Зубы мудрости (третьи моляры)

ЗУБЫ МУДРОСТИ (ТРЕТЬИ МОЛЯРЫ; DENTES SEROTINI)

1. Определение

Зубы мудрости (третьи моляры) представляют собой самые дистальные, восьмые по счёту от средней линии постоянные зубы каждой половины верхней и нижней челюстей, которые прорезываются последними, обычно в возрасте от 17 до 25 лет, а у части людей не прорезываются вовсе или отсутствуют. Из-за недостатка места в зубной дуге, вариабельного положения и анатомии корней третьи моляры чаще других зубов остаются ретинированными (непрорезавшимися) или полуретинированными и становятся причиной перикоронарита, кариеса и поражения соседнего второго моляра, кист и других осложнений.

В международной нумерации зубов (система FDI) третьи моляры обозначаются как 18, 28, 38 и 48. Рудиментарный характер этих зубов связывают с эволюционным уменьшением размеров челюстей у человека; в функциональном отношении зуб мудрости, правильно расположенный в зубной дуге и имеющий антагониста, полноценно участвует в жевании и может служить опорой для протеза.

2. Анатомия и развитие

Признак	Характеристика
Закладка и минерализация	Формирование зачатка начинается в позднем детстве; минерализация коронки — в подростковом возрасте; формирование корней завершается после прорезывания
Сроки прорезывания	Обычно 17–25 лет; со значительной индивидуальной вариабельностью
Агенезия	Врождённое отсутствие одного или нескольких третьих моляров встречается часто — по данным метаанализов, примерно у каждого пятого человека
Коронка	Варьирует по форме и числу бугров; у верхних третьих моляров чаще уменьшена
Корни	Нередко сросшиеся, искривлённые, конвергирующие; число вариабельно
Топография нижнего третьего моляра	Близость к нижнечелюстному каналу с нижним альвеолярным нервом, к язычному нерву и ветви нижней челюсти
Топография верхнего третьего моляра	Близость к верхнечелюстной пазухе и бугру верхней челюсти

3. Классификация положения ретинированных третьих моляров

Классификация по Винтеру (ориентация оси зуба относительно второго моляра):

Вертикальное положение.
Мезиоангулярное (наклон коронки вперёд, к второму моляру) — наиболее частое для нижнего третьего моляра.
Дистоангулярное (наклон коронки назад).
Горизонтальное.
Атипичные положения (щёчное, язычное, инвертированное).

Классификация по Пеллу и Грегори (для нижних третьих моляров):

Параметр	Варианты
Отношение к ветви нижней челюсти (класс)	I — достаточно места для коронки между вторым моляром и ветвью; II — коронка частично прикрыта ветвью; III — зуб полностью расположен в ветви
Глубина залегания (положение)	A — окклюзионная поверхность на уровне второго моляра; B — между окклюзионной плоскостью и шейкой второго моляра; C — ниже шейки второго моляра

Положение зуба по этим классификациям используется для оценки сложности удаления и риска осложнений.

4. Клиническое значение

Состояние	Характеристика
Перикоронарит	Воспаление десневого капюшона над частично прорезавшимся зубом: боль, отёк, затруднённое открывание рта, неприятный запах; может осложняться абсцессом и флегмоной
Кариес третьего и второго моляров	Трудности гигиены дистальной поверхности; ретинированный зуб может вызывать кариес и резорбцию корня соседнего второго моляра
Пародонтальные поражения	Глубокий карман и убыль кости по дистальной поверхности второго моляра
Фолликулярные (зубосодержащие) кисты и опухоли	Развиваются из тканей зубного мешочка ретинированного зуба; выявляются рентгенологически
Ортодонтические аспекты	Влияние третьих моляров на скученность передних зубов не доказано и не является самостоятельным показанием к удалению

5. Диагностика и показания к удалению

Клиническое обследование: осмотр, оценка степени прорезывания, состояния слизистой, открывания рта, лимфатических узлов.
Ортопантомография: базовый метод оценки положения зуба, корней и их отношения к нижнечелюстному каналу; признаки близости канала (затемнение корня, прерывание кортикальных линий канала, его отклонение или сужение) служат показанием к конусно-лучевой компьютерной томографии.

Подходы к удалению:

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE), профилактическое удаление бессимптомных ретинированных третьих моляров без признаков патологии не рекомендуется. Показаниями к удалению считают повторные эпизоды перикоронарита (или один тяжёлый эпизод), неизлечимый кариес, патологию пульпы и периапикальных тканей, целлюлит, абсцесс и остеомиелит, резорбцию корней зуба или соседних зубов, перелом зуба, кисты и опухоли, а также случаи, когда зуб препятствует хирургическому вмешательству или протезированию. Решение принимается индивидуально с учётом возраста, положения зуба, рисков операции и мнения пациента.

6. Удаление и осложнения

Удаление ретинированных и полуретинированных зубов выполняется хирургическим путём под местной анестезией (при сложных случаях — под седацией или общей анестезией): разрез и отслойка слизисто-надкостничного лоскута, при необходимости удаление костной ткани и распиливание зуба, обработка лунки и ушивание раны. Послеоперационный период сопровождается отёком, болью и ограничением открывания рта в течение нескольких дней; для обезболивания применяют нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол.

Осложнение	Комментарий
Альвеолит («сухая лунка»)	Разрушение кровяного сгустка с сильной болью на 2–4-е сутки; чаще после удаления нижних ретинированных зубов, у курящих
Повреждение нижнего альвеолярного нерва	Онемение нижней губы и подбородка; в большинстве случаев временное, стойкие нарушения встречаются редко
Повреждение язычного нерва	Нарушение чувствительности и вкуса на передних двух третях языка; чаще временное
Кровотечение, инфекционные осложнения	Повышенный риск при нарушениях гемостаза и приёме антитромботических средств
Сообщение с верхнечелюстной пазухой	Возможно при удалении верхних третьих моляров
Перелом нижней челюсти	Редкое осложнение при глубоком залегании зуба и атрофии кости

Ключевое клиническое положение: Зубы мудрости (третьи моляры) являются последними, восьмыми по счёту постоянными зубами каждой половины челюстей, прорезывающимися обычно в 17–25 лет; примерно у каждого пятого человека один или несколько третьих моляров врождённо отсутствуют. Из-за нехватки места и вариабельной анатомии они часто остаются ретинированными или полуретинированными; положение описывают по классификациям Винтера и Пелла — Грегори. Основные клинические проблемы — перикоронарит, кариес и резорбция соседнего второго моляра, пародонтальные карманы, фолликулярные кисты. Обследование включает ортопантомографию, а при близости корней к нижнечелюстному каналу — конусно-лучевую КТ. Профилактическое удаление бессимптомных зубов без патологии не рекомендуется; удаление показано при повторном или тяжёлом перикоронарите, неизлечимом кариесе, инфекционных осложнениях, резорбции, кистах и опухолях. Хирургическое удаление может осложниться альвеолитом, повреждением нижнего альвеолярного или язычного нерва, кровотечением и сообщением с верхнечелюстной пазухой, поэтому решение принимается индивидуально с оценкой пользы и риска.