Прободная язва: симптомы, при которых нужно немедленно вызывать скорую

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое без преувеличения относится к самым грозным в неотложной хирургии, — о прободной язве. Это не «сильная боль в животе, которая пройдёт», а прорыв стенки желудка или кишки насквозь, после которого счёт идёт на часы. Что чувствует человек в этот момент, почему боль называют «кинжальной», можно ли перепутать прободение с обычным обострением гастрита и что делать в первые минуты — обо всём этом мы поговорим подробно и по порядку.

Мы разберём, как устроена язвенная болезнь и почему она иногда прорывается, какие симптомы должны заставить немедленно набрать номер скорой, чем прободная язва отличается от других причин острой боли в животе и почему промедление здесь опаснее всего. Отдельно остановимся на группах риска, на роли обезболивающих и алкоголя, на том, что происходит с человеком после операции, и на том, как снизить вероятность повторной катастрофы.

Материал получился объёмным, поэтому в конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое прободная язва и почему она возникает

Прежде чем говорить о симптомах, при которых нужно немедленно вызывать скорую, разберёмся, что вообще происходит в организме при прободении. Без понимания механизма легко недооценить опасность и принять катастрофу за очередное обострение. В этой части мы простыми словами объясним, что такое язвенная болезнь, почему язва иногда прорывается насквозь и кто рискует столкнуться с этим осложнением в первую очередь⁸.

1.1. Язвенная болезнь простыми словами

Чтобы понять, что такое прободение, начнём с самой язвы. Язвенная болезнь (хроническое заболевание, при котором на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки образуется дефект — глубокая ранка) возникает тогда, когда защита стенки органа перестаёт справляться с агрессивной средой внутри него. В желудке постоянно вырабатывается соляная кислота и фермент пепсин, расщепляющий белки; в норме слизистая надёжно прикрыта слоем слизи и хорошо кровоснабжается, поэтому сама себя не переваривает. Когда этот баланс нарушается, кислота и пепсин начинают разъедать собственную стенку, и появляется язва⁸.

Главных виновников два. Первый — бактерия Helicobacter pylori (хеликобактер пилори, микроб, способный жить в кислой среде желудка и повреждать слизистую), которая обнаруживается у большинства пациентов с язвами. Второй — регулярный приём НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов — обезболивающих и жаропонижающих вроде ибупрофена, диклофенака, аспирина), которые ослабляют защитный барьер желудка⁷. Дополнительно вносят вклад курение, злоупотребление алкоголем, сильные стрессы и наследственная предрасположенность.

Важно понимать, что язва — это не поверхностное раздражение, а именно глубокий дефект, который постепенно разрушает слои стенки органа. Сначала повреждается слизистая оболочка, затем подслизистый слой, а при неблагоприятном развитии событий процесс доходит до мышечного слоя и серозной оболочки — самой наружной. Пока дно язвы остаётся в пределах стенки, болезнь протекает как хроническое заболевание с обострениями и ремиссиями. Но стоит язве «дойти до конца» стенки — и она превращается в сквозное отверстие. Именно поэтому глубокие, длительно не заживающие и плохо леченные язвы наиболее опасны в плане прободения⁸.

Чаще всего прободения возникают в двенадцатиперстной кишке (начальном отделе тонкого кишечника, сразу после желудка) и в самом желудке, преимущественно на его выходном отделе. Мужчины сталкиваются с этим осложнением чаще женщин, а типичный возраст пациентов — от тридцати до пятидесяти лет, хотя в последние годы всё больше случаев регистрируется и у пожилых людей на фоне приёма обезболивающих¹⁴. Понимание того, где и почему возникает язва, помогает осознать, насколько важно не запускать болезнь и доводить лечение до конца.

Миф

Язва желудка возникает от нервов и стрессов, поэтому лечится покоем и диетой.

Факт

Основные причины язвы — бактерия Helicobacter pylori и приём противовоспалительных препаратов. Стресс может ухудшать течение болезни, но диетой и отдыхом инфекцию не вылечить: нужна проверенная схема с антибиотиками и препаратами, снижающими кислотность.

1.2. Что значит «прободение» и чем оно опасно

Прободение (перфорация — образование сквозного отверстия в стенке органа) происходит, когда язва углубляется настолько, что проедает стенку желудка или двенадцатиперстной кишки насквозь. В этот момент содержимое органа — кислый желудочный сок, частицы пищи, а иногда и воздух — изливается в свободную брюшную полость, которая в норме стерильна¹. Стенка этой полости, брюшина, мгновенно реагирует на химический ожог, а затем и на инфекцию: развивается перитонит (воспаление брюшины — тяжёлое, угрожающее жизни состояние).

Именно поэтому прободная язва относится к «острому животу» — группе неотложных хирургических состояний, требующих операции в кратчайшие сроки. Без своевременного вмешательства перитонит переходит в сепсис (заражение крови), нарастает интоксикация, падает давление, и человек может погибнуть⁹. Смертность при поздней операции возрастает многократно по сравнению с ранней, и решает исход буквально время от появления боли до попадания на операционный стол⁶. По оценкам специалистов, осложнения язвенной болезни остаются заметной причиной обращений за неотложной помощью во всём мире¹³.

Чтобы представить масштаб опасности нагляднее, стоит вспомнить, что брюшная полость — это замкнутое пространство, в котором расположены желудок, кишечник, печень и другие органы, окружённые тонкой оболочкой. Пока эта полость герметична и стерильна, органы работают спокойно. Прободение мгновенно нарушает герметичность: агрессивное содержимое разливается по брюшине, раздражая огромную поверхность, богатую нервными окончаниями. Отсюда и та невыносимая боль, и стремительное ухудшение состояния. Организм пытается локализовать повреждение, но своими силами закрыть отверстие в стенке органа он не способен¹.

Помимо перитонита, прободение может сопровождаться и другими грозными осложнениями. Иногда одновременно с прорывом стенки повреждается сосуд, и к химическому воспалению добавляется внутреннее кровотечение — это ещё сильнее утяжеляет состояние⁴. В других случаях содержимое скапливается в ограниченном пространстве, образуя гнойник (абсцесс). Все эти сценарии объединяет одно: спасти человека можно только быстрым хирургическим вмешательством, и чем раньше оно выполнено, тем выше шансы на полное выздоровление.

ВАЖНО:

Прободная язва — это не «сильный приступ гастрита». Это состояние, при котором без экстренной операции человек погибает. При внезапной резкой боли в животе нельзя ждать, пить обезболивающие или прикладывать грелку — нужно немедленно вызывать скорую помощь.

1.3. Кто в группе риска

Прободение чаще случается у людей с длительным «язвенным стажем», но нередко становится и первым проявлением болезни, о которой человек не подозревал. Особенно внимательными стоит быть тем, кто входит в группы повышенного риска⁵:

• Люди, длительно принимающие НПВП или аспирин, особенно пожилые.
• Пациенты с ранее диагностированной язвенной болезнью, не прошедшие полноценное лечение.
• Курильщики, поскольку курение ухудшает заживление слизистой и повышает кислотность.
• Люди, злоупотребляющие алкоголем, который напрямую повреждает стенку желудка.
• Пациенты, принимающие глюкокортикоиды или препараты, разжижающие кровь.
• Люди с нелеченой инфекцией Helicobacter pylori.

Отдельно отметим сезонность и провоцирующие моменты: обострения язвенной болезни, а с ними и риск прободения, традиционно возрастают весной и осенью, а также после обильного застолья, приёма крепкого алкоголя или большой дозы обезболивающих на голодный желудок³.

Особого внимания заслуживает сочетание нескольких факторов риска сразу. Когда пожилой человек с давней язвой принимает обезболивающие от суставных болей, а вдобавок курит и время от времени выпивает, вероятность катастрофы возрастает многократно. При этом такой пациент нередко воспринимает боль в животе как нечто привычное и до последнего откладывает обращение к врачу. Именно поэтому близким людей из группы риска важно знать тревожные симптомы прободения и не бояться вызывать скорую при малейшем подозрении⁵.

Стоит развеять и распространённое заблуждение, будто прободение случается только у тех, кто «довёл себя» неправильным питанием. Диета имеет значение, но решающую роль играют именно инфекция Helicobacter pylori и лекарства, повреждающие слизистую. Человек может годами питаться относительно правильно и всё равно столкнуться с прободением, если у него нелеченая язва и он регулярно принимает противовоспалительные средства⁷. Поэтому в основе профилактики лежит не столько строгая диета, сколько своевременная диагностика и грамотное лечение самой болезни.

Часть 2. Симптомы, при которых нужно немедленно вызывать скорую

2.1. «Кинжальная боль» — главный сигнал

Классическое прободение начинается внезапно и драматично. Человек чувствует резкую, острую, невыносимую боль в верхней части живота — её так и называют «кинжальной», потому что она возникает мгновенно, будто удар ножом¹. Часто пациент может назвать точное время, вплоть до минуты, когда это произошло. Боль настолько сильна, что человек застывает, боится пошевелиться и обычно ложится на бок с подтянутыми к животу коленями — это положение немного облегчает страдание.

Ещё один характерный признак — напряжение мышц живота. Брюшная стенка становится твёрдой, как доска; в медицине это образно называют «доскообразным животом»¹¹. Живот перестаёт участвовать в дыхании, человек дышит поверхностно и часто, стараясь не напрягать пресс. Любое движение, кашель, попытка глубоко вдохнуть резко усиливают боль.

Боль при прободении обычно начинается в верхней части живота, под ложечкой или чуть правее, а затем может распространяться вниз, по правому боку и по всему животу — по мере того как содержимое стекает по брюшной полости⁹. Характерна и так называемая отражённая боль в плече или под лопаткой: она возникает из-за раздражения диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полости). Такое сочетание боли в животе и в плече, особенно на фоне язвенной болезни, должно сразу насторожить и стать поводом для вызова скорой.

Внешний вид человека в этот момент тоже говорит о многом. Кожа бледнеет, покрывается холодным потом, черты лица заостряются, взгляд становится тревожным. В первые часы пульс может быть даже замедленным, а давление — сниженным; позже, по мере развития воспаления, пульс учащается¹¹. Все эти признаки в совокупности рисуют картину острой катастрофы в животе, и распознать её можно, даже не будучи медиком, — достаточно знать характерное сочетание внезапной резкой боли, твёрдого живота и резкого ухудшения самочувствия.

Миф

Если боль в животе очень сильная, но потом стихла, значит опасность миновала и скорая уже не нужна.

Факт

Временное стихание боли при прободной язве — обманчивый и очень опасный признак. Это фаза «мнимого благополучия», когда брюшина частично адаптируется к раздражению. За ней неминуемо следует бурное развитие перитонита. Скорую нужно вызывать при первой же кинжальной боли.

2.2. Как разворачивается картина: три фазы

Врачи выделяют в течении прободной язвы несколько последовательных стадий, и понимание их помогает не попасться в ловушку ложного улучшения⁹. Первая фаза — шок, первые часы после прободения: та самая кинжальная боль, бледность, холодный пот, иногда замедление пульса. Вторая фаза — мнимое благополучие, наступающее спустя несколько часов: боль немного притупляется, человеку кажется, что стало легче, и именно тогда многие ошибочно отказываются от вызова скорой.

Третья фаза — перитонит, развёрнутое воспаление брюшины: боль возвращается и распространяется по всему животу, поднимается температура, учащается пульс, нарастает слабость, появляется тошнота и рвота, живот вздувается. Это уже тяжёлое, жизнеугрожающее состояние, и шансы на благополучный исход с каждым часом снижаются⁴. Вывод простой: ориентироваться нужно не на то, «стало ли легче», а на сам факт внезапной острой боли.

Фаза мнимого благополучия — пожалуй, самая опасная ловушка прободной язвы. Организм на короткое время как будто приспосабливается: острые нервные окончания брюшины частично истощаются, боль притупляется, и человек, особенно с высоким болевым порогом, решает, что кризис миновал. В этот момент многие ложатся отдохнуть, отказываются от вызова скорой или даже уходят на работу⁹. А тем временем в брюшной полости уже развивается воспаление, которое спустя несколько часов проявит себя во всей тяжести. Знание об этой фазе — важнейшая защита: если острая боль была, обращаться к врачу нужно независимо от того, стало ли потом легче.

Сопутствующие симптомы, которые помогают распознать катастрофу, включают:

• Резкую слабость, головокружение, холодный липкий пот.
• Бледность кожи и заострившиеся черты лица.
• Тошноту, реже — рвоту, иногда с примесью крови.
• Сухость во рту и мучительную жажду.
• Учащённое поверхностное дыхание из-за боли при движении живота.
• Иногда — боль, отдающую в правое плечо или лопатку.

2.3. Атипичное течение: когда сигналы стёрты

К сожалению, не всегда картина бывает такой яркой. У пожилых людей, у пациентов с сахарным диабетом, у ослабленных больных и у тех, кто принимает большие дозы обезболивающих или гормонов, прободение может протекать стёрто — без выраженной кинжальной боли⁵. Иногда прикрытое прободение, когда отверстие закрывается соседним органом или сальником, даёт лишь умеренную боль, которая вводит в заблуждение. Насторожить в таких случаях должны любое внезапное ухудшение самочувствия на фоне язвенной болезни, необъяснимая слабость, вздутие и напряжение живота.

Отдельно стоит сказать о людях, которые уже привыкли к «желудочным» болям и годами принимают обезболивающие. Именно у них НПВП способны маскировать симптомы прободения, притупляя боль и создавая ложное чувство безопасности⁸. Поэтому при язвенном анамнезе любое необычно резкое или необычно затянувшееся ухудшение — повод для срочного обращения, а не для очередной таблетки.

Ещё одна коварная особенность атипичного течения — прикрытое прободение. В этом случае образовавшееся отверстие частично закрывается прилежащим органом, комком пищи или сальником (жировым «фартуком» брюшной полости), и излитие содержимого временно прекращается¹. Боль при этом стихает, и человеку кажется, что всё обошлось. Однако прикрытие ненадёжно: в любой момент оно может нарушиться, и тогда бурно разовьётся перитонит. Поэтому даже кратковременный эпизод резкой боли в животе на фоне язвы нельзя игнорировать.

Отдельно стоит сказать о детях и подростках, у которых язвенная болезнь встречается реже, но всё же случается. У них симптомы прободения могут быть менее очевидными, а сам ребёнок не всегда способен внятно описать боль. Здесь ориентиром для взрослых становятся резкое беспокойство, отказ от движения, напряжённый живот и общее тяжёлое состояние. В любом сомнительном случае, независимо от возраста, правильнее перестраховаться и вызвать скорую, чем упустить драгоценное время².

Таблица 1. Чем прободная язва отличается от обычного обострения

Часть 3. Что делать при подозрении на прободение

Знание симптомов бесполезно, если в критический момент человек растеряется и начнёт делать не то. Поэтому в этой части мы разберём правильный порядок действий при подозрении на прободение, самые частые и опасные ошибки, а также расскажем, как проходят диагностика, операция и восстановление. Главная мысль проста: при внезапной резкой боли в животе решают минуты, и правильное поведение до приезда скорой способно спасти жизнь².

3.1. Первые действия и типичные ошибки

Самое важное правило — при внезапной резкой боли в животе не заниматься самолечением, а сразу вызывать скорую помощь. До приезда бригады нельзя есть и пить, принимать обезболивающие и спазмолитики, ставить клизму или прикладывать грелку к животу². Тепло усиливает воспаление и ускоряет развитие перитонита, а обезболивающие смазывают картину, из-за чего врач может недооценить тяжесть состояния. Разрешается лишь спокойно лечь, принять удобное положение и по возможности приложить к животу холод.

Диагноз подтверждается быстро: врач осматривает и ощупывает живот, а в стационаре выполняют обзорный рентген брюшной полости, на котором виден свободный газ под диафрагмой — прямой признак прободения³. При необходимости используют ультразвук и компьютерную томографию, берут анализы крови. Промедление с обращением опасно тем, что каждый потерянный час снижает шансы на благополучный исход⁶.

Почему так важно не принимать обезболивающие до осмотра врача, стоит объяснить отдельно. Дело не в том, что боль нельзя облегчать в принципе, — а в том, что при остром животе именно характер и локализация боли служат ключом к диагнозу. Приняв сильный анальгетик, человек рискует «стереть» эту картину: боль притупится, живот станет мягче, и врач может недооценить угрозу, что приведёт к опасной задержке². Поэтому решение об обезболивании принимает уже медик, после осмотра и постановки предварительного диагноза.

Не менее важно правильно вести себя при разговоре с диспетчером скорой помощи. Нужно чётко сообщить, что у человека внезапно возникла резкая боль в животе, что живот стал твёрдым, указать возраст, наличие язвенной болезни и принимаемые лекарства. Эта информация помогает бригаде заранее оценить серьёзность вызова¹¹. Пока едет скорая, стоит подготовить документы, список лекарств и обеспечить свободный доступ к больному — всё это экономит время, которое при прободной язве буквально спасает жизнь.

3.2. Как лечат прободную язву

Прободная язва лечится только хирургически, и операцию проводят в экстренном порядке². Хирург ушивает отверстие в стенке органа, тщательно промывает и очищает брюшную полость от излившегося содержимого; в части случаев объём вмешательства расширяется. Всё чаще операции выполняют лапароскопически (через несколько небольших проколов с помощью видеокамеры) — это уменьшает травматичность и ускоряет восстановление⁵. После операции назначают антибиотики, препараты, снижающие кислотность, и обязательно проводят лечение инфекции Helicobacter pylori, если она обнаружена¹².

Объём операции зависит от многих факторов: размера и расположения отверстия, времени, прошедшего с момента прободения, выраженности перитонита и общего состояния пациента. В большинстве случаев при своевременном обращении хирургу достаточно ушить дефект и очистить брюшную полость⁴. При запущенном перитоните или сочетании с кровотечением вмешательство становится более объёмным и тяжёлым, а восстановление — более долгим. Это ещё раз подчёркивает, насколько важна скорость: раннее обращение позволяет обойтись меньшей операцией и легче перенести её.

Современная хирургия стремится сделать такие операции как можно менее травматичными. Лапароскопический доступ, когда это возможно и безопасно, сокращает срок пребывания в больнице, уменьшает боль после операции и ускоряет возвращение к обычной жизни⁶. Однако выбор метода всегда остаётся за хирургом и зависит от конкретной ситуации: при тяжёлом состоянии или обширном воспалении может потребоваться классическая открытая операция. Главное здесь — не метод, а своевременность помощи.

Миф

Прободную язву можно вылечить сильными лекарствами и капельницами, без операции.

Факт

Сквозное отверстие в стенке желудка не заживает само и не закрывается таблетками. Единственный способ спасти жизнь при прободении — экстренная операция. Лекарства применяют до и после вмешательства, но заменить его они не могут.

Пошаговый план действий при подозрении на прободную язву

Когда срочно нужно вызывать скорую

Вызовите скорую немедленно, если появился хотя бы один из этих признаков:

Внезапная резкая, кинжальная боль в верхней части живота.

Живот стал твёрдым, как доска, и болезненным при малейшем прикосновении.

Боль резко усиливается при движении, кашле или глубоком вдохе.

Появились бледность, холодный пот, слабость и головокружение.

Началась рвота, особенно с примесью крови или содержимым цвета кофейной гущи.

Боль стихла, но затем вернулась, поднялась температура и вздулся живот.

3.3. Восстановление и профилактика повторной катастрофы

После операции человека ждёт период восстановления: постепенное расширение питания, приём препаратов, снижающих кислотность, и наблюдение хирурга и гастроэнтеролога. Ключевая задача на этом этапе — не допустить повторного прободения, а для этого нужно долечить саму язвенную болезнь⁷. Обязательно проверяют наличие Helicobacter pylori и при подтверждении проводят эрадикацию — курс из антибиотиков и препаратов, подавляющих выработку кислоты¹².

В дальнейшем важно отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, разумно относиться к обезболивающим и не принимать их бесконтрольно, особенно на голодный желудок¹⁰. Людям, вынужденным длительно пить НПВП, врач подбирает препараты «прикрытия» для защиты желудка. Регулярное наблюдение и своевременное лечение обострений позволяют большинству пациентов вернуться к полноценной жизни¹⁴.

Питание после операции восстанавливают постепенно, под контролем врача: сначала минимальные объёмы жидкой и щадящей пищи, затем расширение рациона по мере заживления. В дальнейшем разумно придерживаться регулярного дробного питания, избегать длительного голодания и грубой, раздражающей еды, особенно в первые месяцы³. При этом строгие пожизненные ограничения обычно не требуются — куда важнее общая умеренность, отказ от вредных привычек и внимательное отношение к любым тревожным симптомам со стороны желудка.

Ключевой момент профилактики — контроль за приёмом обезболивающих. Если человек вынужден постоянно принимать противовоспалительные средства, например при болезнях суставов, необходимо обсудить с врачом защиту желудка и, по возможности, выбрать наиболее безопасный препарат и дозу¹⁰. Самолечение обезболивающими, особенно длительное и на голодный желудок, — одна из самых частых причин язвенных осложнений. Осознанное отношение к лекарствам защищает не только от повторного прободения, но и от множества других проблем со стороны пищеварения.

Наконец, важна регулярная связь с гастроэнтерологом. Контрольные обследования, при необходимости повторная гастроскопия и проверка на Helicobacter pylori помогают убедиться, что язва зажила и инфекция устранена¹². Такой подход превращает перенесённое прободение из приговора в повод серьёзно заняться здоровьем. При грамотном лечении и разумном образе жизни большинство людей, переживших эту катастрофу, живут полноценно и без рецидивов¹⁴.

Миф

После ушивания прободной язвы можно возвращаться к прежнему образу жизни: раз дырку зашили, проблема решена.

Факт

Ушивание закрывает отверстие, но не устраняет причину язвы. Без лечения Helicobacter pylori, отказа от курения и осторожности с обезболивающими риск повторного прободения сохраняется. Профилактика после операции не менее важна, чем сама операция.

Источники

1. Крылов Н.Н., Винничук Д.А. Перфоративная язва: диагностика и лечение. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. Россия, 2019.
2. Клинические рекомендации «Прободная язва». Российское общество хирургов. Россия, 2021.
3. Затевахин И.И., Кириенко А.И., Сажин А.В. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
4. Møller M.H. и соавт. Perforated peptic ulcer: management and outcome. British Journal of Surgery. Великобритания, 2018.
5. Chung K.T., Shelat V.G. Perforated peptic ulcer — an update. World Journal of Gastrointestinal Surgery. США, 2017.
6. Tarasconi A. и соавт. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery. Италия, 2020.
7. Ивашкин В.Т., Маев И.В. и соавт. Клинические рекомендации по язвенной болезни. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2020.
8. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. The Lancet. Великобритания, 2017.
9. Søreide K. и соавт. Perforated peptic ulcer. The Lancet. Норвегия, 2015.
10. NICE. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2019.
11. Багненко С.Ф., Мусинов И.М. и соавт. Неотложная абдоминальная хирургия. СпецЛит. Россия, 2018.
12. Malfertheiner P. и соавт. Management of Helicobacter pylori infection: Maastricht VI. Gut. Германия, 2022.
13. World Health Organization. Digestive diseases and emergency care. ВОЗ. Швейцария, 2021.
14. Sung J.J. и соавт. Global epidemiology of peptic ulcer complications. Gut. Гонконг, 2018.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций