Гастропарез: почему желудок медленно опорожняется и что с этим делать

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Гастропарез

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о гастропарезе — состоянии, при котором желудок опорожняется слишком медленно, из-за чего человека мучают тошнота, тяжесть и переполнение даже после небольшой порции еды.

Мы разберём, что такое гастропарез и как в норме работает желудок, почему он может замедляться, какие симптомы при этом возникают и чем они опасны. Обсудим главные причины этого состояния, способы его диагностики, подходы к питанию и лечению, а также развеем связанные с ним мифы.

В конце вас ждёт пошаговый план действий при подозрении на гастропарез, признаки, при которых нужно срочно обратиться к врачу, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое гастропарез

1.1. Как работает здоровый желудок

Чтобы понять гастропарез, давайте сначала вспомним, как трудится здоровый желудок¹. После еды он не просто хранит пищу — он активно её перемешивает, перетирает и постепенно, порциями, проталкивает дальше в кишечник. Эту работу выполняют мышцы стенки желудка, ритмично сокращаясь под управлением нервов.

Можно сравнить желудок с мельницей, которая не только хранит зерно, но и терпеливо перемалывает его в муку, порциями выдавая результат. Работает эта мельница удивительно слаженно: волны сокращений идут одна за другой в чётком ритме. Мы обычно даже не задумываемся об этом сложном процессе, пока он идёт гладко.

Теперь представим, что этот отлаженный механизм замедлился². Именно это и происходит при гастропарезе. Гастропарез (замедленное опорожнение желудка без механического препятствия) — это состояние, при котором желудок не может нормально протолкнуть пищу дальше, хотя никакой пробки или сужения на пути нет. Мышцы желудка работают слишком вяло.

Возвращаясь к образу мельницы, можно сказать, что при гастропарезе она вращается еле-еле, не справляясь со своей задачей. Жернова целы, зерно засыпано, но мотор работает вполсилы, и мука почти не выходит. В итоге всё застревает внутри, хотя никакой поломки самих жерновов нет.

В результате пища застаивается в желудке гораздо дольше положенного. Само слово «парез» означает частичный паралич, ослабление. То есть при гастропарезе желудок словно ленится, его мышцы теряют силу и слаженность. И хотя механического препятствия нет, еда покидает желудок с большим опозданием, вызывая целый ряд неприятных симптомов.

Застой пищи при гастропарезе проявляется целым рядом симптомов:

• Тошнота и рвота недавно съеденной пищей.
• Чувство переполнения и тяжести после еды.
• Быстрое насыщение малыми порциями.
• Вздутие и боль в верхней части живота.
• Снижение аппетита и веса.

И чем дольше существует такое замедление, тем ощутимее становятся его последствия для всего организма. Ведь желудок — лишь первое звено пищеварения, и сбой в его работе неизбежно сказывается на всей цепочке. Пища, вовремя не поступившая дальше, нарушает привычный ритм работы кишечника и усвоения питательных веществ.

Именно поэтому гастропарез нельзя считать проблемой одного лишь желудка. Его последствия расходятся дальше — на самочувствие, вес, уровень энергии, а при диабете и на весь обмен веществ. Такой широкий взгляд помогает понять, почему это состояние заслуживает серьёзного отношения, а не отмахивания вроде «просто тяжело поел».

Миф

Если желудок медленно опорожняется, значит, в нём есть какая-то закупорка или опухоль.

Факт

При гастропарезе механического препятствия нет — желудок свободен. Проблема в том, что его мышцы сокращаются слишком слабо. Это нарушение работы, а не закупорки, хотя обследование для исключения препятствия всё равно необходимо.

1.2. Какие симптомы вызывает гастропарез

Симптомы гастропареза напрямую связаны с застоем пищи в желудке³. Самые частые из них — тошнота и рвота, особенно недавно съеденной пищей. Человек чувствует переполнение и тяжесть даже после небольшой порции, быстро насыщается, буквально после нескольких ложек.

Знакомое многим чувство «камня в желудке» здесь становится постоянным спутником. Особенно мучительна ситуация, когда человек садится за стол голодным, но после первых же ложек чувствует себя переевшим. Аппетит есть, а насытиться толком не получается — желудок будто уже заполнен.

Такое противоречие между желанием поесть и невозможностью это сделать изматывает и физически, и морально. Со временем у человека может сформироваться настороженное, тревожное отношение к еде, и это отдельная сторона проблемы, которую нельзя оставлять без внимания.

Ведь тревога сама по себе способна усиливать тошноту и дискомфорт, замыкая неприятный круг. Поэтому спокойный, доброжелательный настрой за столом — тоже часть лечения.

К этому добавляются вздутие, дискомфорт и боль в верхней части живота, отрыжка, изжога. Из-за того что еда плохо усваивается, у человека может снижаться аппетит и вес. Некоторые люди начинают избегать еды, потому что она приносит не удовольствие, а страдание. Всё это заметно ухудшает качество жизни.

Постепенно еда из источника удовольствия превращается в источник тревоги: человек заранее опасается неприятных ощущений и начинает избегать застолий, встреч, поездок. Так гастропарез бьёт не только по телу, но и по социальной жизни, лишая простых человеческих радостей. Это важно учитывать, оценивая тяжесть состояния.

Врачу важно услышать не только о телесных симптомах, но и о том, как болезнь сказывается на настроении и повседневной жизни человека. Это помогает выстроить действительно всестороннюю помощь, а не ограничиться таблетками от тошноты.

Особенно коварны колебания в тяжести симптомов. В одни дни человек чувствует себя сносно, в другие — совсем плохо. Такая непредсказуемость выматывает и мешает планировать жизнь.

Кроме того, застой пищи может нарушать усвоение лекарств и, у людей с диабетом, затруднять контроль уровня сахара, что делает состояние ещё сложнее. Получается своего рода порочный круг, особенно заметный у людей с диабетом.

Плохой контроль сахара повреждает нерв и замедляет желудок, а замедленный желудок, в свою очередь, сбивает усвоение пищи и мешает контролировать сахар. Разорвать этот круг — одна из главных задач лечения, требующая совместных усилий пациента и врача.

Часть 2. Почему желудок замедляется

2.1. Главные причины

У гастропареза есть несколько основных причин⁴. Самая частая из них — сахарный диабет. При длительном высоком уровне сахара в крови повреждается блуждающий нерв — блуждающий нерв (главный нерв, управляющий работой желудка). Когда этот нерв страдает, он перестаёт правильно командовать мышцами желудка, и те работают вяло.

Именно поэтому гастропарез так часто встречается у людей с многолетним, плохо контролируемым диабетом. Высокий сахар исподволь, годами повреждает нервные волокна, и однажды это оборачивается сбоем в работе желудка. Хорошая же новость в том, что тщательный контроль сахара способен замедлить и даже предотвратить это повреждение.

Это придаёт особый смысл всем усилиям по контролю сахара, которые порой кажутся людям с диабетом утомительными. Держа сахар в узде, человек защищает не абстрактные показатели, а вполне конкретные нервы, в том числе управляющие желудком. Профилактика здесь оказывается куда действеннее любого последующего лечения.

К тому же хороший контроль сахара приносит пользу далеко за пределами желудка, оберегая от повреждения глаза, почки, сосуды и другие нервы. Так что усилия, вложенные в него, окупаются многократно, улучшая здоровье в целом. Гастропарез в этом смысле служит ещё одним весомым доводом в пользу дисциплины при диабете.

Вторая по частоте ситуация — так называемый идиопатический гастропарез⁵. Идиопатический означает, что явную причину найти не удаётся. У таких людей желудок замедлен, но ни диабета, ни операций, ни других очевидных факторов нет. Предполагают, что здесь могут играть роль перенесённые вирусные инфекции и нарушения нервной регуляции.

К основным причинам гастропареза относят:

• Сахарный диабет с повреждением блуждающего нерва.
• Идиопатический гастропарез без ясной причины.
• Последствия операций на желудке или пищеводе.
• Влияние некоторых лекарств.
• Ряд неврологических и системных болезней.

Слово «идиопатический» звучит пугающе, но означает лишь честное признание того, что конкретную причину установить не удалось. Это не значит, что причины нет вовсе, — просто современные методы пока не всегда способны её распознать. Такие случаи требуют особенно внимательного подбора лечения, ведь устранить неведомый корень проблемы невозможно.

Гастропарез может развиться и после некоторых операций на желудке или пищеводе, если во время вмешательства был задет блуждающий нерв⁶. Кроме того, к замедлению желудка приводят некоторые лекарства, ряд неврологических и системных заболеваний.

Поэтому врач всегда старается выяснить причину — от неё во многом зависит подход к лечению. Поиск причины — не праздное любопытство, а практическая необходимость. Одно дело, если гастропарез вызван лекарством, которое можно отменить, и совсем другое — если за ним стоит многолетний диабет.

От этого зависит, можно ли устранить корень проблемы или придётся сосредоточиться на облегчении симптомов. Но даже когда причину устранить нельзя, унывать не стоит: облегчение симптомов — вполне достижимая и достойная цель.

Многие люди годами живут с гастропарезом, чья причина неизвестна, и при этом чувствуют себя вполне сносно благодаря грамотно подобранному лечению. Отсутствие ясной причины — не приговор.

Миф

Гастропарез бывает только у людей с диабетом.

Факт

Хотя диабет — самая частая причина, гастропарез встречается и у людей без него. Он может быть идиопатическим (без ясной причины), развиться после операций, вирусных инфекций или из-за некоторых лекарств.

2.2. Роль нервов и мышц желудка

В основе гастропареза лежит нарушение слаженной работы нервов и мышц⁷. В норме опорожнение желудка — это тонко скоординированный процесс, в котором участвуют блуждающий нерв, собственная нервная система желудка и особые клетки-водители ритма. Сбой на любом уровне этой системы способен замедлить работу желудка.

Особую роль играют так называемые клетки Кахаля — своеобразные кардиостимуляторы желудка, задающие ритм его сокращений. При гастропарезе число и работа этих клеток нередко нарушены. Без чёткого ритма мышцы желудка сокращаются беспорядочно и слабо, и пища вместо равномерного продвижения застаивается на месте.

Представьте оркестр, в котором сбился дирижёр: каждый музыкант вроде бы играет, но вместе получается разноголосица вместо стройной мелодии. Примерно так и ведёт себя желудок, лишённый чёткого ритма: мышцы сокращаются, но вразнобой, и толку от этой работы мало.

Восстановить слаженность этого внутреннего оркестра и есть цель лечения. Понимание, что дело именно в разладе управления, а не в единичной поломке, объясняет и терпение, которого требует лечение. Наладить работу целой системы сложнее, чем починить одну деталь.

Зато и подходов к такой настройке существует несколько, и, комбинируя их, врачу нередко удаётся добиться заметного улучшения. Стоит запастись терпением и не ждать мгновенного чуда от первой же попытки. Подбор работающей комбинации питания, режима и лекарств порой напоминает настройку сложного инструмента и требует времени. Зато найденное решение способно надолго вернуть человеку контроль над своим состоянием и качеством жизни.

Понимание этих механизмов важно не только для науки. Оно объясняет, почему гастропарез бывает так трудно лечить: проблема не в одной поломке, а в разладе целой системы управления. И всё же современная медицина располагает средствами, способными облегчить состояние большинства людей, даже если полностью восстановить нормальную работу желудка не всегда удаётся.

ВАЖНО:

Гастропарез требует обязательного наблюдения у врача. Самолечение и голодание при этом состоянии опасны и могут привести к обезвоживанию и истощению. Особенно важно контролировать состояние людям с диабетом, так как застой пищи нарушает контроль сахара. Все изменения в питании и лечении согласовывайте со специалистом.

Часть 3. Диагностика

3.1. Как подтверждают диагноз

Диагностика гастропареза решает две задачи⁸. Во-первых, нужно исключить механическое препятствие — сужение, опухоль, язву. Для этого проводят гастроскопию, осматривая желудок изнутри. Во-вторых, необходимо доказать сам факт замедленного опорожнения. Для этого существует специальное исследование.

Диагностика гастропареза решает несколько задач:

• Исключение механического препятствия с помощью гастроскопии.
• Подтверждение замедленного опорожнения желудка.
• Поиск причины состояния.
• Оценку осложнений вроде обезвоживания.

Порядок здесь принципиально важен: сначала убеждаются, что путь для пищи свободен, и лишь потом проверяют скорость опорожнения. Ведь замедление на фоне свободного желудка и замедление из-за препятствия — совершенно разные ситуации, требующие разного лечения. Пропустить механическую преграду было бы серьёзной ошибкой.

Главный метод — сцинтиграфия опорожнения желудка⁹. Человеку дают съесть пищу с добавлением безопасного меченого вещества, а затем с помощью специального аппарата отслеживают, с какой скоростью еда покидает желудок. Если через определённое время в желудке остаётся слишком много пищи, диагноз подтверждается. Это точный и наглядный способ.

Существуют и другие методы оценки опорожнения желудка, например с помощью специальной капсулы или дыхательных тестов. Но сцинтиграфия остаётся своего рода золотым стандартом, с которым сравнивают остальные способы. Выбор конкретного метода зависит от возможностей клиники и особенностей случая, и решает его врач.

Не стоит пытаться самостоятельно трактовать результаты этих исследований или сравнивать себя с другими. Цифры скорости опорожнения обретают смысл лишь в связке с симптомами и общей картиной, которую видит специалист. Именно поэтому так важно не заниматься самодиагностикой, а довериться врачу, знакомому с этим непростым состоянием.

Доверие к опытному специалисту избавляет и от другой распространённой ловушки — метаний между разными врачами и методами в поисках быстрого решения. Гастропарез требует терпеливого, последовательного ведения, и постоянство здесь важнее лихорадочного перебора вариантов. Найдя понимающего врача, разумнее держаться выбранной вместе линии.

Таблица 1. Основные причины гастропареза

Помимо этих исследований, врач назначает анализы крови, оценивает уровень сахара, при необходимости — другие обследования¹⁰. Важно не только подтвердить гастропарез, но и найти его причину, а также оценить, нет ли осложнений вроде обезвоживания или нарушений питания. Комплексный подход помогает выстроить правильную тактику лечения.

Такой всесторонний взгляд помогает не упустить важные детали. Например, обнаруженное обезвоживание или дефицит питательных веществ потребуют внимания в первую очередь, ещё до тонкой настройки питания. Диагностика гастропареза — это не только подтверждение диагноза, но и оценка того, насколько состояние успело сказаться на организме.

Такая двойная оценка — и самого гастропареза, и его влияния на человека — позволяет выстроить по-настоящему индивидуальный план. Ведь два человека с одинаково замедленным желудком могут находиться в совершенно разном положении: один сохраняет вес и силы, а другой уже истощён.

И помощь им, разумеется, потребуется разная. Такой подход, когда лечат не абстрактный диагноз, а конкретного человека с его особенностями, и составляет суть современной медицины. Один и тот же ярлык гастропареза может скрывать за собой совершенно разные жизненные ситуации. Разглядеть за диагнозом живого человека — задача не менее важная, чем поставить сам диагноз.

3.2. Оценка тяжести состояния

Гастропарез бывает разной тяжести, и это важно учитывать¹¹. У одних людей симптомы лёгкие и лишь слегка досаждают, у других — тяжёлые, приводящие к постоянной рвоте, обезвоживанию, потере веса. От тяжести состояния напрямую зависит выбор лечения: от простых изменений в питании до серьёзных медицинских вмешательств.

Именно поэтому так важно, чтобы тяжесть состояния оценивал врач, а не сам человек по своим ощущениям. В плохой день симптомы могут казаться катастрофическими, а в хороший — почти исчезать, и лишь специалист способен увидеть за этими колебаниями объективную картину. От неё и зависит, какое лечение будет и достаточным, и не избыточным.

Врач оценивает не только выраженность симптомов, но и их влияние на питание и общее состояние человека. Удаётся ли поддерживать нормальный вес? Нет ли признаков обезвоживания или дефицита питательных веществ? Как обстоят дела с контролем сахара, если есть диабет?

Ответы на эти вопросы и определяют, насколько интенсивным должно быть лечение. Такая градация избавляет от двух крайностей: и от недооценки серьёзной проблемы, и от избыточного, ненужного вмешательства при лёгкой форме.

Человеку с мягкими симптомами ни к чему сложные процедуры, а тому, кто страдает тяжело, недостаточно одних лишь советов по питанию. Точная оценка тяжести — залог соразмерной помощи.

Такая индивидуальная оценка крайне важна. Гастропарез — не одинаковое у всех состояние, а целый спектр: от лёгкого дискомфорта до тяжёлой, инвалидизирующей болезни. Поэтому и подход к каждому человеку должен быть свой. То, что достаточно для одного, может совершенно не подойти другому, и наоборот. Универсальных схем здесь не существует.

Миф

Гастропарез — это всегда тяжёлое, неизлечимое состояние.

Факт

Гастропарез очень разный по тяжести. У многих людей он протекает легко и хорошо контролируется изменением питания. Тяжёлые формы встречаются реже. Современные методы помогают облегчить состояние большинства людей.

Часть 4. Питание и лечение

4.1. Как питаться при гастропарезе

Питание — краеугольный камень в лечении гастропареза¹². Поскольку желудок опорожняется медленно, задача — облегчить ему работу. Основной принцип: есть чаще, но меньшими порциями. Вместо трёх больших приёмов пищи — пять-шесть маленьких. Так желудку не приходится справляться с большим объёмом еды за раз.

Питание при гастропарезе строится на нескольких принципах:

• Частые приёмы пищи маленькими порциями.
• Ограничение жирной и богатой грубой клетчаткой еды.
• Предпочтение мягкой и легко усваиваемой пищи.
• Использование жидкой и полужидкой еды в трудные дни.
• Тщательное пережёвывание и вертикальное положение после еды.

Логика здесь проста и наглядна: маленькую порцию ослабленный желудок способен протолкнуть, пусть и медленно, а вот большая застревает и вызывает мучительное переполнение. Разбив дневной рацион на несколько небольших приёмов, человек словно подстраивается под замедленный ритм своего желудка, помогая ему справляться с нагрузкой.

Поначалу такой режим кажется непривычным и даже хлопотным, ведь приходится перестраивать весь распорядок дня. Но довольно быстро он входит в привычку, а облегчение, которое он приносит, с лихвой окупает эти неудобства. Многие люди отмечают, что уже одна лишь смена размера порций заметно улучшает их самочувствие.

Стоит добавить и ещё один простой, но важный совет: не запивать еду большим количеством жидкости, чтобы не переполнять и без того медлительный желудок. Пить лучше между приёмами пищи. Такие, казалось бы, мелочи в сумме дают ощутимый результат и помогают желудку справляться со своей работой.

Важен и характер пищи¹³. Жирная и богатая клетчаткой еда задерживается в желудке дольше, поэтому её обычно ограничивают. Предпочтение отдают более мягкой, легко усваиваемой пище, иногда — измельчённой или в виде пюре.

Жидкая и полужидкая еда покидает желудок легче твёрдой, что тоже используют в питании при этом состоянии. Многих поначалу удивляет совет отдавать предпочтение жидкой пище, ведь обычно её считают менее сытной.

Но при гастропарезе именно эта лёгкость и ценна: суп, кисель или смузи покидают ослабленный желудок гораздо охотнее плотного куска. Поэтому в тяжёлые периоды опора на жидкую и полужидкую еду порой становится настоящим спасением.

Разумеется, полностью переходить на жидкую пищу постоянно не стоит — это скорее выручка на трудные дни. В более спокойные периоды рацион понемногу расширяют, добавляя мягкую твёрдую еду и наблюдая за реакцией.

Такая гибкость, умение подстраивать питание под текущее состояние, и есть ключ к жизни с гастропарезом.

Есть и другие полезные приёмы: тщательно пережёвывать пищу, не ложиться сразу после еды, при возможности немного пройтись. Некоторым помогает основной объём пищи съедать в первой половине дня. Все эти меры подбираются индивидуально, часто методом наблюдения. Диетолог, знакомый с гастропарезом, может оказать здесь неоценимую помощь.

Работа с грамотным диетологом избавляет от мучительных проб и ошибок вслепую. Специалист знает типичные подводные камни питания при гастропарезе и помогает составить рацион, который и щадит желудок, и обеспечивает организм всем необходимым.

Такое сопровождение особенно ценно в начале, когда человек ещё только осваивается с новыми правилами. Со временем большинство людей нащупывают свой собственный набор безопасных, хорошо переносимых блюд и продуктов. Этот личный список становится надёжной опорой в повседневной жизни, снимая тревогу перед каждым приёмом пищи. А спокойствие за столом, в свою очередь, тоже идёт на пользу пищеварению.

4.2. Медицинские подходы

Помимо питания, в лечении гастропареза применяют лекарства¹⁴. Существуют препараты, стимулирующие моторику желудка, помогающие ему сокращаться активнее, а также противорвотные средства, облегчающие тошноту. Эти лекарства назначает только врач, тщательно подбирая их и учитывая возможные побочные эффекты. Самолечение недопустимо.

Если у гастропареза есть устранимая причина, лечение направляют и на неё. При диабете критически важен хороший контроль уровня сахара — это может само по себе улучшить работу желудка. Если состояние вызвано лекарством, его по возможности заменяют. Устранение причины — самый действенный путь, когда он вообще возможен.

Медицинская помощь при гастропарезе включает несколько направлений:

• Лекарства, стимулирующие моторику желудка.
• Противорвотные средства для облегчения тошноты.
• Хороший контроль уровня сахара при диабете.
• Замену лекарств, замедляющих желудок.
• Специальные методы при тяжёлых формах.

В тяжёлых, не поддающихся обычному лечению случаях существуют и более серьёзные методы — от специального питания до различных процедур и вмешательств. Но это удел меньшинства. У большинства людей грамотное сочетание питания, образа жизни и лекарств позволяет держать симптомы под контролем и вести достойную жизнь.

Главное — не оставаться с проблемой один на один, а работать вместе с врачом. Именно партнёрство пациента и врача, а не пассивное ожидание чуда, приносит при гастропарезе самые наилучшие плоды.

Миф

При гастропарезе нужно просто меньше есть, и всё пройдёт.

Факт

Простое ограничение еды при гастропарезе опасно и ведёт к истощению. Правильный подход — не есть меньше, а есть по-другому: чаще, малыми порциями, выбирая легко усваиваемую пищу, под наблюдением врача и диетолога.

Пошаговый план действий при подозрении на гастропарез

Когда срочно нужно к врачу

Гастропарез может приводить к опасным осложнениям. Срочно обратитесь к врачу или вызовите скорую, если появился хотя бы один из признаков:

Сильная непрекращающаяся рвота.

Признаки обезвоживания: сухость, головокружение, редкое мочеиспускание.

Рвота с кровью или цвета кофейной гущи.

Сильная нарастающая боль в животе.

Резкое падение или скачки уровня сахара при диабете.

Заметная быстрая потеря веса.

Невозможность есть и пить более суток.

Источники

1. Gastroparesis: overview. Mayo Clinic. США, 2021.
2. Gastroparesis: definition and pathophysiology. American Journal of Gastroenterology. США, 2019.
3. Symptoms of gastroparesis. Cleveland Clinic. США, 2020.
4. Causes of gastroparesis. Gastroenterology. США, 2018.
5. Idiopathic gastroparesis. Neurogastroenterology and Motility. Великобритания, 2017.
6. Postsurgical gastroparesis. World Journal of Gastroenterology. Китай, 2018.
7. Interstitial cells of Cajal in gastroparesis. Gut. Великобритания, 2016.
8. Diagnosis of gastroparesis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. США, 2019.
9. Gastric emptying scintigraphy. Journal of Nuclear Medicine. США, 2017.
10. Evaluation of gastroparesis. NICE. Великобритания, 2018.
11. Severity assessment in gastroparesis. The Lancet Gastroenterology. Великобритания, 2020.
12. Dietary management of gastroparesis. Harvard Health Publishing. США, 2020.
13. Nutrition in gastroparesis. Clinical Nutrition. Нидерланды, 2019.
14. Гастропарез: диагностика и лечение. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций