Функциональные расстройства ЖКТ: когда анализы в норме, а живот болит

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Висцеральная гиперчувствительность Моторика кишечника Ось «кишечник — мозг» Синдром раздражённого кишечника (СРК)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта — состояниях, при которых человека мучают реальные симптомы, а все анализы и обследования упорно показывают норму.

Мы разберём, что такое функциональные расстройства и чем они отличаются от органических болезней, почему живот может болеть при идеальных результатах анализов, какую роль играет ось «кишечник — мозг», как ставят такой диагноз и какие подходы к лечению существуют. Обсудим самые частые формы этих расстройств и развеем связанные с ними мифы.

В конце вас ждёт пошаговый план действий при подозрении на функциональное расстройство, признаки, при которых нужно срочно обратиться к врачу, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое функциональные расстройства

1.1. Симптомы есть, а болезни не находят

Представьте ситуацию: человека месяцами беспокоят боли в животе, вздутие, нарушения стула. Он проходит одно обследование за другим — анализы крови, УЗИ, гастроскопию, колоноскопию — и раз за разом слышит, что всё в порядке¹. Знакомая история? Именно так и выглядят функциональные расстройства (нарушения работы органов при отсутствии их структурных повреждений).

Ключевое слово здесь — «функциональные»². Оно означает, что нарушена не структура органа, а его функция, то есть работа. Сам орган выглядит здоровым, в нём нет ни воспаления, ни опухоли, ни язвы.

Но работает он неправильно: кишечник сокращается слишком сильно или слабо, становится чрезмерно чувствительным, сбивается его согласованность с нервной системой. Такое состояние может изрядно измотать человека, ведь он не понимает, что с ним происходит: болит по-настоящему, а врачи разводят руками.

Отсюда и частое чувство растерянности, и хождение по кабинетам в поисках ответа. На самом деле ответ есть, просто он лежит не в плоскости поломки органа, а в тонкой сфере его работы. Именно поэтому так важно, чтобы человек не оставался наедине со своей растерянностью.

Понятное объяснение от врача, что именно происходит с его телом, порой облегчает состояние не меньше лекарств. Ведь неизвестность и страх сами по себе способны усиливать телесные симптомы, замыкая тревожный круг.

Это очень важно понять сразу: функциональное расстройство — не выдумка и не каприз. Симптомы абсолютно реальны, боль настоящая, а страдания человека ничуть не меньше, чем при болезни с видимыми изменениями. Просто причина кроется не в поломке детали, а в сбое настройки всей системы.

И относиться к этому нужно со всей серьёзностью. Более того, по распространённости функциональные расстройства значительно опережают многие органические болезни, о которых говорят куда чаще. Миллионы людей по всему миру живут именно с ними, порой годами не получая внятного объяснения своим симптомам.

Чаще всего люди с функциональными расстройствами жалуются на такие проявления:

• Боль или дискомфорт в животе разной силы.
• Вздутие и чувство распирания.
• Нарушения стула — понос, запор или их чередование.
• Тошноту и тяжесть после еды.
• Урчание и повышенное газообразование.

Поэтому разговор об этих состояниях так важен — он возвращает людям понимание и надежду. И понимание это возвращает человеку контроль над ситуацией. Вместо пугающей неизвестности появляется ясная картина происходящего и понятные шаги, которые можно предпринять.

А там, где есть план действий, отступают беспомощность и страх — те самые чувства, что подпитывают симптомы.

Миф

Если анализы в норме, значит, человек всё придумывает или симулирует.

Факт

Функциональные расстройства — реальные состояния с реальными симптомами. Нормальные анализы означают лишь отсутствие структурных повреждений, но не отсутствие проблемы. Нарушена работа органа, а не его строение.

1.2. Функциональное и органическое: в чём разница

Чтобы разобраться, полезно сравнить два типа расстройств³. При органическом заболевании (болезни с видимыми повреждениями органа) есть конкретный субстрат: воспаление, язва, опухоль, камень. Его можно увидеть на снимке, обнаружить в анализах, разглядеть под микроскопом. Это как поломка в моторе, которую можно найти и показать.

Функциональное и органическое расстройства различаются по ряду черт:

• При органическом есть видимое повреждение, при функциональном — нет.
• Анализы при органическом показывают отклонения, при функциональном обычно в норме.
• Органическое лечат устранением повреждения, функциональное — перенастройкой работы.
• Функциональное чаще связано со стрессом и эмоциями.

Такие болезни врачи умеют хорошо распознавать и лечить: есть чёткая мишень, на которую можно направить усилия. Удалить камень, залечить язву, снять воспаление — всё это понятные и отработанные задачи.

Именно к такому типу проблем нас приучила классическая медицина, и потому отсутствие видимой поломки нередко ставит в тупик и пациента, и порой даже врача. Не случайно путь к правильному диагнозу у таких людей нередко занимает годы и включает визиты к разным специалистам.

Это не вина врачей и не редкость, а закономерное следствие самой природы функциональных расстройств. Понимание этого помогает не отчаиваться и продолжать искать грамотного специалиста.

Функциональное расстройство устроено иначе. Здесь мотор цел, все детали на месте, но что-то в его работе разлажено — как если бы сбились настройки. Двигатель то захлёбывается, то работает с перебоями, хотя ни одна деталь не сломана.

Именно поэтому обычные обследования, ищущие повреждения, ничего и не находят: искать-то нечего, поломки нет. Здесь кроется главная ловушка для человека: раз ничего не нашли, он делает вывод, что и проблемы никакой нет, а значит, надо искать дальше или смириться. Но оба вывода ошибочны.

Проблема есть, она просто иной природы, и подход к ней требуется тоже иной — не поиск повреждения, а работа с расстроенной функцией.

Из этого следует важный вывод. Функциональные и органические расстройства требуют разного подхода. Там, где при болезни нужно устранить повреждение, при функциональном нарушении приходится терпеливо перенастраивать работу системы. Это долгий процесс, но он вполне реален, и большинству людей удаётся заметно улучшить своё состояние.

Да, это требует усилий и терпения, ведь речь идёт не о разовом лечении, а о выстраивании новых привычек. Зато и результат оказывается устойчивым: человек не просто заглушает симптомы на время, а меняет саму почву, на которой они произрастают. В этом принципиальное отличие работы с функциональным расстройством от простого приёма таблеток.

Часть 2. Почему живот болит при нормальных анализах

2.1. Ось «кишечник — мозг»

Чтобы понять природу функциональных расстройств, нужно познакомиться с удивительной системой связи между кишечником и мозгом⁴. Её называют осью «кишечник — мозг» (двусторонняя связь между пищеварительной и нервной системами). Кишечник и мозг постоянно обмениваются сигналами по нервным и химическим каналам, влияя друг на друга.

Эта связь двусторонняя, и в этом её ключевая особенность. Не только мозг командует кишечником, но и кишечник посылает в мозг мощный поток сигналов, влияя на самочувствие и даже настроение.

Учёные всё чаще говорят о кишечнике как о полноправном партнёре мозга, а не о простом исполнителе его команд.

У кишечника есть даже собственная нервная система⁵. Её иногда называют «вторым мозгом» — это огромная сеть нервных клеток в стенке кишечника, управляющая пищеварением. В ней содержится больше нейронов, чем в спинном мозге.

Эта сеть тесно связана с головным мозгом, и сбой в любой части этой связи отражается на всей системе. Можно сравнить эту связь с оживлённой телефонной линией, по которой круглосуточно идут сообщения в обе стороны. Пока линия работает исправно, мы её даже не замечаем.

Но стоит на ней возникнуть помехам, и сигналы начинают искажаться: мозг получает ложные тревоги из кишечника, а кишечник — избыточные команды от перегруженного стрессом мозга.

Именно поэтому стресс так сильно влияет на живот. Волнение перед экзаменом, тревога, сильные переживания — всё это через ось «кишечник — мозг» мгновенно отзывается в пищеварении. Кому не знакомы «медвежья болезнь» перед важным событием или узел в животе от волнения?

Это и есть наглядная работа той самой связи в действии. И работает эта связь у всех, просто у одних людей она настроена спокойнее, а у других — чувствительнее и острее. Именно у последних обыденные стрессы легко выливаются в телесные симптомы со стороны живота.

Понять эту индивидуальную особенность — значит сделать первый шаг к тому, чтобы с ней справиться. Хорошая новость в том, что нервная система пластична, и её реакции можно постепенно перенастраивать. То, что однажды стало чрезмерно чувствительным, способно и успокоиться — при должном терпении и правильном подходе. На этой пластичности и держится вся надежда на улучшение при функциональных расстройствах.

Миф

Кишечник просто переваривает пищу и никак не связан с эмоциями и мозгом.

Факт

Кишечник и мозг тесно связаны через ось «кишечник — мозг». У кишечника есть собственная нервная система, а стресс и эмоции напрямую влияют на пищеварение. Эта связь двусторонняя.

2.2. Висцеральная гиперчувствительность

Один из главных механизмов функциональных расстройств — повышенная чувствительность внутренних органов⁶. Её называют висцеральной гиперчувствительностью (обострённое восприятие сигналов от внутренних органов). У таких людей кишечник посылает в мозг болевые сигналы даже при обычных, нормальных процессах. Это вовсе не значит, что человек слишком мнителен или преувеличивает.

Речь о вполне реальной биологической особенности — изменённой работе нервных путей, передающих сигналы от кишечника. Такую чувствительность нельзя просто «перетерпеть» усилием воли, но с ней можно научиться работать, постепенно снижая избыточную реакцию.

Именно на снижение этой избыточной реакции и направлены многие современные методы лечения — от специальных диет до работы с психотерапевтом. Все они, каждый по-своему, помогают «убавить громкость» болевых сигналов, идущих от кишечника к мозгу. И у большинства людей это со временем получается.

Приведём аналогию. Представьте звук, который для большинства людей едва слышен, а для человека с обострённым слухом звучит оглушительно громко. Примерно то же происходит и с кишечником: обычное растяжение газами или прохождение пищи, которое здоровый человек вовсе не замечает, воспринимается как сильная боль. Порог чувствительности снижен.

В основе болей при функциональных расстройствах лежат несколько механизмов:

• Висцеральная гиперчувствительность — обострённое восприятие сигналов.
• Нарушение моторики — слишком сильные или слабые сокращения.
• Сбой в работе оси «кишечник — мозг».
• Влияние стресса и эмоций на пищеварение.

Представьте себе сигнализацию, настроенную настолько чутко, что она срабатывает от лёгкого дуновения ветра. Формально она исправна, но толку от такой сверхчувствительности мало — сплошные ложные тревоги. Примерно так же ведёт себя и гиперчувствительный кишечник, поднимая тревогу там, где реальной угрозы нет.

Добавьте к этому нарушения моторики⁷. Моторика (сократительная активность кишечника) при функциональных расстройствах часто разлажена: кишечник сокращается то слишком быстро, вызывая понос, то слишком медленно, приводя к запору. Сочетание повышенной чувствительности и нарушенной моторики и создаёт тот набор мучительных симптомов, с которыми человек приходит к врачу.

Причём эти два механизма нередко усиливают друг друга. Нарушенная моторика создаёт непривычные ощущения, а обострённая чувствительность превращает их в настоящую боль. Разорвать этот порочный круг и есть одна из главных задач лечения, о котором мы поговорим чуть дальше.

Поэтому лечение почти всегда строится сразу на двух фронтах: успокоить чрезмерно чувствительный кишечник и нормализовать его моторику. Воздействие лишь на одно звено обычно даёт неполный результат. Только комплексный подход, учитывающий обе стороны проблемы, приносит устойчивое облегчение. Понимание этой двусторонней связи и лежит в самой основе разумного, современного лечения.

ВАЖНО:

Функциональное расстройство — это диагноз, который ставит врач после обследования, а не самому себе по интернету. Под маской «просто нервного живота» иногда скрываются серьёзные болезни. Поэтому при стойких симптомах обязательно нужно обследоваться, чтобы исключить органические причины, и только потом успокаиваться.

Часть 3. Основные формы и диагностика

3.1. Самые частые функциональные расстройства

Функциональных расстройств много, и затрагивают они разные отделы пищеварения⁸. Самое известное — синдром раздражённого кишечника (функциональное расстройство с болью в животе и нарушением стула). Им страдает значительная часть населения, и именно он служит классическим примером всей группы этих состояний.

Его изучают дольше и подробнее других, и многое из того, что известно о нём, справедливо и для остальных функциональных расстройств. Поэтому, разобравшись в устройстве синдрома раздражённого кишечника, проще понять и родственные ему состояния. Он служит своего рода ключом ко всей этой обширной группе.

Интересно, что многие принципы, найденные при изучении синдрома раздражённого кишечника, — роль стресса, значение питания, важность оси «кишечник — мозг» — оказались универсальными. Поэтому знания в этой области растут не по отдельным болезням, а сразу для всей группы функциональных расстройств, что заметно ускоряет прогресс.

Но синдромом раздражённого кишечника дело не ограничивается. Есть функциональная диспепсия — тяжесть и дискомфорт в верхней части живота после еды при здоровом желудке. Есть функциональная изжога, функциональная тошнота, функциональные запор и понос.

К самым распространённым функциональным расстройствам относят:

• Синдром раздражённого кишечника.
• Функциональную диспепсию.
• Функциональную изжогу.
• Функциональную тошноту.
• Функциональные запор и понос.

Каждое из этих состояний затрагивает свой участок пищеварительного тракта, но объединяет их общая природа. Из-за этого разнообразия человек с несколькими функциональными расстройствами может страдать сразу от целого букета симптомов: и от тяжести в желудке после еды, и от вздутия, и от нарушений стула.

Разобраться, что именно и откуда происходит, помогает врач, распутывая этот клубок жалоб по одной нити. И здесь снова выручает терпение: разобраться в переплетении симптомов за один визит удаётся редко. Зато вдумчивая, последовательная работа с врачом позволяет постепенно навести порядок даже в самой запутанной картине. Спешка же, наоборот, ведёт к ошибкам и лишним обследованиям.

Таблица 1. Функциональные и органические расстройства: сравнение

Важно понимать, что функциональные и органические расстройства иногда сосуществуют. У человека может быть, например, и вылеченная язва, и функциональная диспепсия одновременно. Поэтому врач всегда смотрит на картину в целом, а не пытается уложить все симптомы в один-единственный диагноз.

Такой комплексный взгляд особенно важен при длительных жалобах. Не стоит удивляться, если врач, найдя органическую болезнь, всё равно продолжает расспрашивать о симптомах и образе жизни. Он проверяет, всё ли объясняется одной находкой, или за ней прячется ещё и функциональный компонент. Такая дотошность — не перестраховка, а признак вдумчивого подхода к сложной картине.

3.2. Как ставят диагноз

Диагностика функциональных расстройств устроена особым образом⁹. Поскольку прямого анализа на них не существует, диагноз ставят двумя путями одновременно. Во-первых, по характерным симптомам, которые описаны в специальных международных критериях. Во-вторых, путём исключения органических болезней с похожими проявлениями.

Диагноз функционального расстройства опирается на два основания:

• Характерную картину симптомов по международным критериям.
• Исключение органических болезней с похожими проявлениями.
• Отсутствие тревожных признаков.
• Разумный объём обследования без избыточных анализов.

Такой двойной подход отражён в современных международных критериях, которыми пользуются врачи по всему миру. Они описывают, какие именно симптомы, какой давности и частоты позволяют говорить о том или ином функциональном расстройстве. Это придаёт диагностике порядок и избавляет от произвола и разнобоя.

Благодаря таким критериям диагноз, поставленный в одной стране, будет понятен врачу в любой другой. Это не сухая формальность, а важная опора: она позволяет обмениваться опытом, проводить исследования и вырабатывать общие подходы к лечению. За кажущейся бюрократией стоит стремление сделать помощь людям более точной.

Существуют так называемые тревожные признаки, или «красные флаги»¹⁰. Это симптомы, которые не характерны для функциональных расстройств и требуют особенно тщательного обследования: потеря веса, кровь в стуле, анемия, ночные симптомы, лихорадка, начало болезни в пожилом возрасте. При их наличии врач обязательно ищет органическую причину.

К тревожным признакам, требующим особого внимания врача, относятся:

• Потеря веса без видимой причины.
• Кровь в стуле.
• Анемия по результатам анализов.
• Симптомы, будящие человека по ночам.
• Лихорадка на фоне жалоб.
• Начало болезни в пожилом возрасте.

Наличие хотя бы одного такого признака — сигнал не паниковать, но и не медлить с обследованием. В большинстве случаев тревога оказывается ложной, но именно эта настороженность и позволяет не пропустить те редкие ситуации, когда за симптомами стоит серьёзная болезнь. Осторожность здесь полностью оправдана.

Если же тревожных признаков нет, а симптомы укладываются в типичную картину, врач с большой вероятностью имеет дело именно с функциональным расстройством. При этом обследование всё равно проводят, чтобы не пропустить редкие случаи.

Такой двойной подход — по симптомам и по исключению — позволяет ставить диагноз надёжно и не гонять человека по бесконечным анализам. Более того, у бесконечных обследований есть и обратная сторона: каждое новое исследование подпитывает тревогу и укрепляет человека в мысли, что с ним творится нечто страшное и неуловимое.

А тревога, как мы помним, сама усиливает симптомы. Так поиск несуществующей болезни незаметно превращается в фактор, ухудшающий самочувствие. Разорвать этот круг помогает доверие к грамотному врачу и готовность остановиться в поиске, когда органика уже разумно исключена.

Это не капитуляция, а переход к следующему, куда более продуктивному этапу — собственно лечению. Отпустить страх страшной болезни бывает трудно, но именно с этого часто начинается настоящее выздоровление.

Миф

Раз болезнь не нашли, нужно продолжать обследоваться, пока причину не обнаружат.

Факт

При функциональных расстройствах бесконечные обследования не только бесполезны, но и вредны: они усиливают тревогу. После разумного исключения органики важно перейти к лечению самого функционального расстройства.

Часть 4. Как справиться с проблемой

4.1. Подходы к лечению

Лечение функциональных расстройств — это не поиск волшебной таблетки, а комплексная работа¹¹. Поскольку в основе лежит разлаженная работа системы, воздействовать приходится сразу на несколько её звеньев. Важнейшую роль играют питание, образ жизни, управление стрессом и, при необходимости, лекарства.

В основе помощи при функциональных расстройствах лежат несколько направлений:

• Налаживание питания и режима приёма пищи.
• Управление стрессом и работа с тревогой.
• Достаточный сон и физическая активность.
• Лекарства для облегчения конкретных симптомов.
• При необходимости — помощь психотерапевта.

Лекарства при этом играют вспомогательную, а не главную роль. Они помогают снять конкретные симптомы — спазм, боль, нарушение стула, — но не заменяют работы над образом жизни и питанием. Ждать, что одна таблетка раз и навсегда решит проблему, — значит заведомо обрекать себя на разочарование.

Питание часто становится первым шагом¹². Многим помогает выявить и ограничить продукты, провоцирующие симптомы, наладить режим приёма пищи, увеличить количество клетчатки или, наоборот, временно её ограничить. Универсальной диеты нет — подбирать питание приходится индивидуально, часто методом наблюдения и проб.

Чтобы подобрать питание, полезно понаблюдать за реакцией на разные факторы:

• Отдельные продукты, провоцирующие симптомы.
• Режим и регулярность приёмов пищи.
• Количество клетчатки в рационе.
• Связь симптомов с периодами стресса.

Здесь неоценимую помощь оказывает дневник питания и симптомов, о котором мы ещё скажем. Записывая, что и когда человек ел и как отозвался на это живот, со временем удаётся разглядеть закономерности, невидимые на первый взгляд. Такой простой инструмент нередко подсказывает больше, чем самые дорогие анализы.

Достаточно бывает нескольких недель таких записей, чтобы картина начала проясняться. Человек с удивлением обнаруживает, что симптомы вспыхивают, например, после определённых продуктов или в периоды сильного волнения. Эти находки и становятся отправной точкой для конкретных, а не абстрактных изменений.

Отдельного внимания заслуживает работа со стрессом. Раз ось «кишечник — мозг» работает в обе стороны, воздействуя на мозг, мы влияем и на кишечник. Техники релаксации, достаточный сон, физическая активность, а иногда и помощь психотерапевта способны заметно облегчить симптомы¹⁴.

Это не значит, что проблема «в голове» — это значит, что у неё есть эффективный путь решения. Стоит подчеркнуть это ещё раз, потому что здесь кроется частое недопонимание. Сказать, что на симптомы влияет стресс, — не то же самое, что сказать, будто человек их выдумывает.

Стресс запускает совершенно реальные телесные механизмы, и работа с ним — такой же полноценный метод лечения, как диета или лекарства. К сожалению, из-за старого предубеждения многие люди воспринимают упоминание стресса как обиду, будто их обвиняют в слабости.

На деле же признание роли психики — это не приговор, а, наоборот, хорошая новость: появляется ещё один реальный рычаг влияния на симптомы, причём доступный каждому.

4.2. Жизнь с функциональным расстройством

Важно установить реалистичные ожидания¹³. Функциональные расстройства часто носят хронический характер, то есть могут возвращаться. Но это не приговор: научившись управлять симптомами, большинство людей живут полноценной жизнью. Цель лечения — не обязательно полное исчезновение симптомов, а контроль над ними и хорошее качество жизни.

Жизнь с функциональным расстройством строится на нескольких принципах:

• Понимание природы своего состояния.
• Реалистичные ожидания без погони за идеалом.
• Управление стрессом и забота о себе.
• Регулярная совместная работа с врачом.
• Терпение и последовательность.

Такая смена цели порой приносит огромное облегчение. Перестав гнаться за недостижимым идеалом полного исчезновения всех симптомов, человек учится жить полноценно даже при их периодическом возвращении. Парадоксально, но именно этот спокойный настрой нередко приводит к тому, что симптомы беспокоят всё реже.

Огромную роль играет само понимание природы своего состояния. Когда человек осознаёт, что его живот болит не от страшной болезни, а от разлаженной работы чувствительного кишечника, уходит значительная часть тревоги. А поскольку тревога сама усиливает симптомы, это понимание уже само по себе становится частью лечения. Знание в данном случае — действительно сила. Ведь понимание превращает пугающего невидимого врага в понятную и управляемую особенность собственного тела, с которой вполне можно ужиться.

Не стоит стесняться обсуждать свою проблему с врачом. Функциональные расстройства распространены чрезвычайно широко, и грамотный специалист отнесётся к жалобам серьёзно и с пониманием. Совместная работа с врачом, терпение и последовательность приносят результат гораздо чаще, чем метания от одного обследования к другому в поисках несуществующей страшной болезни.

Миф

Функциональные расстройства неизлечимы, и с ними ничего нельзя поделать.

Факт

Хотя функциональные расстройства часто хронические, ими можно эффективно управлять. Правильное питание, работа со стрессом и при необходимости лекарства позволяют большинству людей вести полноценную жизнь.

Пошаговый план действий при подозрении на функциональное расстройство

Когда срочно нужно к врачу

Функциональные расстройства сами по себе не опасны, но некоторые симптомы требуют немедленного обращения к врачу, так как могут говорить о серьёзной болезни. Срочно обратитесь за помощью, если появился хотя бы один из признаков:

Заметная потеря веса без причины.

Кровь в стуле или чёрный дёгтеобразный стул.

Сильная, нарастающая боль в животе.

Постоянная рвота или невозможность есть.

Симптомы, будящие вас по ночам.

Высокая температура на фоне болей в животе.

Впервые появившиеся симптомы в пожилом возрасте.

Источники

1. Functional gastrointestinal disorders: overview. Rome Foundation. США, 2016.
2. Disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology. США, 2016.
3. Functional versus organic GI disease. Mayo Clinic. США, 2020.
4. The gut-brain axis explained. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. Великобритания, 2019.
5. The enteric nervous system. Journal of Clinical Investigation. США, 2015.
6. Visceral hypersensitivity in functional disorders. Gut. Великобритания, 2018.
7. Gut motility disorders. World Journal of Gastroenterology. Китай, 2017.
8. Prevalence of functional GI disorders. The Lancet Gastroenterology. Великобритания, 2020.
9. Diagnosis of functional GI disorders. American Journal of Gastroenterology. США, 2019.
10. Alarm features in gastroenterology. British Medical Journal. Великобритания, 2018.
11. Management of functional GI disorders. NICE. Великобритания, 2017.
12. Diet in functional gastrointestinal disorders. Clinical Gastroenterology. США, 2019.
13. Функциональные расстройства ЖКТ: клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2021.
14. Психосоматика в гастроэнтерологии. Российский журнал гастроэнтерологии. Россия, 2020.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций