Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ситуации, которую хорошо знают многие родители: ребёнок намеренно сдерживает стул, боится горшка или унитаза, а в итоге всё заканчивается хроническим запором. Казалось бы, физиологически простая проблема — но за ней скрывается целый клубок психологических, поведенческих и медицинских факторов.
В этой статье мы подробно разберём, почему дети удерживают стул, как формируется так называемое «удерживающее поведение» и что происходит с кишечником, если этот порочный круг не разорвать вовремя. Вы узнаете, какие признаки должны насторожить родителей, как грамотно приучить ребёнка к горшку без стресса, какие немедикаментозные и медикаментозные способы лечения функционального запора у детей существуют. Мы развеем популярные мифы и дадим пошаговый план действий.
В конце, по традиции, приведём краткое заключение — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.
Часть 1. Почему ребёнок удерживает стул: психология и физиология
Педиатры всего мира фиксируют: от 17 до 40% детей раннего и дошкольного возраста сталкиваются с функциональным запором, и в значительной части случаев пусковым механизмом служит именно поведенческое удержание стула1. Но откуда берётся этот страх?
Всё начинается с единственного неприятного эпизода. Ребёнок испытывает болезненную дефекацию — например, из-за плотного стула при смене питания или после болезни. Он запоминает: «это больно». И в следующий раз, когда организм даёт сигнал «пора в туалет», малыш инстинктивно сжимает мышцы, чтобы избежать боли.
1.1. Что такое «удерживающее поведение» и как оно формируется
Удерживающее поведение (от английского stool withholding) — это сознательное или полусознательное напряжение мышц тазового дна и наружного анального сфинктера с целью предотвратить дефекацию2. Проще говоря, ребёнок «зажимается», когда чувствует позыв.
Внешне это выглядит по-разному: малыш встаёт на цыпочки, скрещивает ноги, прячется за мебель, краснеет и напрягается, но при этом категорически отказывается идти на горшок. Родители нередко путают это поведение с попыткой сходить в туалет, хотя на самом деле происходит ровно обратное.
Механизм «порочного круга»
Когда ребёнок удерживает кал дольше нескольких часов, в толстой кишке продолжается всасывание воды из каловых масс. Стул становится плотнее и суше. При следующей попытке дефекации боль усиливается — и страх у ребёнка только нарастает. Так формируется классический порочный круг: страх → удержание → уплотнение кала → боль → ещё больший страх3.
Кроме того, при хроническом удержании прямая кишка (нижний отдел толстого кишечника, где накапливается кал перед дефекацией) постепенно растягивается и теряет чувствительность. Ребёнок перестаёт нормально ощущать позывы — и вот уже родители сталкиваются с «неожиданными» каломазаниями на нижнем белье, которые называют энкопрезом (непроизвольным выделением небольших порций жидкого кала мимо плотной каловой «пробки»)4.
1.2. Роль горшка и унитаза в формировании страха
Горшок или унитаз нередко становятся «триггером» — то есть объектом, с которым у ребёнка прочно ассоциируется боль. Это классическая реакция по типу условного рефлекса, описанная ещё Иваном Петровичем Павловым: если первый болезненный эпизод произошёл на горшке, то и горшок начинает вызывать тревогу5.
Дополнительную роль играет возраст приучения к туалету. Исследования показывают, что если родители начинают приучение к горшку слишком рано — до 18–24 месяцев — или делают это в авторитарном стиле с давлением и наказаниями, риск формирования удерживающего поведения существенно возрастает6.
Психологические факторы
Помимо боли, на поведение ребёнка влияют и другие психологические триггеры. Среди них — стресс от начала посещения детского сада или смены обстановки, тревожный тип привязанности, конфликты в семье. Некоторые дети начинают удерживать стул в период «кризиса трёх лет», когда негативизм и желание контролировать всё вокруг достигают пика: туалет становится одной из немногих сфер, где малыш чувствует власть над ситуацией7.
Миф: «Если ребёнок не ходит в туалет два дня — это уже запор, и надо срочно что-то делать».
Факт: Нормальная частота стула у детей от 1 до 4 лет — от 3 раз в день до 1 раза в 3 дня1. Главный критерий — консистенция и лёгкость дефекации, а не только частота. Если стул мягкий и ребёнок не испытывает дискомфорта, беспокоиться не нужно.
Миф: «Удерживающее поведение — это просто каприз, ребёнок нарочно вредничает».
Факт: Удержание стула — это психофизиологическая реакция на боль или страх, а не намеренная манипуляция2. Наказывать ребёнка за такое поведение не только бесполезно, но и вредно: это усиливает тревогу и закрепляет проблему.
Часть 2. Что происходит с кишечником при хроническом удержании
Чтобы понять, насколько серьёзными могут быть последствия, нужно немного разобраться в физиологии. Кишечник — это не пассивная «труба», а активно работающий орган с собственной нервной системой, которую учёные называют «энтеральной нервной системой» или «вторым мозгом»8.
2.1. Функциональный запор: критерии и диагностика
В педиатрии используются международные Римские критерии IV (консенсус экспертов, принятый в 2016 году) для диагностики функционального запора у детей. Согласно этим критериям, о запоре у ребёнка говорят, если в течение одного месяца наблюдается хотя бы два из следующих признаков9:
- Две или менее дефекации в неделю;
- Эпизоды недержания кала (каломазания) хотя бы раз в неделю;
- Намеренное удерживающее поведение;
- Болезненная или твёрдая дефекация;
- Большое количество кала в прямой кишке;
- Стул большого диаметра, который может забивать унитаз.
При этом важно исключить органические причины — болезни Гиршпрунга (врождённый дефект нервных клеток кишечника), гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), анатомические аномалии. Именно поэтому при первом обращении врач проводит тщательный осмотр и при необходимости назначает дополнительные исследования9.
Как выглядит кишечник при хроническом запоре
При длительном накоплении каловых масс прямая и сигмовидная кишка (следующий отдел кишечника выше прямой кишки) буквально растягиваются. В медицине это состояние называют мегаректум или мегаколон (abnormally enlarged rectum/colon — патологически расширенная прямая или толстая кишка). Нервные рецепторы в стенке растянутой кишки «привыкают» к постоянному давлению и перестают посылать адекватный сигнал о наполнении4.
Именно это объясняет парадоксальный энкопрез: ребёнок физически не чувствует позыва, а жидкий кал просачивается вокруг плотной каловой пробки. Родители часто принимают это за понос и дают закрепляющие средства — что в корне неверно и лишь усугубляет ситуацию3.
2.2. Долгосрочные последствия нелеченного удерживающего поведения
Если проблему игнорировать, последствия могут быть серьёзными. Хронический функциональный запор с удерживающим поведением — это не просто неудобство, а состояние, требующее активного лечения.
Таблица 1. Возможные последствия хронического удержания стула у детей
| Осложнение | Что происходит | Обратимость |
|---|---|---|
| Анальные трещины | Плотный стул травмирует слизистую анального канала, вызывая боль и кровотечение | Обратимо при лечении |
| Энкопрез (каломазание) | Непроизвольное выделение жидкого кала вокруг плотной «пробки» в прямой кишке | Обратимо при комплексном лечении (месяцы) |
| Мегаректум / мегаколон | Патологическое расширение кишки из-за хронического переполнения | Частично обратимо, требует длительного лечения |
| Психологическая травма | Страх туалета, стыд из-за каломазания, социальная изоляция | Обратимо при психологической поддержке |
| Нарушение микробиоты кишечника | Изменение состава бактерий из-за длительного застоя | Обратимо при нормализации стула |
| Выпадение прямой кишки (редко) | При многолетнем хроническом запоре и избыточном натуживании | Требует хирургической коррекции |
По данным международных исследований, около 25% детей с функциональным запором продолжают страдать от него в подростковом и взрослом возрасте, если не получат своевременного лечения10. Это ещё раз подчёркивает, насколько важно не пускать ситуацию на самотёк.
Часть 3. Как правильно приучать ребёнка к горшку, чтобы избежать проблем
Грамотное приучение к горшку — это, пожалуй, лучшая профилактика удерживающего поведения. Педиатры и детские психологи настаивают: процесс должен быть постепенным, позитивным и ориентированным на готовность самого ребёнка, а не на ожидания родителей или бабушек6.
3.1. Признаки готовности к приучению
Большинство детей физиологически и психологически готовы к приучению к горшку в возрасте от 18 до 30 месяцев — но индивидуальные различия очень велики. Торопиться не стоит. Ориентируйтесь на следующие признаки готовности6:
- Ребёнок может оставаться сухим не менее 2 часов подряд;
- Он понимает слова «пописать» и «покакать»;
- Малыш даёт понять (жестами, словами, поведением), что ему нужно в туалет;
- Ребёнок может самостоятельно снять и надеть штанишки;
- Он проявляет интерес к туалету и взрослой «процедуре».
Что категорически не стоит делать
Несколько родительских ошибок резко повышают риск формирования страха и удерживающего поведения. Первая и самая частая — давление и наказания. Фразы «пока не покакаешь, не выйдешь из туалета» или «ты у меня сейчас получишь» действуют ровно наоборот: ребёнок зажимается ещё сильнее.
Вторая ошибка — начинать приучение в стрессовый период: при переезде, рождении второго ребёнка, начале сада. В это время нервная система малыша и без того перегружена. Третья — резко убирать подгузник, не давая ребёнку адаптироваться. Особенно болезненным бывает запрет на дефекацию в подгузник, если именно в нём ребёнок привык «ходить по-большому»7.
3.2. Принципы приучения без страха и давления
Современные подходы к туалетному тренингу основаны на принципе «ориентации на ребёнка» (child-oriented approach), разработанном американским педиатром Т. Берри Бразелтоном ещё в 1960-х годах и до сих пор рекомендованном Американской академией педиатрии6.
Суть метода проста: родители создают позитивную среду, знакомят ребёнка с горшком как с чем-то интересным и нестрашным, приглашают присаживаться на него — но не принуждают. Каждый успех хвалят, неудачи воспринимают спокойно.
Никогда не ругайте ребёнка за то, что он попросил подгузник или «сходил мимо». Для формирования здорового отношения к туалету важна атмосфера безопасности и принятия. Стыд и наказание — главные враги успешного приучения.
Выбор горшка и позиция на унитазе
Казалось бы, мелочь — но выбор горшка имеет значение. Горшок должен быть устойчивым, удобным, с ровной поверхностью сиденья, чтобы ребёнок чувствовал себя уверенно. Некоторые дети охотнее соглашаются на специальную накладку на унитаз с подставкой для ног.
Подставка для ног — это не просто удобство. Физиологически правильная поза для дефекации — с согнутыми в коленях ногами под углом 35–45 градусов к корпусу, напоминающая приседание. Именно в этом положении прямая кишка «выпрямляется» и стул выходит с минимальным усилием. На унитазе без подставки ноги свисают, мышцы тазового дна остаются в тонусе — что затрудняет дефекацию11.
Часть 4. Лечение: что делать, если ребёнок уже боится и удерживает стул
Если удерживающее поведение уже сформировалось и привело к функциональному запору, одних советов по приучению к горшку недостаточно. Нужен комплексный подход, включающий просвещение семьи, коррекцию питания, при необходимости — медикаментозную терапию и психологическую поддержку9.
4.1. Первый шаг: разговор с ребёнком
Прежде всего, важно поговорить с ребёнком на его уровне. Объяснить, что какать — это нормально и не страшно, что «какашки» — это то, что организму больше не нужно и от чего надо вовремя избавляться. Многие детские психологи рекомендуют использовать книги и мультфильмы на эту тему — в игровой форме информация усваивается значительно лучше7.
Важно также убрать все элементы принуждения. Если вы замечаете, что ребёнок «зажимается», не гоните его на горшок с криком — это лишь усилит страх. Лучше спокойно скажите: «Я вижу, что тебе хочется в туалет. Когда будешь готов — скажи мне, я помогу».
Техника «расписания туалета»
Одна из доказанных стратегий — так называемый «туалетный тренинг по расписанию». Ребёнка просят сидеть на горшке или унитазе в фиксированное время — как правило, через 15–20 минут после еды, когда активируется гастроколический рефлекс (это нормальная реакция кишечника на заполнение желудка — толстая кишка начинает активнее сокращаться)12.
Ребёнку объясняют, что не нужно тужиться или «стараться» — просто посидеть 5–10 минут, расслабиться. Можно дать ему книжку или небольшую игрушку. Само по себе расслабленное сидение в правильное время помогает организму «вспомнить» физиологический ритм.
4.2. Коррекция питания при запоре у детей
Диета — важнейший инструмент в борьбе с запором. Ключевые принципы диетотерапии для детей с запорами хорошо изучены и подтверждены российскими и зарубежными клиническими рекомендациями13.
Таблица 2. Продукты, помогающие при запоре, и продукты, которые стоит ограничить
| Полезно при запоре | Нейтрально | Стоит ограничить |
|---|---|---|
| Чернослив, курага, инжир | Яблоки (варёные) | Белый хлеб, сдоба |
| Кабачки, тыква, брокколи | Бананы (спелые) | Рис (особенно белый) |
| Кисломолочные продукты (кефир, йогурт) | Картофель (варёный) | Цельное коровье молоко в больших количествах |
| Цельнозерновой хлеб, отруби | Мясо нежирное | Крепкий чай, какао |
| Свёкла, морковь | Куриные яйца | Фаст-фуд, жирная пища |
| Вода, компоты из сухофруктов | Макароны из твёрдых сортов | Сладкие газированные напитки |
Роль воды и клетчатки
Особое внимание — питьевому режиму. Вода необходима для нормального формирования каловых масс: при недостаточном потреблении жидкости стул неизбежно становится твёрдым. Суточная норма воды для ребёнка 2–5 лет составляет около 1–1,2 литра в день (включая жидкость из пищи)13.
Пищевые волокна (клетчатка — компоненты растительной пищи, которые не перевариваются, но удерживают воду и стимулируют работу кишечника) также критически важны. Рекомендованное потребление клетчатки для детей рассчитывается по формуле «возраст + 5–10 граммов в день»13. То есть для трёхлетнего ребёнка — примерно 8–13 г клетчатки в сутки.
Достичь этой нормы помогут овощи, фрукты, цельнозерновые продукты. Однако резкое увеличение клетчатки в рационе может вызвать вздутие — вводить её нужно постепенно.
4.3. Медикаментозное лечение: что назначают детям
Если диетотерапия и поведенческие методы не дают результата в течение 2–4 недель — наступает черёд медикаментозной коррекции. Современные клинические рекомендации как российских, так и зарубежных педиатрических сообществ единодушны: препаратом первой линии для детей является макрогол (полиэтиленгликоль, ПЭГ)9.
Макрогол — это осмотическое слабительное: вещество, которое удерживает воду в просвете кишечника, не всасываясь само. Это делает стул мягким и облегчает дефекацию. Препарат безопасен при длительном применении (от нескольких недель до нескольких месяцев), не вызывает привыкания и разрешён детям с 2 лет14.
Другие слабительные средства
На втором месте стоит лактулоза — синтетический углевод, который не всасывается и служит пищей для полезных бактерий кишечника, одновременно размягчая стул. Лактулоза безопасна, однако может вызывать вздутие и метеоризм (скопление газов) в первые дни приёма15.
Для быстрой «очистки» при выраженном каловом завале (скоплении большого количества плотного кала в прямой и толстой кишке) врач может рекомендовать клизму или микроклизму с глицерином. Это разовая мера, позволяющая «разблокировать» кишечник и начать лечение с чистого листа. Применять клизмы систематически без назначения врача не следует9.
Раздражающие слабительные на основе сенны, бисакодила и касторового масла детям, как правило, не рекомендованы. Они вызывают болезненные спазмы кишечника, что лишь усиливает страх перед дефекацией и закрепляет удерживающее поведение. Применение таких средств у детей допустимо только по строгому назначению врача15.
4.4. Длительность лечения и принцип «не торопиться»
Родители нередко совершают типичную ошибку: дают ребёнку слабительное несколько дней, видят улучшение — и отменяют. Проходит неделя, всё повторяется. Дело в том, что для восстановления нормальной работы растянутой кишки требуется время — как правило, не менее 2–3 месяцев непрерывной терапии10.
В течение этого времени стул должен быть регулярным (ежедневным или через день) и мягким. Только так прямая кишка постепенно возвращается к нормальному размеру, а рецепторы восстанавливают чувствительность. Параллельно проводится работа с поведением и страхами.
Часть 5. Психологическая поддержка ребёнка и роль родителей
Медикаменты и диета — это лишь половина лечения. Вторая половина — психологическая работа, и в ней главная роль принадлежит родителям.
5.1. Как говорить с ребёнком о туалете
Язык играет огромную роль. Слова «противно», «фу», «грязный» формируют у ребёнка негативное отношение к естественным физиологическим процессам. Напротив, нейтральный и даже позитивный язык («какашки — это то, от чего твой животик избавляется», «организм молодец, хорошо поработал») снижает тревожность7.
Хорошо работают метафоры и сравнения. Например: «Помнишь, как мусорщики забирают мусор, чтобы в доме было чисто? Вот и кишечник выбрасывает то, что ему не нужно — и тебе сразу становится легче». Для детей 3–6 лет такие объяснения очень наглядны.
Книги и материалы в помощь родителям
В последние годы в России и за рубежом появилось немало детских книг, посвящённых теме туалета. Они помогают нормализовать тему, снять стыд и дать ребёнку доступное объяснение того, что происходит с его телом. Педиатры рекомендуют читать такие книги вместе с ребёнком, обсуждать иллюстрации, не избегать вопросов7.
5.2. Система поощрений
Многочисленные исследования подтверждают эффективность системы поощрений (поведенческое подкрепление) при лечении удерживающего поведения у детей12. Речь идёт не о материальных подарках, а о позитивном внимании, похвале, наклейках на специальном «туалетном календаре».
Принцип прост: каждый раз, когда ребёнок сел на горшок (неважно — получилось что-то или нет), он получает наклейку. Накопив определённое количество наклеек — небольшой приятный бонус. Акцент ставится на попытке и расслабленном сидении, а не на результате. Это снимает давление и постепенно меняет отношение к туалету с тревожного на нейтральное12.
5.3. Когда нужна помощь детского психолога
В большинстве случаев справиться с удерживающим поведением удаётся силами педиатра и родителей. Однако бывают ситуации, когда без профессиональной психологической поддержки не обойтись. Это особенно актуально, если7:
- Ребёнок испытывает выраженную тревогу или панические реакции при упоминании туалета;
- Проблема сопровождается другими поведенческими трудностями (агрессия, ночные страхи, регресс в развитии);
- Есть признаки психологической травмы (насилие, пережитое медицинское вмешательство);
- Лечение у педиатра длится более 6 месяцев без существенного прогресса;
- Ребёнок страдает из-за каломазания, избегает сада или общения со сверстниками.
В таких случаях работают методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ — вид психотерапии, направленный на изменение негативных мыслей и поведенческих паттернов), игровая терапия, техники десенсибилизации (постепенного снижения чувствительности к пугающему объекту или ситуации)7.
Часть 6. Особые ситуации: каломазание, ночной энкопрез и школьный возраст
Отдельного внимания заслуживают случаи, когда проблема запускается уже в школьном возрасте или сопровождается энкопрезом. Эти ситуации особенно болезненны для детей в социальном плане.
6.1. Энкопрез: почему он возникает и что с ним делать
Энкопрез — непроизвольное выделение кала — встречается примерно у 1–2% детей в возрасте 7–12 лет4. Примерно в 80% случаев он является вторичным, то есть связан именно с хроническим запором и каловым завалом. Первичный энкопрез (когда ребёнок никогда не был «чист») встречается реже и требует более детальной диагностики.
Парадокс энкопреза в том, что окружающие (и сам ребёнок) воспринимают его как «грязь» или поведенческую проблему, тогда как в действительности это физиологическое следствие переполненной, растянутой кишки. Ругать или стыдить ребёнка не только жестоко, но и контрпродуктивно4.
Лечение энкопреза
Лечение энкопреза строится по той же схеме, что и лечение функционального запора: сначала — «дезимпакция» (очищение кишечника от скопившегося кала с помощью высоких доз макрогола или клизм), затем — длительная поддерживающая терапия мягкими слабительными параллельно с поведенческой работой9.
Параллельно важно помочь ребёнку справиться со стыдом: разработать «аварийный план» на случай каломазания в школе, договориться с учителем (конфиденциально), иметь при себе сменную одежду. Дети, которые чувствуют поддержку, а не осуждение, значительно быстрее выходят из проблемы4.
6.2. Школьный туалет как новый источник страха
Многие дети начинают намеренно удерживать стул, когда идут в школу. Причины разнообразны: грязные туалеты, отсутствие перегородок, боязнь насмешек одноклассников, нехватка времени на переменах. По данным исследований, до 30% школьников избегают пользоваться школьным туалетом16.
Если ребёнок систематически «терпит» весь школьный день и «выдаёт» всё дома — это уже фактор риска для формирования хронического запора. Обсудите с ребёнком эту тему, не обесценивая его переживания. При необходимости поговорите с администрацией школы об улучшении условий в туалетных комнатах.
Миф: «Если не хочется в туалет весь день — значит, всё в порядке, организм сам знает, когда нужно».
Факт: Регулярное подавление позывов на дефекацию ведёт к снижению чувствительности прямой кишки и постепенному нарушению нормального рефлекса8. Организм «учится» игнорировать сигналы — и это прямой путь к хроническому запору.
Часть 7. Пошаговый план действий для родителей
Теперь, когда мы разобрали теорию, давайте сведём всё воедино в практический план.
Пошаговый план при удерживающем поведении у ребёнка:
- Оцените ситуацию. Как давно длится проблема? Есть ли каломазание? Насколько выражен страх? Это поможет понять, нужна ли срочная консультация врача или можно начать с домашних мер.
- Обратитесь к педиатру. Даже если симптомы кажутся несерьёзными, стоит исключить органические причины и получить рекомендации по лечению. Не занимайтесь самолечением, особенно если речь идёт о детях до 2 лет.
- Уберите давление и стыд. Отмените все «туалетные войны». Ребёнок должен видеть, что тема обсуждается спокойно, без осуждения.
- Скорректируйте питание и питьевой режим. Добавьте в рацион больше овощей, фруктов, чернослива, кисломолочных продуктов. Следите за достаточным потреблением воды.
- Введите «туалетное расписание». Предлагайте ребёнку сидеть на горшке 5–10 минут после каждого приёма пищи. Никакого давления — просто сидеть и расслабиться, можно с книжкой.
- Используйте систему поощрений. Заведите «туалетный календарь» с наклейками за каждую попытку. Хвалите ребёнка за усилие, а не только за результат.
- Примените медикаменты при необходимости. Если диета и поведенческие меры не помогают за 2–3 недели — начинайте терапию макрогол ом или лактулозой по назначению врача. Не прерывайте лечение раньше времени.
- Сохраняйте лечение достаточно долго. Минимальный курс терапии при сформировавшемся запоре — 2–3 месяца. Решение об отмене препаратов принимает врач.
- При необходимости подключите психолога. Если страх очень выражен, ребёнок замкнулся или появились проблемы в общении со сверстниками — обратитесь за профессиональной психологической помощью.
- Контролируйте прогресс. Ведите дневник стула: отмечайте частоту, консистенцию (используйте Бристольскую шкалу форм стула), наличие каломазания. Это поможет врачу скорректировать лечение.
7.1. Бристольская шкала форм стула: инструмент для родителей
Бристольская шкала форм стула (Bristol Stool Form Scale) — это медицинский инструмент, разработанный в Бристольском университете в 1997 году, который классифицирует консистенцию кала по 7 типам17. Она позволяет объективно оценить состояние стула и отслеживать эффективность лечения.
Таблица 3. Бристольская шкала форм стула (адаптировано для детей)
| Тип | Описание | Интерпретация |
|---|---|---|
| Тип 1 | Отдельные твёрдые комки, как орешки | Выраженный запор |
| Тип 2 | Сосискообразный, но бугристый | Запор |
| Тип 3 | Сосискообразный с трещинами на поверхности | Норма (ближе к запору) |
| Тип 4 | Гладкий, мягкий «банан» | Идеальная норма |
| Тип 5 | Мягкие отдельные кусочки с чёткими краями | Норма (ближе к жидкому) |
| Тип 6 | Пушистые хлопья с рваными краями, кашицеобразный | Склонность к диарее |
| Тип 7 | Полностью жидкий, без твёрдых фрагментов | Диарея |
При лечении запора у ребёнка с удерживающим поведением цель терапии — достичь стула типов 3–4 по Бристольской шкале. Это означает, что дефекация происходит без боли и усилий — а значит, страх постепенно уйдёт17.
Часть 8. Когда срочно к врачу
В большинстве случаев функциональный запор у детей с удерживающим поведением — это управляемая проблема. Однако существуют «красные флаги» — симптомы, при которых нельзя медлить с обращением к врачу.
Срочно обратитесь к врачу (педиатру или детскому хирургу), если у ребёнка наблюдается хотя бы один из следующих признаков:
Когда срочно нужно к врачу
- Запор с первых дней жизни или стул только после клизм (возможен болезнь Гиршпрунга — врождённый дефект нервной системы кишечника);
- Сильная боль в животе, вздутие, рвота, отсутствие газов — эти симптомы могут указывать на кишечную непроходимость;
- Кровь в стуле в количестве, превышающем несколько капель;
- Выпадение слизистой прямой кишки из заднего прохода (видимая красная ткань);
- Запор сочетается с задержкой физического или психического развития;
- Отсутствие эффекта от лечения макроголом или лактулозой в течение 4 недель;
- Резкое ухудшение состояния, высокая температура на фоне запора;
- Ребёнок не ел и не пил более суток из-за дискомфорта в животе.
Миф: «Клизма — лучшее средство от запора у детей, безвредная и надёжная».
Факт: Клизма — это экстренная мера, а не метод систематического лечения9. Частое применение клизм у детей нарушает нормальный рефлекс дефекации, может травмировать слизистую прямой кишки и психологически травмировать ребёнка. Для длительной терапии используются мягкие пероральные (принимаемые внутрь) слабительные.
Часть 9. Профилактика: как не допустить проблемы
Лучшее лечение — это профилактика. И хотя предсказать каждый случай невозможно, ряд простых мер существенно снижает риск развития удерживающего поведения и запора у детей.
9.1. Правильное питание с раннего возраста
Разнообразный рацион с достаточным количеством овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов с самого начала прикорма — лучшая база для здоровой работы кишечника. Не стоит злоупотреблять рисовыми кашами, белым хлебом и другими «закрепляющими» продуктами13.
9.2. Спокойная атмосфера при приучении к горшку
Никакого давления, никаких наказаний, никакого стыда. Приучение — это процесс, который занимает время. Терпение и спокойствие родителей создают безопасную среду, в которой ребёнок учится прислушиваться к своему телу без страха6.
9.3. Своевременная реакция на первый болезненный эпизод
Если у ребёнка был разовый болезненный стул — не ждите, пока сформируется привычка к удержанию. Немедленно обратите внимание на диету, при необходимости используйте мягкое слабительное (по совету педиатра), создайте позитивный опыт посещения туалета. Это поможет не закрепить страх3.
9.4. Физическая активность
Движение стимулирует перистальтику (волнообразные сокращения кишечника, продвигающие пищу и кал). Дети, которые много двигаются, реже страдают от запоров. Прогулки, подвижные игры, плавание — всё это способствует нормальной работе кишечника8.
Обращайте внимание на поведение ребёнка в туалете! Если вы замечаете, что малыш прячется за диван или встаёт на цыпочки, когда, судя по всему, ему «надо» — это ранний признак удерживающего поведения. Чем раньше вы начнёте мягко работать с этой ситуацией, тем легче будет её преодолеть.
Заключение
Ситуация, когда ребёнок намеренно удерживает стул из-за страха горшка или боли при дефекации, — одна из самых частых и, к сожалению, одна из самых недооценённых детских проблем. Именно она нередко становится отправной точкой для хронического функционального запора, энкопреза и серьёзных психологических трудностей.
В этой статье мы разобрали физиологию «порочного круга»: боль при дефекации → страх → удержание → уплотнение кала → ещё больше боли. Мы объяснили, как длительный запор приводит к растяжению прямой кишки и потере чувствительности. Показали, чем отличается нормальная частота стула от патологической, и дали чёткие критерии функционального запора.
Мы рассмотрели принципы грамотного приучения к горшку — без давления, стыда и наказаний, — а также методы коррекции: диету с достаточным количеством клетчатки и воды, поведенческие техники (расписание туалета, система поощрений), медикаментозную терапию (макрогол, лактулоза) и психологическую поддержку.
Главный вывод: функциональный запор с удерживающим поведением — это лечимое состояние, но требующее времени, терпения и комплексного подхода. Лечение должно быть достаточно длительным — не менее 2–3 месяцев — и завершаться только по рекомендации врача. Родительская поддержка, отсутствие давления и позитивный настрой — не менее важные «препараты», чем любое слабительное.
Если вы заподозрили у ребёнка удерживающее поведение — не ждите. Обратитесь к педиатру, скорректируйте питание и создайте дома атмосферу безопасности вокруг темы туалета. Это лучшее, что вы можете сделать для здоровья вашего малыша.
Автор:
Источники
- Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Хронические запоры у детей. Лечащий врач. 2021; (1): 10–15.
- Benninga M.A., Faure C., Hyman P.E. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1443–1455.
- Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr. 2005; 146(3): 359–363.
- Tabbers M.M., DiLorenzo C., Berger M.Y. et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN. 2014; 58(2): 258–274.
- Drozd В.Н., Захарова И.Н. Психологические аспекты функционального запора у детей. Педиатрическая фармакология. 2019; 16(4): 221–227.
- Brazelton T.B., Christophersen E.R., Frauman A.C. et al. Instruction, Timeliness, and Medical Influences Affecting Toilet Training. Pediatrics. 1999; 103(6): 1353–1358.
- Stadtler A.C., Gorski P.A., Brazelton T.B. Toilet training methods, clinical interventions, and recommendations. Pediatrics. 1999; 103(6): 1357–1364.
- Furness J.B. The Enteric Nervous System and Neurogastroenterology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012; 9(5): 286–294.
- Дублина Е.С., Горелов А.В. Функциональный запор у детей: современные подходы к диагностике и лечению (по материалам Римских критериев IV). Вопросы современной педиатрии. 2018; 17(4): 288–296.
- Bongers M.E.J., van Wijk M.P., Reitsma J.B., Benninga M.A. Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics. 2010; 126(1): e156–e162.
- Sikirov D. Comparison of straining during defecation in three positions: results and implications for human health. Dig Dis Sci. 2003; 48(7): 1201–1205.
- Borowitz S.M., Cox D.J., Sutphen J.L., Kovatchev B. Treatment of childhood encopresis: a randomized trial comparing three treatment protocols. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34(4): 378–384.
- Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации. Под ред. А.А. Баранова, В.А. Тутельяна. М.: Педиатрия, 2019.
- Пикуза О.И., Закирова А.М. Макрогол в лечении функционального запора у детей. Практическая медицина. 2020; 18(4): 58–63.
- Gordon M., MacDonald J.K., Parker C.E. et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (8): CD009118.
- Vernon S., Lundblad B., Hellstrom A.L. Children’s experiences of school toilets present a risk to their physical and psychological health. Child Care Health Dev. 2003; 29(1): 47–53.
- Lewis S.J., Heaton K.W. Stool Form Scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997; 32(9): 920–924.
