Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одной из самых обманчивых болезней желудка — о рефлюксной болезни, которая умеет притворяться совсем не тем, чем является. Можно ли годами лечить упорный кашель у пульмонолога, охриплость — у лора, а боль в горле — от простуды, и всё это время не подозревать, что виноват желудок? Оказывается, можно. Почему рефлюкс порой протекает вовсе без изжоги, как он маскируется под болезни горла, гортани и бронхов и как распознать эту хитрую подмену — обо всём этом сегодня и пойдёт речь.
Мы разберём, что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и почему её называют великой притворщицей, откуда берутся кашель, охриплость, ощущение кома в горле и другие непривычные жалобы, чем внепищеводные проявления отличаются от типичной изжоги и как врачи докапываются до истинной причины. Отдельно поговорим о том, что можно сделать самому и когда откладывать визит к специалисту нельзя.
Тема непростая и обширная, поэтому в конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи — к нему удобно вернуться, чтобы быстро освежить в памяти самое важное.
Часть 1. Что такое ГЭРБ и почему она бывает без изжоги
1.1. Коротко о механизме рефлюкса
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которую для краткости обозначают аббревиатурой ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), — это состояние, при котором содержимое желудка регулярно забрасывается обратно вверх, в пищевод. В норме на границе пищевода и желудка есть мышечный клапан — нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, работающая как заслонка). Он пропускает пищу вниз и не даёт ей вернуться. Когда этот клапан ослабевает или расслабляется не вовремя, кислое содержимое желудка устремляется вверх.1
Слизистая оболочка (внутренняя выстилка) желудка приспособлена к кислоте, а вот пищевод — нет. Поэтому заброс кислоты раздражает его нежную стенку, и возникает знакомое многим жжение за грудиной — изжога. Это классическое, типичное проявление болезни, по которому её обычно и узнают. Но кислота не всегда останавливается в пищеводе.2
Стоит добавить, что заброс сам по себе — не всегда болезнь. Короткие эпизоды рефлюкса случаются у совершенно здоровых людей, особенно после плотной еды, и организм справляется с ними: пищевод волнообразными сокращениями быстро отправляет содержимое обратно вниз, а слюна нейтрализует остатки кислоты. О болезни говорят тогда, когда забросы становятся частыми, продолжительными и начинают повреждать ткани или заметно ухудшать жизнь. Эта грань между нормальным эпизодом и болезнью важна: она объясняет, почему разовая изжога после праздничного застолья не повод для тревоги, а вот регулярные симптомы уже требуют внимания.
1.2. Почему изжоги может не быть
Вот здесь и кроется главная хитрость. У части людей заброс происходит, а изжоги при этом нет или она почти не ощущается. Причин несколько. Иногда чувствительность слизистой пищевода снижена, и человек попросту не чувствует кислоту так остро. Иногда забрасывается не столько кислота, сколько слабокислое или щелочное содержимое вместе с желчью и пищеварительными ферментами — оно раздражает ткани, но не даёт классического жжения.3
А иногда заброс происходит высоко и быстро: содержимое проскакивает пищевод, почти не задерживаясь в нём, и достигает самых верхних отделов — глотки, гортани, а микроскопическими каплями даже дыхательных путей. Пищевод при этом раздражается мало, зато страдают органы, которые к кислоте совершенно не готовы. Так рождаются симптомы, на первый взгляд не имеющие к желудку никакого отношения.4
Есть у этой скрытности и ещё одно объяснение, о котором стоит сказать. Слизистая пищевода и слизистая гортани по-разному чувствительны к кислоте. Пищеводу, чтобы отозваться болью, требуется довольно много кислоты и довольно долгий контакт с ней. А вот гортань и голосовые связки настолько нежны, что для их повреждения достаточно даже редких и коротких забросов ничтожного объёма. Получается парадокс: кислоты забрасывается мало, для пищевода этого не хватает, чтобы вызвать изжогу, но для чувствительной гортани — более чем достаточно, чтобы дать охриплость и кашель. Именно поэтому атипичный рефлюкс так часто идёт без изжоги вовсе.
Миф
Если нет изжоги, то и рефлюкса быть не может.
Факт
Это опасное заблуждение. У значительной части людей рефлюкс протекает без изжоги или с очень слабой изжогой, проявляясь вместо неё кашлем, охриплостью, комом в горле или другими внепищеводными симптомами. Отсутствие жжения не исключает болезнь.
1.3. Великая притворщица
Из-за такого разнообразия проявлений рефлюксную болезнь иногда называют великой притворщицей. Внепищеводные, то есть проявляющиеся за пределами пищевода, симптомы способны увести и пациента, и даже врача по ложному следу. Человек с упорным кашлем идёт к пульмонологу, с охриплостью — к лору, с болью в груди — к кардиологу, и каждый специалист обследует свою область, не находя убедительной причины.5
Проходят месяцы, а иногда и годы бесплодного лечения, пока кто-нибудь не задастся вопросом: а не желудок ли всему виной? Именно поэтому знание об атипичных проявлениях рефлюкса так важно — оно помогает раньше заподозрить истинную причину и не ходить по кругу от одного узкого специалиста к другому.
В этой ловушке нет ничьей злой воли — так устроена современная медицина с её узкой специализацией. Каждый специалист превосходно знает свою область и добросовестно ищет причину в ней. Пульмонолог проверяет лёгкие, лор осматривает горло, кардиолог обследует сердце — и все они правы в том, что исключают опасное по своей части. Проблема возникает, когда никто не смотрит на картину целиком и не связывает разрозненные жалобы в единое целое. Разорвать этот круг помогает либо внимательный терапевт, либо сам пациент, который, узнав о масках рефлюкса, задаёт врачу нужный вопрос. В этом смысле знание об атипичной ГЭРБ — это в буквальном смысле кратчайший путь к диагнозу.
Часть 2. Как рефлюкс маскируется
2.1. Хронический кашель
Упорный сухой кашель, длящийся неделями и месяцами, — одно из самых частых атипичных проявлений рефлюкса. Механизмов здесь два. Первый — прямой: микроскопические капли кислого содержимого достигают гортани и дыхательных путей, раздражают их и запускают кашлевой рефлекс. Второй — рефлекторный: даже когда заброс доходит только до нижней части пищевода, там расположены нервные окончания, раздражение которых само по себе способно вызвать кашель через нервные связи.6
Прежде чем связывать кашель с желудком, стоит напомнить, каким долгим он должен быть, чтобы вообще считаться хроническим. Обычный кашель после простуды или бронхита может держаться две-три недели — и это нормально, тревожиться рано. О хроническом кашле говорят, когда он не проходит дольше восьми недель у взрослого. Вот такой затяжной кашель, для которого не находится очевидной причины вроде инфекции, астмы или курения, и заставляет вспомнить о рефлюксе. Знать этот срок полезно, чтобы, с одной стороны, не паниковать при обычном послепростудном кашле, а с другой — не тянуть годами с по-настоящему упорным.
Характерная особенность рефлюксного кашля — он часто усиливается в положении лёжа, по ночам или после еды, то есть тогда, когда заброс наиболее вероятен. Такой кашель обычно сухой, приступообразный, не приносящий облегчения, и он упорно не поддаётся привычным средствам от простуды и бронхита. Именно рефлюкс считается одной из трёх главных причин длительного хронического кашля наряду с патологией бронхов и стеканием слизи из носоглотки.
Особенно коварен второй, рефлекторный механизм. Здесь кислоте вовсе не обязательно долетать до дыхательных путей — достаточно, чтобы она раздражала нижнюю часть пищевода. Дело в том, что пищевод и бронхи связаны через общие нервные пути, доставшиеся нам от далёких предков. Раздражение нервных окончаний в пищеводе организм по ошибке трактует как сигнал из дыхательных путей и отвечает кашлем, словно защищаясь от чего-то, попавшего «не в то горло». Поэтому у человека может не быть ни изжоги, ни ощущения заброса до горла, а кашель при этом целиком порождён желудком. Понять такую связь без специального обследования почти невозможно, и именно она чаще всего заводит диагностику в тупик.
2.2. Охриплость и проблемы с голосом
Гортань, где расположены голосовые связки, крайне чувствительна к кислоте. Когда заброс достигает этого уровня, развивается так называемый ларингофарингеальный рефлюкс — заброс до гортани и глотки. Голосовые связки отекают и раздражаются, и голос меняется: становится хриплым, садится, быстро устаёт. Характерно, что охриплость сильнее выражена по утрам, после ночи, проведённой в горизонтальном положении, когда заброс шёл особенно активно.7
Люди голосовых профессий — педагоги, певцы, дикторы — страдают от этого особенно заметно, ведь для них голос это инструмент. При осмотре лор нередко видит покраснение и отёчность задних отделов гортани, но без знания о рефлюксе легко принять это за последствия перенапряжения голоса или курения.
Важно понимать, почему именно утро становится худшим временем суток для голоса при рефлюксе. Ночью человек лежит, и сила тяжести больше не помогает удерживать содержимое желудка внизу. Слюна, которая днём постоянно сглатывается и смывает попавшую вверх кислоту, ночью вырабатывается скудно. В итоге за долгие часы сна гортань подвергается наиболее продолжительному и беззащитному воздействию заброса. Отсюда типичная жалоба: голос садится и хрипит именно спросонья, а к середине дня, когда человек уже вертикален и активно сглатывает слюну, немного восстанавливается. Эта суточная закономерность — ценная подсказка, помогающая заподозрить рефлюксную природу охриплости.
Миф
Охриплость и постоянное першение в горле — это всегда болезни лор-органов или последствия простуды.
Факт
Не всегда. Заброс желудочного содержимого до уровня гортани и глотки способен вызывать стойкую охриплость, першение и кашель, которые не проходят от привычного лечения горла. В таких случаях искать причину нужно ниже — в желудке и пищеводе.
2.3. Ком в горле и боль при глотании
Ещё одно частое проявление — ощущение кома или инородного тела в горле, которое не мешает глотать пищу, но постоянно напоминает о себе. Это чувство, которое медики называют комом в горле, нередко связано именно с раздражением глотки забросом. Сюда же относятся упорное першение, потребность постоянно откашливаться и прочищать горло, ощущение вязкой слизи.8
Иногда рефлюкс проявляется и болью или дискомфортом при глотании, жжением в горле, неприятным привкусом во рту по утрам. Все эти жалобы объединяет одно: они локализуются выше желудка, в зоне горла и глотки, и потому редко наводят человека на мысль о болезни пищеварения.
Ощущение кома в горле заслуживает отдельного слова, потому что оно нередко пугает людей сильнее всего. Кажется, будто в горле что-то застряло или растёт, и воображение легко рисует самые страшные картины. На деле же за этим чувством в большинстве случаев стоит вовсе не опухоль, а спазм и отёчность тканей глотки в ответ на раздражение забросом. Характерная деталь: этот мнимый ком не мешает глотать пищу и воду — они проходят свободно, а неприятное ощущение возникает как раз в промежутках между глотками, «на пустом месте». Если же глотать становится по-настоящему трудно, пища словно застревает — это уже другой, тревожный симптом, который требует безотлагательного обследования.
Атипичные симптомы рефлюкса — кашель, охриплость, ком в горле, боль в груди — неспецифичны: точно такие же жалобы бывают при десятках других, порой опасных болезней сердца, лёгких и лор-органов. Поэтому нельзя ставить себе диагноз ГЭРБ самостоятельно и лечиться наугад. Разобраться, что именно стоит за симптомом, может только врач после обследования, а некоторые из этих признаков требуют неотложной помощи.
2.4. Боль в груди и другие маски
Рефлюкс способен вызывать боль за грудиной, настолько похожую на сердечную, что различить их без обследования порой невозможно. Такую боль называют некардиальной, то есть несердечной, болью в груди. Она может быть давящей, жгучей, отдавать в спину и шею. Прежде чем списать боль в груди на рефлюкс, врачи обязательно исключают болезни сердца — это железное правило, ведь цена ошибки здесь слишком высока.9
Реже рефлюкс связывают с обострениями бронхиальной астмы, повторяющимися воспалениями пазух и даже с разрушением зубной эмали, которую разъедает попадающая в рот кислота. Список масок рефлюкса длинный, и именно поэтому болезнь так трудно распознать.
На боли в груди стоит остановиться особо, потому что здесь цена ошибки — жизнь. Некардиальная боль при рефлюксе бывает поразительно похожа на приступ стенокардии: та же тяжесть и жжение за грудиной, та же отдача в спину и левую руку. Ни сам человек, ни врач без обследования не могут по одним ощущениям надёжно отличить одно от другого. Поэтому действует непреложное правило: при боли в груди сначала всегда исключают сердце, и лишь потом, убедившись, что сердце в порядке, начинают думать о пищеводе. Списывать впервые возникшую сильную боль в груди на «это всего лишь изжога» и пережидать её дома категорически нельзя — именно так теряют время при инфаркте.
Часть 3. Как ставят диагноз
3.1. Когда стоит заподозрить рефлюкс
Заподозрить скрытый рефлюкс помогает сочетание нескольких зацепок. Если упорный кашель, охриплость или ком в горле не поддаются лечению у профильного специалиста, если жалобы усиливаются после еды и в положении лёжа, если параллельно бывает пусть редкая, но изжога или кислая отрыжка — всё это повод подумать о желудке как об источнике проблемы.10
Важную роль играет и подробный разговор с врачом. Нередко именно детальный расспрос о том, когда и при каких обстоятельствах возникают симптомы, наводит на верный след быстрее любых приборов. Поэтому так ценно рассказывать врачу обо всех жалобах сразу, даже если кажется, что кашель и, скажем, отрыжка никак не связаны между собой.
Здесь кроется важный совет для пациента. Мы привыкли на приёме говорить только о той жалобе, ради которой пришли: к лору — про горло, к терапевту — про кашель. Но при скрытом рефлюксе именно совокупность разрозненных мелочей складывается в узнаваемую картину. Утренняя охриплость плюс ночной кашель плюс редкая кислая отрыжка плюс привычка ужинать перед сном — по отдельности каждая деталь ничего не значит, а вместе они почти указывают на диагноз. Поэтому не стесняйтесь упоминать даже те симптомы, которые кажутся вам несущественными или относящимися «к другому врачу»: возможно, именно они и станут недостающим кусочком мозаики.
3.2. Обследования
Для подтверждения диагноза используют несколько методов. Основной — эндоскопия, осмотр пищевода и желудка изнутри тонкой гибкой трубкой с камерой. Она позволяет увидеть повреждения слизистой, если они есть. Но при атипичном рефлюксе видимых изменений часто нет, поэтому применяют и другие исследования.11
- Эндоскопия — осмотр пищевода и желудка изнутри для выявления повреждений слизистой.
- Суточная рН-метрия — измерение кислотности в пищеводе на протяжении суток специальным датчиком.
- Импеданс-рН-метрия — метод, улавливающий любые забросы, в том числе слабокислые и щелочные.
- Манометрия пищевода — оценка работы мышц и клапана пищевода.
- Осмотр лор-врача с оценкой состояния гортани и глотки.
Иногда, при достаточно ясной картине, врач может назначить пробный курс препаратов, подавляющих выработку кислоты. Если на фоне лечения атипичные симптомы отступают, это косвенно подтверждает рефлюксную природу жалоб. Такой подход называют пробной терапией.12
У пробной терапии есть свои плюсы и подводные камни, о которых полезно знать. Плюс очевиден: она проста, не требует сложных приборов и порой быстрее всего проясняет ситуацию. Но есть и ловушка. При атипичном рефлюксе, как мы уже говорили, улучшение наступает медленно, поэтому слишком короткий пробный курс может создать ложное впечатление, будто рефлюкс ни при чём, хотя на самом деле лечению просто не хватило времени. Кроме того, если жалобы вызваны не только рефлюксом, частичное улучшение может запутать картину. Поэтому пробную терапию назначают вдумчиво, на достаточный срок, и её результаты врач трактует в связке с остальными данными, а не как окончательный приговор.
3.3. Почему важна точность
Тщательная диагностика нужна не из педантизма. Во-первых, за атипичными симптомами могут скрываться другие, куда более серьёзные болезни, которые важно не пропустить. Во-вторых, лечение рефлюкса, особенно ларингофарингеального, требует времени и терпения, и назначать его вслепую, без уверенности в диагнозе, значит рисковать месяцами напрасного приёма лекарств. Точный диагноз экономит и время, и здоровье.
Есть и ещё одна тонкость, которую полезно знать. Не всякий кашель или охриплость у человека с рефлюксом обязательно вызваны именно рефлюксом — эти состояния могут просто сосуществовать. Курильщик с хроническим бронхитом вполне может иметь и заброс кислоты, но лечить только рефлюкс, игнорируя бронхит, было бы ошибкой. Поэтому грамотный врач не спешит объявить желудок единственным виновником, а сначала убеждается, что другие возможные причины исключены или учтены. Такой взвешенный подход и отличает продуманную диагностику от поспешного навешивания модного диагноза на любую непонятную жалобу.
Часть 4. Что делать
4.1. Изменение образа жизни — фундамент лечения
При рефлюксе, особенно атипичном, немедикаментозные меры играют не вспомогательную, а ключевую роль. Часто именно они приносят наибольшее облегчение. Основная идея проста: уменьшить число забросов и не давать кислоте подниматься высоко. Для этого работают несколько проверенных приёмов.13
Стоит подчеркнуть, что эти меры — не второстепенное дополнение к таблеткам, а полноправная часть лечения, без которой лекарства работают вполсилы. Можно исправно принимать самый сильный препарат, но если человек продолжает наедаться на ночь, курить и спать на плоской подушке, забросы никуда не денутся. Особенно велика роль двух мер: приподнятого изголовья, которое ночью возвращает на помощь силу тяжести, и снижения веса, ведь избыток жира в области живота буквально выдавливает содержимое желудка вверх. Именно эти простые, ничего не стоящие привычки нередко дают больше, чем любая аптека.
- Приподнимите изголовье кровати на пятнадцать-двадцать сантиметров, чтобы ночью содержимое не забрасывалось вверх.
- Не ложитесь и не наклоняйтесь в течение двух-трёх часов после еды.
- Ешьте небольшими порциями, не переедайте, особенно на ночь.
- Снизьте вес, если он избыточен, — лишние килограммы усиливают заброс.
- Ограничьте провоцирующие продукты: жирное, острое, кофе, шоколад, газированные напитки, алкоголь.
- Откажитесь от курения, которое ослабляет пищеводный клапан.
- Носите свободную одежду, не сдавливающую живот.
Пошаговый план при подозрении на скрытый рефлюкс
01
Обратите внимание, усиливаются ли симптомы после еды и в положении лёжа.
02
Отметьте, есть ли эпизоды изжоги или кислой отрыжки, пусть даже редкие.
03
Расскажите врачу обо всех жалобах сразу, не разделяя их по органам.
04
Начните с изменения образа жизни: питание, вес, изголовье кровати, отказ от курения.
05
Пройдите назначенное обследование, чтобы исключить другие болезни.
06
При подтверждении диагноза принимайте назначенные препараты полным курсом.
07
Наберитесь терпения: атипичные симптомы отступают медленнее, чем обычная изжога.
4.2. Медикаментозное лечение
Основа лекарственного лечения — препараты, снижающие выработку кислоты, прежде всего ингибиторы протонной помпы, сокращённо ИПП (лекарства, блокирующие производство кислоты в желудке). При атипичном рефлюксе их нередко назначают более длительным курсом, чем при обычной изжоге, потому что раздражённые гортань и дыхательные пути заживают медленнее слизистой пищевода.14
В дополнение применяют альгинаты — средства, образующие защитный барьер поверх содержимого желудка и механически препятствующие забросу. Важно понимать, что при внепищеводных проявлениях эффект наступает не сразу: улучшения порой приходится ждать несколько недель, а то и пару месяцев. Бросать лечение раньше времени, не дождавшись результата, — частая и обидная ошибка.
Причина такой медлительности вполне физиологична. Слизистая пищевода приспособлена к агрессивной среде и восстанавливается сравнительно быстро. А вот ткани гортани, глотки и дыхательных путей к кислоте не привыкли, повреждаются сильнее и заживают дольше. Даже когда забросы уже прекратились благодаря лечению, отёк и раздражение чувствительных тканей сохраняются ещё недели. Поэтому нетерпеливое «попил неделю, толку нет — брошу» здесь особенно вредит: человек прекращает лечение ровно тогда, когда организм только начал восстанавливаться, и делает ложный вывод, что рефлюкс ни при чём. Настраиваться нужно на длительный, размеренный курс с оценкой результата не по дням, а по неделям.
Миф
Раз это всего лишь рефлюкс, а не болезнь сердца или лёгких, лечиться необязательно — само пройдёт.
Факт
Нелеченый рефлюкс не безобиден. Годами раздражая пищевод, он способен приводить к его сужению и к предраковым изменениям слизистой, а постоянный заброс в дыхательные пути поддерживает хронический кашель и воспаление. Атипичную ГЭРБ нужно лечить не менее серьёзно, чем типичную.
Таблица 1. Типичные и атипичные проявления рефлюксной болезни
| Типичные симптомы | Атипичные симптомы |
|---|---|
| Изжога, жжение за грудиной. | Упорный сухой кашель, особенно по ночам. |
| Кислая отрыжка. | Охриплость, быстрая утомляемость голоса. |
| Отрыжка воздухом или пищей. | Ком в горле, першение, потребность откашливаться. |
| Жжение усиливается после еды и лёжа. | Боль в груди, похожая на сердечную. |
| Улучшение от антацидов. | Обострения астмы, воспаления пазух, разрушение эмали зубов. |
Краткое резюме
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ, — это регулярный заброс содержимого желудка обратно в пищевод из-за ослабления мышечного клапана между ними. Классически она проявляется изжогой, но далеко не всегда. У значительной части людей рефлюкс протекает без изжоги или с очень слабой изжогой, и за это разнообразие масок болезнь заслуженно называют великой притворщицей.
Когда заброс достигает верхних отделов — глотки, гортани и дыхательных путей, которые к кислоте совершенно не готовы, — рождаются атипичные, внепищеводные симптомы. Это упорный сухой кашель, усиливающийся по ночам и после еды, стойкая охриплость и утомляемость голоса, ощущение кома и першения в горле, а также боль в груди, порой неотличимая от сердечной. Такие жалобы уводят человека к пульмонологу, лору и кардиологу, а истинная причина — желудок — годами остаётся нераспознанной.
Поскольку эти симптомы неспецифичны и встречаются при опасных болезнях сердца и лёгких, ставить себе диагноз самостоятельно нельзя — нужно обследование, которое исключит другие причины и подтвердит рефлюкс. Фундамент лечения — изменение образа жизни: питание небольшими порциями, снижение веса, приподнятое изголовье кровати, отказ от курения. К ним добавляют препараты, снижающие кислотность, и альгинаты, но при атипичных проявлениях эффекта приходится ждать неделями, поэтому лечение требует терпения и не должно бросаться на полпути.
Когда срочно нужно к врачу
Атипичные симптомы легко списать на рефлюкс, но за ними могут скрываться опасные состояния. Немедленно обратитесь к врачу, а при острых признаках вызывайте скорую, если появились:
Источники
- Клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2020.
- Ивашкин В. Т. и соавт. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии. Россия, 2017.
- Маев И. В. и соавт. Внепищеводные проявления ГЭРБ. Терапевтический архив. Россия, 2019.
- Бордин Д. С., Валитова Э. Р. Ларингофарингеальный рефлюкс в клинической практике. Медицинский совет. Россия, 2018.
- Трухан Д. И. Кашель как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium Medicum. Россия, 2016.
- Кайбышева В. О. и соавт. Роль импеданс-рН-метрии в диагностике рефлюкса. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Россия, 2018.
- Старостина С. В. Ларингофарингеальный рефлюкс: взгляд оториноларинголога. Вестник оториноларингологии. Россия, 2019.
- Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: management. National Institute for Health and Care Excellence, NICE. Великобритания, 2019.
- Heartburn and gastro-oesophageal reflux disease (GORD). National Health Service, NHS. Великобритания, 2020.
- Katz P. O. et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of GERD. American College of Gastroenterology, ACG. США, 2022.
- Laryngopharyngeal reflux: symptoms and management. American Academy of Otolaryngology. США, 2019.
- Chronic cough: causes including reflux. Mayo Clinic. США, 2021.
- Kahrilas P. J. et al. Chronic cough and gastroesophageal reflux. American Thoracic Society materials. США, 2016.
- Extraesophageal manifestations of GERD: a review. National Institutes of Health, NIH. США, 2018.
*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*
Автор:
