Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum)

ЗВЕРОБОЙ ПРОДЫРЯВЛЕННЫЙ (HYPERICUM PERFORATUM)

1. Определение

Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) представляет собой многолетнее травянистое растение семейства зверобойных (Hypericaceae), надземная часть которого, собранная в период цветения, применяется в фитотерапии. Стандартизованные экстракты травы зверобоя относятся к наиболее изученным растительным средствам для лечения депрессии: в систематических обзорах при лёгких и умеренных депрессивных эпизодах они превосходили плацебо и были сопоставимы по эффективности со стандартными антидепрессантами. Вместе с тем зверобой является мощным индуктором ферментов, метаболизирующих лекарства, и транспортёра P-гликопротеина, поэтому служит одним из клинически наиболее значимых источников лекарственных взаимодействий среди растительных средств.

В России экстракт травы зверобоя зарегистрирован как лекарственное средство: например, Негрустин (капсулы с 425 мг сухого экстракта) показан при депрессивных состояниях лёгкой и средней степени тяжести, психовегетативных расстройствах и невротических реакциях. Трава зверобоя входит в состав комбинированного фитопрепарата Ново-Пассит, а также продаётся в виде лекарственного растительного сырья, чаёв и биологически активных добавок. В Европейском союзе Комитет по растительным лекарственным средствам Европейского агентства лекарственных средств (EMA) признаёт для определённых стандартизованных экстрактов «хорошо изученное медицинское применение» при лёгких и умеренных депрессивных эпизодах.

2. Состав и действующие вещества

Нафтодиантроны:

Гиперицин, псевдогиперицин и их предшественники (протоформы) — красные пигменты, сосредоточенные в тёмных железках лепестков и листьев. Они отвечают за фотосенсибилизирующее действие растения. Многие экстракты, использованные в клинических исследованиях, стандартизованы по суммарному содержанию гиперицинов.

Флороглюцины:

Гиперфорин и адгиперфорин — липофильные соединения, неустойчивые к свету и кислороду. Гиперфорин считается одним из главных носителей антидепрессивной активности и основным виновником индукции ферментов печени. Его содержание сильно зависит от способа экстракции и условий хранения: водные настои содержат значительно меньше гиперфорина, чем спиртовые и метанольные экстракты.

Флавоноиды и другие соединения:

Гиперозид, рутин, кверцитрин, изокверцитрин и кверцетин; бифлавоноиды (биапигенин, аментофлавон); процианидины, дубильные вещества и эфирное масло. Состав экстрактов определяется экстрагентом (метанол или этанол разной концентрации) и соотношением сырья и экстракта, поэтому результаты исследований одного экстракта нельзя автоматически переносить на другие продукты.

3. Механизм действия

Влияние на нейромедиаторные системы:

В экспериментальных исследованиях гиперфорин неселективно подавляет обратный захват серотонина, норадреналина, дофамина, ГАМК и L-глутамата в синапсах. В отличие от синтетических антидепрессантов, он не блокирует переносчики напрямую: предполагается, что гиперфорин активирует катионные каналы TRPC6, повышает внутриклеточную концентрацию натрия и тем самым снижает натриевый градиент, необходимый для работы транспортёров. Ингибирование моноаминоксидазы наблюдалось только in vitro в концентрациях, не достигаемых при приёме внутрь, и не считается значимым механизмом.

Индукция ферментов и транспортёров:

Гиперфорин является лигандом ядерного прегнан-X-рецептора (PXR), который регулирует экспрессию генов цитохрома P450 и P-гликопротеина. Длительный приём экстрактов зверобоя индуцирует CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 и P-гликопротеин, что ускоряет выведение и снижает концентрацию многих лекарств. Гиперицин, кроме того, поглощает свет и образует активные формы кислорода, что объясняет фотосенсибилизацию. Индукция развивается в течение нескольких дней приёма и сохраняется некоторое время после отмены; экстракты с низким содержанием гиперфорина вызывают её в существенно меньшей степени.

4. Применение и доказательная база

Депрессия лёгкой и средней степени тяжести:

В Кокрейновском обзоре 2008 года (29 рандомизированных исследований, 5489 пациентов с большим депрессивным расстройством) экстракты зверобоя превосходили плацебо, были сопоставимы по эффективности со стандартными антидепрессантами и реже приводили к прекращению лечения из-за побочных эффектов. Авторы отметили, что исследования из немецкоязычных стран давали более благоприятные результаты, чем работы из других стран, что требует осторожности в интерпретации. Большинство исследований длилось от 4 до 12 недель.

Ограничения доказательной базы:

Два крупных многоцентровых исследования, проведённых в США в начале 2000-х годов у пациентов с большой депрессией умеренной тяжести, не показали преимущества зверобоя перед плацебо (в одном из них не превзошёл плацебо и сертралин). Эффективность при тяжёлой депрессии не доказана; данные о длительном применении и профилактике рецидивов ограничены. Доказательства пользы при тревожных расстройствах, синдроме дефицита внимания и гиперактивности и других состояниях недостаточны для уверенных выводов.

5. Способ применения и дозирование

Схемы по монографии EMA для взрослых (зависят от типа экстракта):

• Сухой экстракт (метанол 80%, соотношение 3–7:1): 300–600 мг 1–3 раза в сутки, суточная доза 600–1800 мг.

• Сухой экстракт (этанол 80%, соотношение 3–6:1): 900 мг один раз в сутки.

• Сухой экстракт (этанол 50–68%, соотношение 2,5–8:1): 612 мг один раз в сутки либо 250–650 мг 2–3 раза в сутки (500–1200 мг в сутки).

• Негрустин (по инструкции): 1 капсула 1–2 раза в сутки во время еды, курс 6–8 недель.

• Начало эффекта: ожидается в течение 4 недель; если симптомы сохраняются, необходима консультация врача.

• Дети и подростки: EMA не рекомендует применение до 18 лет из-за недостатка данных; Негрустин противопоказан детям до 12 лет.

6. Побочные эффекты

7. Противопоказания

Противопоказания:

• Гиперчувствительность к зверобою.

• Одновременный приём циклоспорина, такролимуса для системного применения, ингибиторов протеазы ВИЧ (ампренавир, индинавир и другие), иринотекана и варфарина (по монографии EMA).

• Беременность и грудное вскармливание (безопасность не установлена).

• Детский возраст (возрастное ограничение зависит от препарата).

• Тяжёлая депрессия без наблюдения врача.

• Повышенная фоточувствительность.

Меры предосторожности:

Осторожность необходима при биполярном расстройстве, перед плановыми операциями (о приёме нужно сообщить анестезиологу), а также при необходимости интенсивного ультрафиолетового облучения, включая фототерапию.

8. Лекарственное взаимодействие

• Иммунодепрессанты (циклоспорин, такролимус): Снижение концентрации в крови; описаны случаи отторжения трансплантата.

• Антиретровирусные препараты (ингибиторы протеазы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы): Снижение концентрации, риск неэффективности терапии ВИЧ-инфекции и развития резистентности.

• Антикоагулянты (варфарин, а также пероральные антикоагулянты — субстраты CYP3A4 и P-гликопротеина): Ослабление антикоагулянтного действия и риск тромбозов.

• Гормональные контрацептивы: Снижение эффективности, межменструальные кровотечения, риск незапланированной беременности; требуется дополнительная контрацепция.

• Противоопухолевые средства (иринотекан, иматиниб и другие субстраты CYP3A4): Снижение концентрации и эффективности.

• Дигоксин, симвастатин, бензодиазепины, метадон, амитриптилин, фексофенадин, теофиллин, противосудорожные: Снижение концентрации и терапевтического эффекта.

• Серотонинергические средства (СИОЗС, триптаны, буспирон): Риск серотонинового синдрома.

• Ингибиторы моноаминоксидазы: Совместный приём не рекомендуется; по инструкции Негрустина интервал должен составлять не менее 2 недель.

Ключевое клиническое положение: Зверобой продырявленный — растительное средство с наиболее обширной доказательной базой при депрессии лёгкой и средней степени тяжести: стандартизованные экстракты превосходят плацебо и сопоставимы со стандартными антидепрессантами при лучшей переносимости, хотя результаты исследований неоднородны, а эффективность при тяжёлой депрессии не доказана. Главная проблема безопасности — индукция CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 и P-гликопротеина, из-за которой зверобой снижает эффективность иммунодепрессантов, антиретровирусных препаратов, варфарина, гормональных контрацептивов и ряда противоопухолевых средств, а в сочетании с серотонинергическими препаратами может вызвать серотониновый синдром. Экстракты разных производителей не взаимозаменяемы. Применение зверобоя при депрессии должно согласовываться с врачом, который оценит тяжесть состояния и все принимаемые пациентом лекарства.