезнь Крона	Проводится после подготовки; при активном кровотечении — диагностика и гемостаз
Капсульная эндоскопия	Подозрение на кровотечение из тонкой кишки (при отрицательной ЭГДС и колоноскопии)	Визуализация слизистой тонкой кишки, выявление ангиодисплазий, опухолей, язв	Неинвазивно; ограничена при стриктурах
Ангиография	Активное кровотечение (> 0,5 мл/мин), невозможность эндоскопического гемостаза	Экстравазация контраста, источник кровотечения; возможность эмболизации	Инвазивна; проводится при стабильной гемодинамике
Радионуклидная сцинтиграфия	Хроническое или интермиттирующее кровотечение, не выявленное другими методами	Накопление радиоизотопа (¹⁹?Тс-меченые эритроциты) в месте кровотечения	Чувствительна, но не даёт анатомической точности
КТ-ангиография	Подозрение на активное кровотечение, особенно при отрицательной ЭГДС/колоноскопии	Экстравазация контраста, аневризмы, опухоли	Быстрая, доступная, но требует контрастного усиления
Рентгенография брюшной полости	Исключение перфорации (свободный газ)	При перфорации — газ под диафрагмой	Только для исключения осложнений

6. Осложнения

Осложнение	Механизм	Клинические проявления	Тактика
Геморрагический шок	Массивная кровопотеря, снижение ОЦК, нарушение перфузии органов	САД < 90 мм рт.ст., тахикардия > 120 уд/мин, олигурия, спутанность сознания	Интенсивная терапия, гемотрансфузия, остановка кровотечения
Острая постгеморрагическая анемия	Снижение гемоглобина и эритроцитов	Бледность, слабость, головокружение, одышка	Гемотрансфузия, препараты железа (после остановки)
Рецидив кровотечения	Неполная остановка, отрыв сгустка, продолжение кровотечения из другого источника	Повторная рвота кровью, мелена/гематохезия, падение гемоглобина	Повторная эндоскопия, ангиография, операция
Аспирационная пневмония	Аспирация крови при рвоте	Лихорадка, кашель, инфильтрация на рентгене	Антибиотики, респираторная поддержка
Коагулопатия (ДВС-синдром)	Массивная кровопотеря, гемотрансфузии, шок	Кровотечение из мест инъекций, петехии, удлинение МНО/АЧТВ	Заместительная терапия (СЗП, криопреципитат)
Острая почечная недостаточность	Гиповолемия, почечная ишемия	Олигурия, азотемия, гиперкалиемия	Инфузионная терапия, диуретики, диализ
Полиорганная недостаточность	Длительный шок, гипоксия, эндотоксемия	Дисфункция ≥ 2 органов	Интенсивная терапия, поддержка органных функций
Перфорация полого органа (при язве)	Прогрессирование язвы, ишемия	Внезапная «кинжальная» боль, перитонеальные симптомы	Экстренная операция

7. Дифференциальная диагностика

Заболевание	Ключевые отличия
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (язва, эрозия, варикоз, синдром Мэллори-Вейса)	Гематемезис («кофейная гуща») + мелена; ЭГДС выявляет источник
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ (дивертикулёз, полипы, рак, ангиодисплазия)	Гематохезия (алая или тёмно-вишнёвая кровь); колоноскопия выявляет источник
Геморрой	Алая кровь в виде капель в конце дефекации или на поверхности кала; аноскопия выявляет геморроидальные узлы
Анальная трещина	Боль при дефекации, алая кровь на туалетной бумаге; осмотр — трещина ануса
Инфекционный колит	Диарея с кровью и слизью, лихорадка, позитивные посевы кала; колоноскопия — воспаление
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)	Хронический анамнез, диарея с кровью, слизь, системные проявления (артрит, узловатая эритема); колоноскопия с биопсией
Дивертикул Меккеля	Безболезненная гематохезия у молодых; сцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-пертехнетатом (выявление эктопированной желудочной слизистой)
Ангиодисплазия (сосудистая мальформация)	Интермиттирующее кровотечение, анемия; колоноскопия/капсульная эндоскопия — сосудистые звёздочки
Пищеводное кровотечение (варикоз, эзофагит, синдром Мэллори-Вейса)	Гематемезис, рвота «кофейной гущей»; ЭГДС — источник
Кровотечение из желудка/ДПК (язва, эрозивный гастрит)	Гематемезис + мелена, боль в эпигастрии; ЭГДС — язва/эрозия
Аорто-энтеральная фистула (редко, но крайне опасно)	Массивное, внезапное кровотечение, «сигнальное» кровотечение в анамнезе; КТ-ангиография — фистула между аортой и кишечником
Гемобилия (кровотечение в желчные пути)	Желтуха, боли в правом подреберье, мелена; ЭРХПГ/ангиография — источник в печени/желчевыводящих путях
Коагулопатии (гемофилия, болезнь Виллебранда, антикоагулянты)	Множественные кровотечения, гематомы, петехии, удлинение МНО/АЧТВ; нет локального источника
Носовое кровотечение с заглатыванием крови	Носовое кровотечение в анамнезе; осмотр ЛОР-врача; мелена, но без гематемезиса (если не массивное заглатывание)

8. Лечение

Тактика в зависимости от стабильности гемодинамики

Состояние пациента	Подход	Детали
Нестабильный (геморрагический шок)	Экстренная реанимация + эндоскопическая/хирургическая остановка	Инфузионная терапия, гемотрансфузия, вазопрессоры; экстренная ЭГДС (при верхнем кровотечении), при невозможности — операция
Стабильный (компенсированная кровопотеря)	Эндоскопическая диагностика и гемостаз	ЭГДС/колоноскопия в течение 2–6 часов; эндоскопический гемостаз (инъекции, термокоагуляция, клипирование, склеротерапия)
Рефрактерное кровотечение (не поддающееся эндоскопическому гемостазу)	Ангиография с эмболизацией или операция	Ангиография → эмболизация сосуда; при неэффективности — экстренная операция (резекция, перевязка сосуда)

Этап 1. Стабилизация гемодинамики

Компонент	Детали
Инфузионная терапия	Кристаллоиды (физиологический раствор, Рингера) в/в струйно 20–40 мл/кг за 15–30 мин; при кровопотере > 30% ОЦК — коллоиды (среды с гидроксиэтилкрахмалом)
Гемотрансфузия	При снижении Hb < 70 г/л или Hct < 25%, массивной кровопотере, шоке; эритроцитарная масса, СЗП (при коагулопатии), тромбоциты (при тромбоцитопении < 50 000)
Вазопрессоры	При гипотензии, рефрактерной к инфузионной терапии (норадреналин, допамин)
Кислородотерапия	Ингаляции O₂ через маску (6–8 л/мин) для улучшения оксигенации тканей
Мониторинг	АД, ЧСС, ЦВД, диурез, гемоглобин (каждые 2–4 часа)

Этап 2. Эндоскопический гемостаз (при верхнем ЖКК)

Метод	Показания	Суть
Инъекционная склеротерапия	Активное кровотечение (Forrest I), варикозное расширение вен	Введение адреналина (1:10 000) или склерозанта (этоксисклерол, полидоканол) в область кровотечения
Термокоагуляция	Активное кровотечение (Forrest I)	Прижигание источника кровотечения с помощью биполярного или электрокоагулятора
Клипирование (эндоскопические клипсы)	Артериальное кровотечение (Forrest I–IIa), видимый сосуд в дне язвы	Наложение металлических клипс на кровоточащий сосуд
Аргоноплазменная коагуляция	Диффузное кровотечение, эрозии, ангиодисплазии	Бесконтактная коагуляция плазмой аргона
Эндоскопическое лигирование (для варикозных вен)	Варикозное расширение вен пищевода	Лигирование варикозно-расширенных вен резиновыми кольцами
Склеротерапия варикозных вен (инъекционная)	Варикозное расширение вен пищевода	Инъекция склерозанта в варикозные узлы
Гемостатический спрей (TC-325)	Диффузное кровотечение, эрозивные поверхности	Распыление гемостатического порошка на источник кровотечения

Этап 3. Консервативная терапия

Группа препаратов	Препараты	Действие	Дозировка
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)	Омепразол, пантопразол, эзомепразол	Снижение кислотности желудка → стабилизация тромба, заживление язвы	Омепразол 80 мг в/в болюсно → 8 мг/ч в/в (капельно) в течение 72 часов
Соматостатин и его аналоги	Октреотид (соматостатин)	Снижение портального давления (при варикозе), уменьшение кровотока в сосудах ЖКТ	Октреотид 50–100 мкг в/в болюсно → 25–50 мкг/ч в/в (капельно)
Аналог вазопрессина	Терлипрессин	Снижение портального давления (при варикозе)	1–2 мг в/в каждые 4–6 часов
Гемостатики	Аминокапроновая кислота, транексамовая кислота	Ингибирование фибринолиза	Транексамовая кислота 1 г в/в (до операции и в раннем послеоперационном периоде)
Антибиотики	Цефтриаксон, норфлоксацин	Профилактика бактериальной транслокации и инфекций (особенно при циррозе)	Цефтриаксон 1 г/сут в/в; норфлоксацин 400 мг 2 р/сут внутрь

Этап 4. Хирургическое лечение (при неэффективности эндоскопического гемостаза)

Метод	Показания	Суть
Ушивание язвы (иссечение сосуда)	Кровоточащая язва, рефрактерная к эндоскопическому гемостазу	Иссечение язвы с перевязкой кровоточащего сосуда
Резекция желудка	Рецидивирующее кровотечение, язва с высоким риском рецидива	Дистальная резекция желудка (по Бильрот I/II)
Перевязка сосудов (гастродуоденальной артерии)	Кровотечение из язвы ДПК	Перевязка гастродуоденальной артерии
Склеротерапия варикозных вен (инъекционная)	Варикозное кровотечение, рефрактерное к эндоскопическому лигированию	Инъекция склерозанта в варикозные узлы
Операция Таннера (ушивание варикозно-расширенных вен)	Варикозное кровотечение, не поддающееся эндоскопическому гемостазу	Ушивание варикозно-расширенных вен пищевода
Резекция кишечника (при нижнем ЖКК)	Дивертикулярное кровотечение, опухоль, ангиодисплазия, не поддающиеся эндоскопическому/ангиографическому гемостазу	Резекция сегмента кишки с источником кровотечения
Эмболизация (ангиографическая)	Активное кровотечение из любого отдела, невозможность эндоскопического гемостаза	Катетерная эмболизация артерии с микроспиралями или желатиновой губкой

9. Алгоритм ведения пациента с ЖКК

Этап 1. Первичная оценка (ABC):

Оценка проходимости дыхательных путей, дыхания, гемодинамики.
Если нестабильный (шок) → инфузионная терапия, гемотрансфузия, вызов хирурга/эндоскописта.

Этап 2. Сбор анамнеза и физикальное обследование:

Характер рвоты, стула, наличие язвенной болезни, цирроза, приём НПВП/антикоагулянтов, время начала, динамика.
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, пальцевое ректальное исследование.

Этап 3. Лабораторная и инструментальная диагностика:

ОАК, коагулограмма, биохимия (мочевина, креатинин, печёночные пробы), группа крови, электролиты, ЭКГ.
ЭГДС (при подозрении на верхнее кровотечение) — в течение 2–6 часов после стабилизации.

Этап 4. Определение тактики:

Эндоскопический гемостаз — при активном кровотечении, видимом сосуде, сгустке (Forrest I–II).
Ангиографическая эмболизация — при неэффективности эндоскопического гемостаза, активном нижнем кровотечении.
Экстренная операция — при массивном неконтролируемом кровотечении, рецидиве после эндоскопического гемостаза, перфорации.
Консервативное лечение — при стабильном состоянии после эндоскопического гемостаза (ИПП, антибиотики, гемостатики).

Этап 5. Послеоперационное ведение (при операции):

Продолжение инфузионной терапии, гемотрансфузия (по показаниям).
Мониторинг гемодинамики, лабораторных показателей, диуреза.
ИПП в/в (омепразол/пантопразол) в течение 72 часов.
Контроль эндоскопически через 24–48 часов (при необходимости).
Профилактика тромбоэмболических осложнений (НМГ) после остановки кровотечения.

10. Прогноз и критерии госпитализации

Прогностический фактор	Влияние
Шкала Rockall (оценка риска рецидива и летальности)	< 3 баллов — низкий риск; > 6 баллов — высокий риск (летальность до 40%)
Шкала Blatchford (показания для госпитализации)	> 0 баллов — госпитализация необходима; высокий балл → высокий риск вмешательства
Возраст > 60 лет	↑ риск летальности
Сопутствующие заболевания (СН, ХОБЛ, СД, печёночная недостаточность)	↑ риск осложнений и летальности
Низкое АД (САД < 90–100 мм рт.ст.)	↑ риск рецидива и летальности
Тахикардия (ЧСС > 100–120)	↑ риск рецидива и летальности
Уровень Hb < 80 г/л	↑ риск рецидива и летальности
Возраст > 70 лет + Язва	↑ риск рецидива и летальности
Наличие варикозного кровотечения	↑ риск рецидива и летальности (особенно при печёночной недостаточности)

Критерии госпитализации: все пациенты с подозрением на ЖКК подлежат госпитализации в хирургический или терапевтический стационар для наблюдения, диагностики и лечения (за исключением лёгких случаев — незначительные геморроидальные или трещинные кровотечения, подтверждённые аноскопией). Амбулаторное ведение допустимо только для стабильных пациентов с минимальной кровопотерей и низким риском рецидива.

Ключевое клиническое положение: Желудочно-кишечное кровотечение — одно из наиболее частых ургентных состояний в гастроэнтерологии и хирургии. Успех лечения определяется скоростью диагностики (особенно эндоскопической), эффективностью эндоскопического гемостаза и стабилизацией гемодинамики. Эндоскопическая остановка кровотечения является методом выбора в 80–90% случаев. При неэффективности эндоскопического или ангиографического гемостаза, а также при массивных рецидивных кровотечениях, показано экстренное оперативное вмешательство. Ведение пациентов должно быть строго по протоколам (шкалы Rockall, Blatchford, Forrest), с обязательным контролем за рецидивом кровотечения и ранним выявлением осложнений.