Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, что такое ангедония — снижение способности радоваться и хотеть — и почему любимые занятия, еда, музыка или встречи с друзьями вдруг перестают отзываться внутри. Многие описывают это словами «всё серое», «делаю как робот», «знаю, что должно нравиться, а ничего не чувствую», и пугаются, что с ними что-то необратимо не так.
Мы разберём, как специалисты разделяют удовольствие на «предвкушение», «переживание» и «готовность прикладывать усилия», чем ангедония отличается от обычной усталости, грусти и апатии, при каких состояниях она встречается и что о её механизмах известно из нейронауки. Обсудим, как её оценивают с помощью опросников и клинической беседы и почему это не повод ставить себе диагноз самостоятельно.
Отдельно поговорим о том, что реально помогает: поведенческая активация, психотерапия, подбор лечения у врача и маленькие шаги, которые можно сделать уже сегодня, а также о красных флагах, при которых помощь нужна срочно. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое ангедония и из чего состоит удовольствие
1.1. Определение: не «лень» и не «плохой характер»
Слово «ангедония» образовано от греческого «без удовольствия». В психиатрии так называют снижение или утрату способности испытывать удовольствие и интерес к тому, что раньше его приносило. Это не черта характера и не каприз: ангедония входит в число ключевых симптомов депрессивных состояний и описана и в российских клинических рекомендациях, и в международных классификациях1, 2.
В американской классификации DSM-5-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, пятое издание, текстовая редакция) один из двух обязательных признаков большого депрессивного эпизода — заметное снижение интереса или удовольствия от большинства занятий почти ежедневно. Второй — сниженное настроение. Для диагноза нужно не менее пяти из девяти симптомов в течение двух недель, причём хотя бы один из двух названных2.
В российской практике применяют МКБ-10 (Международную классификацию болезней десятого пересмотра): типичными симптомами депрессивного эпизода там названы сниженное настроение, утрата интереса и удовольствия и снижение энергии3. Диагноз при этом ставит только врач по совокупности признаков, а не по одному симптому12.
1.2. Три «этажа» удовольствия
Долгое время ангедонию представляли как простое «не получаю радости». Современные обзоры показывают, что удовольствие — не один процесс, а цепочка: сначала мы предвкушаем и хотим, потом решаем приложить усилие, затем переживаем награду, и наконец учимся на опыте, стоит ли повторять4, 5.
Исследователи выделяют несколько компонентов, которые могут нарушаться по отдельности:
- Предвкушающая ангедония (антиципаторная) — сложно ждать хорошего, интересоваться предстоящим событием.
- Ангедония переживания (консуматорная) — само событие не радует, хотя человек в нём участвует.
- Нарушение мотивации — понимание, что приятное было бы приятным, но нет сил начать и довести до конца.
- Нарушение обучения на награде — хорошие эпизоды не «запоминаются» как стоящие повторения, и интерес не восстанавливается.
Эта схема полезна потому, что у разных людей ведущим оказывается разный компонент. Один говорит: «Кино посмотрю, но удовольствия нет». Другой: «Мне даже не хочется его включать». Третий: «Хорошо провёл вечер — и всё равно утром ничего не изменилось».
Миф
Ангедония — это просто «ничего не хочется», как и при обычной лени.
Факт
Ангедония — клинический симптом с описанными нейробиологическими и когнитивными составляющими. Обзоры подчёркивают, что при депрессии нередко страдает не столько само «наслаждение», сколько желание, готовность тратить усилия и способность учиться на награде.
1.3. Физическая и социальная ангедония
Кроме общего снижения радости, описывают отдельные «пласты»: физическая ангедония (еда, прикосновения, музыка, запахи, секс) и социальная ангедония (общение, близость, одобрение). Часто первой замечают именно социальную: человек раньше любил компанию, а теперь встречи воспринимаются как повинность, а разговоры — как шум.
Это важно для близких. Отстранённость при ангедонии нередко ошибочно принимают за холодность или обиду. Если человек говорит «я не хочу ни с кем видеться», это не обязательно значит «вы мне безразличны». Подробнее о том, как говорить с человеком в таком состоянии, мы пишем в статье о поддержке близких при депрессии.
Часть 2. Где встречается ангедония и чем она отличается от других состояний
2.1. Депрессия — главный, но не единственный контекст
Ангедония наиболее изучена при депрессии, но не исчерпывается ею. Она может встречаться при других состояниях и ситуациях, поэтому «потерял вкус к жизни» — это повод к оценке, а не готовый диагноз5.
К состояниям, при которых описывается сниженная способность радоваться, относят:
- Депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство (повторяющиеся эпизоды депрессии).
- Биполярное аффективное расстройство в депрессивной фазе.
- Шизофрению и родственные расстройства — как часть негативных симптомов.
- Посттравматическое стрессовое расстройство и затяжные реакции на утрату.
- Зависимости, включая период после отмены вещества.
- Нейродегенеративные и сосудистые болезни мозга, например болезнь Паркинсона или последствия инсульта.
- Побочное действие некоторых лекарств и состояния после тяжёлых соматических и инфекционных болезней.
Поэтому очень важна очная оценка: врач выясняет, как давно началось состояние, что ему предшествовало, какие есть сопутствующие симптомы и принимает ли человек препараты или вещества1.
2.2. Ангедония, усталость, апатия, грусть: чем они отличаются
Люди часто используют эти слова как синонимы, но смысл у них разный. Таблица ниже помогает ориентироваться, но не заменяет оценки специалиста.
Таблица 1. Ангедония и «соседние» состояния: как их различать
| Состояние | Главный признак | Что происходит с интересом и радостью | Что обычно помогает на первом шаге |
|---|---|---|---|
| Ангедония | Снижение способности радоваться и хотеть | Приятное не отзывается или не вызывает желания начинать | Оценка у врача, поведенческая активация, психотерапия |
| Апатия | Снижение целенаправленной активности и инициативы | Интерес и эмоции сглажены, действовать не побуждает | Поиск причины, включая неврологические и соматические |
| Усталость после нагрузки | Истощение ресурса тела и психики | Радость возвращается после сна, отдыха, выходных | Сон, пауза, снижение нагрузки |
| Грусть и горе | Эмоциональная реакция на потерю или неудачу | Радость сохраняется «волнами», связана с событием | Поддержка, время, разговор, ритуалы прощания |
| Эмоциональное выгорание | Истощение, цинизм и снижение результативности из-за работы | Вне работы интерес часто частично сохранён | Изменение нагрузки, восстановление, при необходимости терапия |
Различие между ангедонией и апатией не всегда очевидно. Обзоры по нейронауке предлагают смотреть на них как на соседние, частично пересекающиеся проявления нарушения системы мотивации, но с разным акцентом: при апатии страдает главным образом запуск целенаправленного поведения, при ангедонии — способность получать и предвосхищать удовольствие5.
С отличиями депрессии от обычной усталости и выгорания помогут разобраться материалы о том, как отличить депрессию от усталости и о разнице между выгоранием и депрессией.
Разбор случая: «я всё делаю, но мне никак»
Приведём обобщённый пример (это собирательный образ, а не конкретный человек). Мария, 34 года, три месяца после сложного рабочего проекта и переезда. Она по-прежнему ходит на работу, готовит, отвечает на сообщения. Но любимые сериалы «не цепляют», подруги раздражают, а мысль о выходных вызывает не радость, а усталое «опять что-то решать».
Врач выясняет, что сон стал поверхностным, аппетит снижен, по утрам тяжелее всего, а вины перед близкими стало больше. Мысли о смерти она отрицает. Анализы показывают нормальный гемоглобин и гормон щитовидной железы. Картина согласуется с депрессивным эпизодом, и вместе с врачом они выбирают психотерапию с поведенческой активацией и обсуждают лекарственную поддержку.
Обратите внимание: Мария «функционирует», и именно поэтому состояние можно долго не замечать. Ангедония часто скрывается за внешней работоспособностью, о чём подробно рассказывает материал о высокофункциональной депрессии.
2.3. Норма: когда радость временно гаснет у всех
Временное снижение удовольствия — нормальная реакция на сильный стресс, горе, болезнь или хроническое недосыпание. Если оно связано с понятной причиной, постепенно уменьшается и не мешает привычной жизни, это скорее переживание, чем клиническая ангедония.
Поводом обратиться к специалисту обычно считают сочетание нескольких признаков:
- Состояние держится большую часть дня почти каждый день не менее двух недель.
- Появилось заметное снижение работоспособности, учёбы, ухода за собой или отношений.
- Есть изменения сна, аппетита, энергии, концентрации.
- Возникли чувство вины, никчёмности или мысли о смерти.
- Раньше такого уровня безразличия в жизни не было.
Если вы заметили у себя несколько таких признаков, полезно прочитать и о том, как понять, что нужна помощь специалиста.
Часть 3. Что известно о механизмах
3.1. Система вознаграждения мозга
Исследования нейровизуализации связывают ангедонию с работой так называемой системы вознаграждения: цепи, включающей полосатое тело (стриатум), прилежащее ядро и области префронтальной коры, а также дофаминовые и другие нейромодуляторные пути. Мета-анализы функциональной магнитно-резонансной томографии и электроэнцефалографии показывают, что при депрессии в среднем снижена реакция этих структур на награду7.
Важная оговорка: речь идёт о средних различиях между группами, а не о тесте, по которому можно «увидеть» ангедонию у конкретного человека. Снимок мозга не используется для диагностики депрессии и ангедонии в обычной практике.
Миф
Ангедония возникает из-за «нехватки дофамина», поэтому достаточно «поднять дофамин».
Факт
Дофамин связан скорее с мотивацией и обучением на награде, чем с «удовольствием как таковым», а система вознаграждения включает много других медиаторов и областей мозга. Упрощённая формула «мало дофамина — нет радости» не подтверждена и не даёт основания для самолечения.
3.2. Стресс как фактор риска
По современным представлениям, хронический или тяжёлый стресс может снижать чувствительность к награде и способность учиться на положительном опыте. Эту связь описывает интегративная модель стресса, депрессии и ангедонии: при длительном стрессе мозг хуже различает, какие действия приводят к хорошему результату, и «обесценивает» усилия6.
Практическая сторона такого взгляда понятна: чем дольше человек живёт «на выживании», тем реже случаются эпизоды удовольствия, а чем реже они случаются, тем слабее мотивация искать новые. Круг замыкается.
Считается, что повышают вероятность ангедонии не отдельные «слабости», а сочетание факторов:
- Длительный стресс, перегрузка и отсутствие восстановления.
- Нарушения сна, особенно хроническая бессонница.
- Тяжёлые или затяжные потери, травмирующий опыт.
- Семейная предрасположенность к депрессивным расстройствам.
- Злоупотребление алкоголем и другими веществами.
- Хронические болезни, боль и социальная изоляция.
3.3. Замкнутый круг избегания
В психологическом плане ангедония часто поддерживается порочным кругом. Меньше радости — меньше желания действовать — меньше приятных событий — ещё меньше радости. К нему присоединяются мысли вроде «всё равно не понравится» и самообвинение: «со мной что-то не так». О том, как стыд подпитывает такие мысли, мы писали в статье о стыде и вине.
Именно на разрыв такого круга нацелены методы, о которых пойдёт речь ниже. Важно, что удовольствие может восстанавливаться не раньше, а после возвращения действия: сначала поступки, потом чувства — этот порядок кажется противоестественным, но подтверждён опытом поведенческой терапии.
Часть 4. Как оценивают ангедонию
4.1. Клиническая беседа
Основной инструмент — подробный разговор. Врач или психолог уточняет, какие именно стороны удовольствия изменились, как долго это длится и что происходило до начала. Хорошие вопросы звучат конкретно: «Что вы раньше любили? Что вы делали на прошлой неделе? Что получилось ощутить?»
Врач также оценивает риск: есть ли мысли о самоповреждении или о нежелании жить. Об этом спрашивают прямо и спокойно; такой вопрос не «подталкивает» к мыслям, а помогает вовремя обеспечить безопасность.
Чтобы приём прошёл продуктивнее, полезно заранее подготовить сведения:
- Когда впервые заметили снижение интереса и что происходило в этот период.
- Какие занятия перестали радовать, а какие ещё получается переносить.
- Как изменились сон, аппетит, вес, энергия и концентрация.
- Какие лекарства, добавки, алкоголь или другие вещества вы принимаете.
- Были ли подобные эпизоды раньше и были ли депрессии у близких родственников.
4.2. Опросники
Среди инструментов, описанных в обзорах, — самоопросники: шкала удовольствия Снейта — Гамильтона (14 утверждений о способности получать удовольствие), Временная шкала удовольствия (TEPS, различает предвкушение и переживание) и Дименсиональная шкала оценки ангедонии (DARS) 8. Одновременно авторы обзора отмечают: единственный пункт стандартных шкал депрессии не охватывает все стороны ангедонии, поэтому отдельные инструменты полезны.
Для первичного скрининга депрессии в практике используют, например, опросник PHQ-9 (Patient Health Questionnaire, девять вопросов о настроении и интересе). Его результат не является диагнозом: решение принимает врач после беседы. Подробно про шкалы мы рассказываем в статье о том, как читать баллы PHQ-9, GAD-7 и HADS.
4.3. Что исключают в первую очередь
Прежде чем связывать потерю радости с психикой, врач думает о том, что могло повлиять на самочувствие физически. В списке обычно оказываются:
- Нехватка сна и нарушение его качества.
- Заболевания щитовидной железы, анемия, дефицитные состояния.
- Приём лекарств, алкоголя и других веществ.
- Неврологические болезни и последствия травм головы или инсульта.
- Другие психические расстройства, включая биполярное, тревожные и расстройства, связанные с травмой.
Этот список не повод самому назначать себе анализы или препараты, а ориентир для разговора с врачом. Подробнее о тактике обследований при усталости — в статье о том, какие анализы имеет смысл проверить.
Часть 5. Что помогает
5.1. Общая логика помощи
В российских клинических рекомендациях и в руководстве NICE (Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи, Великобритания) для депрессии разной тяжести предлагаются психотерапия, лекарственное лечение и их сочетание; выбор зависит от тяжести, истории болезни и предпочтений человека1, 11. Отдельного «лечения ангедонии» как самостоятельной диагностической единицы в этих документах нет: она лечится в рамках основного состояния.
Ожидания полезно держать реалистичными. Ангедония — один из симптомов, которые восстанавливаются позже других: сон и тревога нередко улучшаются раньше, чем возвращается вкус к жизни. Это не означает, что лечение не работает.
5.2. Поведенческая активация и психотерапия
Поведенческая активация — метод когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), при котором человек вместе с терапевтом планирует небольшие действия, связанные с ценностями и удовольствием, и отслеживает, как они влияют на самочувствие. Она часто рекомендуется как вариант лечения депрессии и логично подходит для случая, когда нет «желания», но есть возможность начать действовать.
Для ангедонии разрабатывают и специальные программы. В рандомизированном исследовании 2019 года программа, ориентированная на положительные эмоции (обучение замечать приятное, смаковать, планировать радостные занятия), в среднем лучше снижала ангедонию, чем программа, ориентированная на работу с негативными эмоциями. Выборка была небольшой, а метод пока не вошёл в российские рекомендации, так что говорить о «золотом стандарте» рано9.
Типичные элементы таких программ выглядят так:
- Планирование одного небольшого приятного или значимого занятия в день.
- Внимательное «смакование» приятного: заметить вкус, звук, тепло, назвать, что именно приятно.
- Запись того, что получилось, чтобы мозг получал «доказательство» и мог на него опираться.
- Постепенное расширение круга занятий: от одиночных к совместным.
- Работа с мыслями-ловушками вроде «всё равно не понравится», чтобы они не останавливали действие.
Подробно о методе мы рассказываем в статье о поведенческой активации, а о доказанных подходах — в материале о психотерапии при депрессии.
5.3. Лекарства и их ограничения
Основная группа препаратов при депрессии — антидепрессанты (в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗС). Выбор, длительность и отмену определяет только врач. В ознакомительных целях важно знать несколько вещей:
- Эффект обычно развивается через несколько недель, а не сразу.
- Не у всех симптомов ответ одинаковый: у части людей сохраняется сниженный интерес даже при улучшении настроения.
- Часть пациентов описывает «эмоциональное притупление» (чувство, что эмоции приглушены) при приёме антидепрессантов; в опросе пациентов оно встречалось примерно у половины, и о нём стоит говорить с врачом, а не бросать лекарство самостоятельно10.
- Резкая отмена препарата без врача небезопасна.
Подробнее — в нашем материале об антидепрессантах: когда назначают и чего ожидать.
Миф
Если нет удовольствия, нужно «заставить себя радоваться» — тогда пройдёт.
Факт
Принуждение к веселью обычно не работает и усиливает вину. Эффективнее небольшие, посильные действия по плану и оценка состояния специалистом: поведенческая активация не требует «хорошего настроения» как условия старта.
Часть 6. Если ангедония у близкого и как говорить с врачом
6.1. Как поддержать человека, который «ничего не чувствует»
Близкие часто хотят «расшевелить» человека: предлагают развлечения, уговаривают «взять себя в руки». Это понятное, но обычно неэффективное поведение. Для человека с ангедонией даже приятное предложение может стать новой задачей, с которой он не справляется, и ещё одним поводом для вины.
Что обычно помогает:
- Признать, что состояние реально: «Я вижу, что тебе тяжело, и это не лень».
- Предлагать конкретное и маленькое: «Давай просто пройдёмся десять минут» вместо «Тебе надо чаще выходить».
- Не требовать радости как результата и не обижаться на безразличие.
- Помочь с организацией: записаться к врачу, дойти до приёма, напомнить о лекарствах.
- Не оставлять человека совсем одного, если вы слышите разговоры о смерти.
Основные принципы разговора мы разбирали отдельно в статье о фразах, которые обесценивают, и чем их заменить.
Миф
Если человек в депрессии что-то ест, ходит на работу и иногда улыбается, значит, у него нет проблемы.
Факт
Ангедония и депрессия могут скрываться за внешней работоспособностью. Улыбка в компании и выполнение обязанностей не исключают того, что внутри человек ничего не чувствует, поэтому важно спрашивать о самочувствии прямо и спокойно.
6.2. Когда состояние стоит обсудить с врачом
Обратиться к врачу-психиатру, психотерапевту или терапевту разумно, если потеря интереса держится две недели и дольше, мешает работе, учёбе или близким отношениям или сопровождается другими признаками депрессии. Не нужно ждать, что «станет совсем плохо»: ранняя помощь обычно делает лечение проще, а не сложнее.
6.3. Что можно делать самому уже сейчас
Самопомощь не заменяет лечения, но помогает не терять опору. Главный принцип — снизить планку и измерять не «радость», а «попытку».
Пошаговый план на неделю при потере радости
01
Выберите три простых занятия, которые раньше приносили хоть какое-то удовольствие: прогулка, душ, чай, музыка, звонок знакомому.
02
Запланируйте по одному маленькому занятию на день и привяжите его к конкретному времени.
03
Начинайте с пяти минут, договорившись с собой, что можно остановиться без самокритики.
04
Вечером запишите одним словом, что почувствовали до и после, даже если ответ «ничего» или «чуть лучше».
05
Следите за сном и режимом: ложитесь и вставайте в близкое время.
06
Один раз за неделю расскажите близкому человеку, что с вами происходит, и попросите помощи с одним конкретным делом.
07
Если за две недели нет улучшения или есть ухудшение, запишитесь на приём к врачу-психиатру или психотерапевту.
Не обязательно ждать, что радость «вернётся с первого раза». Мерой прогресса на ранних этапах служат количество попыток, возможность выйти из дома и общение, а не интенсивность удовольствия.
Ангедония — не приговор и не «нехватка характера». Она встречается при многих состояниях и обычно обратима при подходящей помощи. Но если безразличие сочетается с мыслями о смерти, самоповреждении или полной потере способности заботиться о себе, не ждите: это основание для срочного обращения за помощью.
Когда нужна срочная помощь
Обратитесь немедленно — позвоните по номеру 112 или вызовите скорую помощь по номеру 103, а при возможности сообщите близкому человеку, если появился хотя бы один из признаков:
Если вы не в остром состоянии, но подозреваете у себя депрессию, запишитесь к врачу-психиатру, психотерапевту или обратитесь к участковому терапевту, который может направить к специалисту или в бесплатную кризисную службу по месту жительства.
Краткое резюме
Ангедония — это снижение способности радоваться, хотеть и прикладывать усилия ради приятного. Она не равна лени или плохому характеру и входит в ключевые симптомы депрессии; вместе со сниженным настроением это один из двух признаков, один из которых необходим для диагноза депрессивного эпизода по DSM-5-TR и описан в российских клинических рекомендациях.
Современные взгляды разделяют удовольствие на предвкушение, переживание, мотивацию и обучение на награде, и при разных состояниях нарушаются разные звенья. Ангедония встречается не только при депрессии, но и при биполярном и тревожных расстройствах, последствиях травмы, зависимостях и неврологических болезнях, поэтому нужна очная оценка и исключение соматических причин: сна, щитовидной железы, анемии, лекарств и других.
Из нейронауки известно, что при депрессии в среднем снижена реакция системы вознаграждения мозга, а хронический стресс может усиливать это снижение, но упрощённая формула «нехватка дофамина» не подтверждена. Для оценки используют беседу и опросники, снимки мозга для диагностики не применяют.
Помогают психотерапия, в частности поведенческая активация, лекарственное лечение под наблюдением врача и их сочетание. Специальные программы для ангедонии показывают обнадёживающие результаты, но доказательств пока мало. Нередко радость возвращается позже других симптомов, и это нормально. Простые шаги — регулярный сон, маленькие запланированные занятия и поддержка близких — помогают, если не откладывать обращение к врачу. При мыслях о смерти или самоповреждении нужна срочная помощь: 112 и 103.
Источники
- Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство. Клинические рекомендации. Российское общество психиатров, Минздрав России. Россия, 2024.
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association. США, 2022.
- Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Классификация психических и поведенческих расстройств (F32, F33). Всемирная организация здравоохранения, русскоязычное издание. Россия, 1994 (актуальная версия классификатора).
- Treadway M. T., Zald D. H. Reconsidering anhedonia in depression: lessons from translational neuroscience. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. Великобритания, 2011.
- Husain M., Roiser J. P. Neuroscience of apathy and anhedonia: a transdiagnostic approach. Nature Reviews Neuroscience. Великобритания, 2018.
- Pizzagalli D. A. Depression, stress, and anhedonia: toward a synthesis and integrated model. Annual Review of Clinical Psychology. США, 2014.
- Keren H., O’Callaghan G., Vidal-Ribas P. и соавт. Reward processing in depression: a conceptual and meta-analytic review across fMRI and EEG studies. American Journal of Psychiatry. США, 2018.
- Rizvi S. J., Pizzagalli D. A., Sproule B. A., Kennedy S. H. Assessing anhedonia in depression: potentials and pitfalls. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. Великобритания, 2016.
- Craske M. G., Meuret A. E., Ritz T. и соавт. Positive affect treatment for depression and anxiety: a randomized clinical trial for a core feature of anhedonia. Journal of Consulting and Clinical Psychology. США, 2019.
- Goodwin G. M., Price J., De Bodinat C., Laredo J. Emotional blunting with antidepressant treatments: a survey among depressed patients. Journal of Affective Disorders. Нидерланды, 2017.
- Depression in adults: treatment and management (NG222). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2022.
- Психиатрия. Национальное руководство. Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Н. Г. Незнанова и др. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача-психиатра или психотерапевта. Он не предназначен для самодиагностики и самолечения. Препараты упомянуты в ознакомительных целях; начинать, менять и отменять лекарства следует только с врачом. При мыслях о самоповреждении или нежелании жить обратитесь за помощью: 112, скорая помощь 103, для детей и подростков — 8-800-2000-122.
Автор:
