Ингибиторы протонной помпы: как работают, кому нужны и безопасны ли они

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Пищевод Барретта Протонная помпа Синдром Золлингера-Эллисона Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лекарствах, которые сегодня принимает едва ли не каждый второй человек с проблемами желудка, — об ингибиторах протонной помпы. Что это за препараты, почему их назначают при изжоге, гастрите и язве, правда ли, что они «сажают» желудок навсегда, и стоит ли бояться длинного списка побочных эффектов из инструкции? Разберёмся спокойно и по существу.

Мы посмотрим, как именно эти таблетки выключают выработку кислоты, кому они действительно нужны, а кому их назначают зря. Обсудим правила приёма, которые почему-то мало кто соблюдает, поговорим о рисках длительного применения и о том, как грамотно отменять препарат, чтобы изжога не вернулась с удвоенной силой.

Статья получилась подробной, поэтому в конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи — к нему удобно вернуться, если захочется быстро освежить главное в памяти.

Часть 1. Что такое ингибиторы протонной помпы и как они работают

1.1. Кислота в желудке: зачем она нужна и когда становится проблемой

Желудок — это не пассивный мешок, а активная химическая лаборатория. Его слизистая оболочка (внутренняя выстилка) содержит миллионы особых клеток, которые вырабатывают соляную кислоту. Кислота нужна для переваривания белков, усвоения некоторых витаминов и минералов, а ещё она обеззараживает пищу, убивая большинство бактерий, попадающих внутрь с едой. В норме желудок надёжно защищён от собственной кислоты слоем слизи и бикарбонатов (щелочных веществ, нейтрализующих кислоту).

Проблемы начинаются, когда этот баланс нарушается. Если кислота забрасывается вверх, в пищевод, возникает изжога и развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сокращённо ГЭРБ (состояние, при котором содержимое желудка регулярно попадает обратно в пищевод). Если защитный барьер самого желудка или двенадцатиперстной кишки повреждён, кислота начинает разъедать стенку — так формируются эрозии и язвы. Именно в этих ситуациях на сцену выходят препараты, снижающие кислотность.

Ключевая мысль проста: во многих болезнях желудка и пищевода виновата не сама по себе кислота, а её избыток или контакт с тканями, которые к ней не приспособлены. Уменьшив выработку кислоты, мы даём слизистой оболочке время зажить, а неприятным симптомам — утихнуть.¹

Стоит подчеркнуть, что полностью «отключать» кислоту навсегда — не цель лечения. Кислота выполняет полезную работу, и совсем без неё организму было бы хуже. Задача препаратов — временно и обратимо снизить агрессивность желудочного сока настолько, чтобы повреждённые ткани успели восстановиться. Как только цель достигнута, во многих случаях лекарство можно постепенно убрать, и желудок продолжает работать сам. Именно поэтому вопрос «на сколько назначать» не менее важен, чем вопрос «что назначать».

1.2. Протонная помпа — главный «насос» кислоты

Чтобы понять, как работают эти лекарства, нужно познакомиться с их мишенью. В мембране кислотопродуцирующих клеток желудка встроен особый белок-фермент — протонная помпа (по-научному H+/K+-АТФаза). Название отражает суть: этот молекулярный насос выкачивает из клетки в просвет желудка ионы водорода, то есть протоны, а именно они и делают среду кислой. Это финальный, завершающий этап всего процесса выработки кислоты.

Представьте плотину с множеством труб, через которые вода уходит вниз. Сколько бы сигналов ни поступало сверху, реальный поток идёт только через эти трубы. Протонная помпа — и есть такая труба, последний общий путь. Именно поэтому воздействие на неё оказывается таким мощным: перекрывая финальный этап, мы останавливаем выработку кислоты независимо от того, чем она была запущена — едой, стрессом или гормональными сигналами.²

Ингибиторы протонной помпы, которые для краткости обозначают аббревиатурой ИПП (ингибиторы протонной помпы), делают именно это — необратимо блокируют работающие насосы. К группе относятся омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол и декслансопразол. Названия разные, механизм общий.

Слово «необратимо» здесь ключевое и требует пояснения. Заблокированный насос уже не восстановишь — он выведен из строя навсегда. Но клетка не остаётся беспомощной: она постепенно синтезирует новые помпы взамен выключенных. Именно поэтому действие однократной дозы не длится вечно, а сходит на нет по мере появления свежих насосов, и препарат нужно принимать регулярно. Этот баланс между выключением старых помп и рождением новых и определяет, почему ИПП дают ровный суточный контроль кислотности, а не короткую вспышку эффекта.

Миф

Ингибиторы протонной помпы просто нейтрализуют кислоту, как сода.

Факт

Нет. Сода и антациды гасят уже выделившуюся кислоту, а ИПП действуют глубже — они выключают сам механизм её производства на уровне клеточного насоса. Поэтому эффект наступает не мгновенно, зато держится около суток.

1.3. Почему таблетка действует не сразу

Многих удивляет, что ИПП не снимают изжогу за пять минут, как привычная сода. Дело в особенностях механизма. Препарат должен всосаться в кровь, добраться до кислотопродуцирующих клеток и связаться только с теми помпами, которые в данный момент активно работают. «Спящие» насосы он не трогает — они включатся позже. Поэтому устойчивый эффект развивается за несколько дней регулярного приёма, а полная сила проявляется примерно к четвёртому-пятому дню.³

Отсюда вытекает важное правило приёма, о котором мы подробно поговорим ниже: эти препараты работают лучше всего, когда их принимают заранее, до еды, чтобы к моменту максимальной выработки кислоты в крови была нужная концентрация лекарства. Использовать ИПП как «пожарное» средство от разовой изжоги — всё равно что тушить костёр медленно закипающим чайником.

Из этой особенности следует и ещё один практический вывод. Если человек начал принимать ИПП и через пару дней разочарованно бросил, потому что «не помогает», он, скорее всего, просто не дал препарату времени раскрыться. Оценивать эффект имеет смысл не раньше чем через несколько дней, а полноценно — через одну-две недели регулярного приёма. Терпение здесь — не пустое слово, а прямое следствие того, как устроен механизм действия.

Часть 2. Кому действительно нужны эти препараты

2.1. Состояния, при которых ИПП незаменимы

Есть ряд заболеваний, где ингибиторы протонной помпы — это не прихоть, а основа лечения, доказанная десятилетиями исследований. При этих состояниях снижение кислотности напрямую влияет на заживление и на риск опасных осложнений.⁴

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (глубокий дефект стенки органа). ИПП создают условия для рубцевания язвы и входят в схемы уничтожения бактерии Helicobacter pylori.
• Эрозивная форма ГЭРБ — рефлюксной болезни, при которой заброс кислоты уже повредил слизистую пищевода в виде эрозий (поверхностных дефектов).
• Пищевод Барретта — предраковое изменение слизистой пищевода, требующее постоянного контроля кислотности.
• Кровотечение из язвы или профилактика повторного кровотечения, когда высокие дозы ИПП вводят в вену в стационаре.
• Синдром Золлингера-Эллисона — редкая опухоль, вызывающая избыточную выработку кислоты.
• Защита желудка у людей, вынужденных длительно принимать противовоспалительные обезболивающие или разжижающие кровь препараты.

Во всех этих случаях польза препаратов многократно перевешивает возможные риски. Отказ от лечения здесь куда опаснее, чем гипотетические побочные эффекты, о которых так любят писать в интернете.⁵

Полезно понимать, почему именно снижение кислотности так помогает заживлению. Язва или эрозия — это открытая ранка на внутренней стенке органа. Пока на неё каждый час выплёскивается агрессивный кислый сок, она не может затянуться — точно так же, как не заживёт царапина, которую постоянно тревожат. Убрав главный повреждающий фактор, мы создаём подобие покоя: слизистая получает передышку и восстанавливается собственными силами, ведь способность к самовосстановлению у неё огромная. В этом и состоит красота метода — лекарство не «латает» ткань напрямую, а лишь убирает помеху, мешавшую организму сделать это самому.

Особый разговор — о сочетании ИПП с уничтожением Helicobacter pylori. Эта бактерия, живущая в желудке у очень многих людей, — одна из главных причин язв и хронического гастрита. Просто снизить кислотность здесь мало: если бактерию не убрать, язва после отмены препарата, скорее всего, вернётся. Поэтому современный подход подразумевает не только заживление, но и устранение первопричины, и ИПП в такой схеме создают благоприятную среду, в которой антибиотики действуют эффективнее.⁴

2.2. Когда назначение оправдано, но требует пересмотра

Существует большая промежуточная зона. Например, неэрозивная рефлюксная болезнь, когда изжога есть, а видимых повреждений пищевода при осмотре нет. Или функциональная диспепсия — тяжесть и дискомфорт в верхней части живота без язвы и других находок. Здесь ИПП часто помогают, но их назначают курсом, а затем оценивают, нужны ли они дальше, и по возможности переходят на приём по требованию.⁶

Отдельная история — профилактика повреждений желудка при приёме нестероидных противовоспалительных средств, сокращённо НПВС (обезболивающие и жаропонижающие вроде ибупрофена или диклофенака). Такая защита нужна не всем подряд, а людям с факторами риска: пожилым, тем, у кого раньше была язва, кто одновременно принимает несколько раздражающих желудок лекарств. Молодому здоровому человеку, выпившему пару таблеток от головной боли, ИПП обычно не требуются.

В этой промежуточной зоне и рождается искусство разумного назначения. Здесь недостаточно правила «есть жалоба — дай таблетку»; врач взвешивает, насколько симптомы связаны именно с кислотой, есть ли настораживающие признаки, оправдан ли длительный приём. Нередко правильная тактика — короткий пробный курс, после которого оценивают эффект. Если стало заметно легче, а после отмены симптомы возвращаются — это довод в пользу продолжения. Если же ничего не изменилось, значит, причина жалоб была в другом, и держаться за препарат нет смысла.

ВАЖНО:

Ингибиторы протонной помпы — рецептурные препараты для лечения конкретных болезней, а не безобидная добавка «для желудка». Решение об их назначении, дозе и длительности принимает врач после осмотра, а при необходимости — обследования. Самостоятельный многомесячный приём «на всякий случай» лишён смысла и может маскировать серьёзные заболевания.

2.3. Когда ИПП назначают напрасно

Обратная сторона популярности этих лекарств — их избыточное применение. Исследования в разных странах показывают, что значительная часть назначений не имеет под собой строгих показаний. Классические ситуации переназначения — это когда препарат начали в больнице «для профилактики стресс-язвы», выписали домой и забыли отменить, и человек принимает его годами уже без всякой причины.⁷

Другая частая ошибка — приём ИПП при симптомах, которые с кислотой не связаны вовсе: при вздутии, отрыжке воздухом, тошноте на фоне тревоги. В таких случаях таблетка не помогает, но человек продолжает её пить, полагая, что без неё стало бы хуже. Именно из-за подобного избыточного применения группа ИПП и заработала спорную репутацию: часть приписываемых им «вредов» на деле связана с тем, что их принимают люди, которым они изначально были не нужны.

Есть у избыточного приёма и коварная сторона, о которой стоит сказать отдельно. Мощно подавляя кислоту, ИПП способны сгладить симптомы серьёзных болезней, включая некоторые опухоли желудка на ранней стадии. Человек чувствует облегчение, успокаивается и откладывает визит к врачу, а тем временем упускается драгоценное время. Поэтому длительный приём без установленного диагноза не просто бесполезен — он может быть опасен именно тем, что притупляет тревожные сигналы. Это ещё один довод в пользу того, чтобы у любого продолжительного курса была ясная, записанная причина.

Миф

Если врач однажды назначил ИПП, значит, пить их нужно постоянно, всю жизнь.

Факт

Далеко не всегда. Пожизненный приём оправдан лишь при некоторых состояниях, например при пищеводе Барретта или тяжёлой эрозивной ГЭРБ. В большинстве случаев препарат назначают курсом, а затем пересматривают необходимость его продолжения.

Часть 3. Как правильно принимать ИПП

3.1. Время приёма решает всё

Пожалуй, самая частая причина, по которой ингибиторы протонной помпы «не работают», — это неправильное время приёма. Как мы уже выяснили, препарат связывается только с активными помпами. Насосы активируются едой, поэтому логично, чтобы к началу приёма пищи лекарство уже было в крови. Оптимально принимать ИПП утром, за тридцать-шестьдесят минут до завтрака.⁸

Если человек глотает таблетку сразу после еды или, что ещё хуже, на ночь без последующего приёма пищи, эффективность падает. Двукратный приём, до завтрака и до ужина, обсуждается с врачом отдельно и нужен далеко не всем. Само по себе соблюдение правильного времени нередко превращает «неработающий» препарат в работающий без всякого повышения дозы.

Разберём это чуть подробнее, потому что ошибка распространена. Насосы, вырабатывающие кислоту, активнее всего включаются именно в ответ на приём пищи — организм готовится переваривать еду. Если к этому моменту лекарство уже в крови, оно застаёт максимальное число активных помп и блокирует их. Если же таблетка выпита, когда всплеск выработки уже прошёл, значительная часть насосов оказывается для неё недоступной. Отсюда и рекомендация: сначала лекарство, затем, спустя полчаса-час, завтрак. Это тот случай, когда правильная привычка стоит дороже, чем более сильный препарат.

3.2. Форма выпуска и целостность капсулы

Молекулы ИПП разрушаются в кислой среде самого желудка, поэтому таблетки и капсулы покрывают специальной кишечнорастворимой оболочкой, которая защищает лекарство до момента всасывания в кишечнике. Из-за этого большинство таких препаратов нельзя дробить, разжёвывать или толочь без специальных указаний — иначе действующее вещество погибнет, не успев подействовать. Запивают их обычной водой.⁹

Существуют и специальные формы для тех, кому трудно глотать, — например растворимые или в виде порошка. Но менять форму или способ приёма стоит только по совету врача или фармацевта, а не по собственному разумению.

Эта деталь объясняет и распространённую бытовую неудачу. Иногда человек, которому тяжело проглотить капсулу, раскрывает её и высыпает содержимое в горячий чай или разжёвывает — и потом удивляется, что лекарство «слабое». На самом деле защитная оболочка при этом разрушается раньше времени, и кислота желудка успевает уничтожить действующее вещество. Небольшая на первый взгляд вольность полностью обесценивает приём. Если глотать капсулу целиком трудно, правильный выход — не импровизировать, а попросить врача подобрать подходящую форму выпуска.

3.3. Сколько длится курс

Длительность зависит от диагноза. Для заживления язвы двенадцатиперстной кишки обычно достаточно нескольких недель, язвы желудка — чуть дольше. Курс уничтожения Helicobacter pylori длится одну-две недели в составе комбинированной терапии, но приём ИПП после этого нередко продлевают для полного заживления. Эрозивную ГЭРБ лечат несколько недель, а затем решают вопрос о поддерживающей терапии.¹⁰

Здесь кроется важное различие между лечебным и поддерживающим приёмом. Лечебный курс имеет ясную цель — заживить конкретное повреждение, и он ограничен по времени. Поддерживающая терапия нужна тогда, когда болезнь склонна возвращаться после отмены, и её задача — удерживать человека без симптомов. Но даже поддерживающий приём не означает автоматически «навсегда»: врач периодически оценивает, нельзя ли снизить дозу или перейти на приём по требованию. Осмысленный курс всегда имеет либо конечную дату, либо запланированную точку пересмотра — а вот приём без начала и конца, о котором никто уже и не помнит, зачем он начат, — это как раз то, чего следует избегать.

Пошаговый план грамотного приёма ИПП

Часть 4. Насколько ИПП безопасны

4.1. Что известно о рисках длительного приёма

Вокруг безопасности ингибиторов протонной помпы накопилось множество тревожных публикаций. С длительным приёмом связывают снижение усвоения витамина B12, магния и кальция, повышенный риск некоторых кишечных инфекций, изменения микрофлоры, а в отдельных наблюдательных работах — переломы, болезни почек и даже деменцию. Звучит пугающе, но здесь важно понимать природу этих данных.¹¹

Прежде чем пугаться списка, полезно вспомнить о масштабе. ИПП принимают десятки миллионов людей по всему миру уже более трёх десятилетий — это одна из самых изученных групп лекарств в современной медицине. Будь у них выраженная опасность, она давно и однозначно проявилась бы. То, что даже после стольких лет наблюдений большинство обвинений остаются на уровне спорных статистических связей, само по себе говорит о многом: серьёзного, воспроизводимого вреда при разумном применении так и не нашли.

Подавляющее большинство таких связей выявлено в наблюдательных исследованиях. Они показывают, что два явления встречаются вместе, но не доказывают, что одно вызывает другое. Люди, годами принимающие ИПП, в среднем старше и более больны, чем те, кто их не принимает, — и многие приписываемые препарату проблемы могут объясняться самим фоновым нездоровьем, а не таблеткой. Крупные строгие исследования, где ИПП сравнивали с пустышкой, серьёзной части этих страхов не подтвердили.¹²

Поясним разницу на простом примере. Представьте, что среди любителей ходить с тростью выше смертность, чем среди тех, кто обходится без неё. Значит ли это, что трость опасна? Разумеется, нет: трость берут пожилые и ослабленные люди, и дело в их состоянии, а не в палке. С ИПП похожая ловушка мышления. Именно поэтому специалисты доверяют не громким заголовкам, а результатам исследований, в которых людей случайным образом распределяют на приём препарата или пустышки, — только так удаётся отделить эффект самого лекарства от влияния сопутствующих обстоятельств.

Миф

Ингибиторы протонной помпы вызывают деменцию и почечную недостаточность.

Факт

Убедительных доказательств прямой причинной связи нет. Тревожные заголовки основаны на наблюдательных работах, которые не могут отделить действие препарата от влияния возраста и сопутствующих болезней. При обоснованном назначении польза значительно превышает эти гипотетические риски.

4.2. Реальные, а не выдуманные меры предосторожности

Это не значит, что ИПП можно пить бесконтрольно. Разумный подход состоит в другом: назначать препарат по чётким показаниям, в минимальной эффективной дозе и на минимально необходимый срок. Если длительный приём действительно нужен, врач может периодически контролировать уровень магния и витамина B12, особенно у пожилых людей и тех, кто получает мочегонные препараты.¹³

Отдельно стоит помнить о лекарственных взаимодействиях. Снижая кислотность, ИПП меняют всасывание некоторых препаратов. Кроме того, отдельные представители группы могут ослаблять действие клопидогрела — лекарства, разжижающего кровь после сосудистых катастроф. Поэтому важно, чтобы врач знал полный список принимаемых вами средств.

Полезно держать в голове простое правило соотношения пользы и вреда. Когда препарат назначен по строгим показаниям и на ограниченный срок, чаша весов уверенно склоняется в сторону пользы: заживление язвы или защита от кровотечения — это реальная, ощутимая выгода. А вот когда лекарство принимают годами без внятной причины, польза стремится к нулю, и на первый план выходят даже небольшие возможные риски. Именно поэтому один и тот же препарат может быть и мудрым решением, и ненужным балластом — всё решает контекст, а не сама таблетка.

Важная деталь об отмене. Не стоит отменять ИПП резко после длительного приёма. При долгом подавлении кислоты организм в ответ усиливает работу механизмов её выработки, и внезапная отмена может вызвать временный всплеск кислотности с возвратом изжоги — это называют кислотным рикошетом. Правильную схему постепенного снижения дозы подскажет врач.

4.3. Как грамотно отменять препарат

Из-за эффекта рикошета отмена длительного курса требует аккуратности. Обычно дозу снижают постепенно, иногда переходят на приём по требованию — только в дни, когда симптомы действительно возвращаются. На переходный период помогают антациды и альгинаты (средства, образующие защитный барьер поверх содержимого желудка). Такой плавный выход помогает отличить настоящую потребность в препарате от временного рикошета и не остаться на таблетках дольше необходимого.¹⁴

Понимание рикошета важно ещё и потому, что без него человек делает ложный вывод. Отменил препарат — через несколько дней вернулась изжога, порой сильнее прежней. Кажется очевидным: «значит, лекарство мне жизненно необходимо, буду пить всегда». На деле же это может быть именно временный всплеск после отмены, который сам по себе стихает за одну-две недели. Плавное снижение дозы сглаживает этот всплеск и позволяет честно проверить, вернулись ли настоящие симптомы болезни или это лишь эхо резкой отмены. Поэтому финал курса заслуживает не меньшего внимания, чем его начало.

Таблица 1. Обоснованные и сомнительные причины приёма ИПП

Когда срочно нужно к врачу

Снижение кислотности может маскировать серьёзные болезни. Немедленно обратитесь к врачу, а при острых признаках вызывайте скорую, если появились:

Затруднение или боль при глотании, ощущение застревания пищи.

Рвота с примесью крови или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный дёгтеобразный стул.

Необъяснимая потеря веса и стойкое снижение аппетита.

Постоянная сильная боль в верхней части живота, отдающая в спину.

Резкая слабость, головокружение, бледность и учащённое сердцебиение.

Источники

1. Клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2020.
2. Клинические рекомендации «Язвенная болезнь». Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2020.
3. Ивашкин В. Т. и соавт. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori. Российский журнал гастроэнтерологии. Россия, 2018.
4. Маев И. В. и соавт. Ингибиторы протонной помпы в клинической практике. Терапевтический архив. Россия, 2019.
5. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по применению препаратов омепразола и эзомепразола. Минздрав РФ. Россия, 2021.
6. Лазебник Л. Б. и соавт. Рациональное применение антисекреторных препаратов. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Россия, 2017.
7. Трухан Д. И. Кислотозависимые заболевания: вопросы безопасности терапии. Медицинский совет. Россия, 2019.
8. Proton Pump Inhibitors: Overview and Safety. National Institutes of Health, NIH. США, 2019.
9. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: management. National Institute for Health and Care Excellence, NICE. Великобритания, 2019.
10. Freedberg D. E. et al. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors. American Gastroenterological Association. США, 2017.
11. Proton-pump inhibitors: safety in long-term use. Mayo Clinic. США, 2020.
12. Moayyedi P. et al. Safety of Proton Pump Inhibitors: a large randomized trial. Gastroenterology. Канада, 2019.
13. Peptic ulcer disease. World Health Organization materials on digestive health, WHO. Швейцария, 2018.
14. Katz P. O. et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of GERD. American College of Gastroenterology, ACG. США, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций