Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о синдроме мальабсорбции — состоянии, при котором человек ест достаточно, но организм всё равно голодает. Почему при полноценном питании развиваются худоба, анемия и слабость? Куда исчезают витамины и минералы, если тарелка не пустеет? И почему за этим синдромом всегда стоит какая-то конкретная болезнь, которую важно найти?
Мы разберём, как устроено нормальное всасывание в кишечнике и на каком этапе оно может ломаться, какие болезни чаще всего приводят к мальабсорбции, по каким признакам её можно заподозрить, какие обследования нужны и как выглядит лечение — от восполнения дефицитов до устранения первопричины. Отдельно поговорим о самых частых виновниках: целиакии, болезнях поджелудочной железы, воспалительных заболеваниях кишечника и ферментной недостаточности.
Тема обширная, поэтому двигаемся по порядку: сначала механизм всасывания, затем причины, симптомы, диагностика и лечение. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как работает всасывание и что такое мальабсорбция
Чтобы понять, что ломается при мальабсорбции, нужно сначала представить, как всё работает в норме. Питание — это не просто «поел и наелся». Между тарелкой и клетками организма лежит долгий и сложный путь, на котором пища превращается в усвояемые вещества. Сбой на любом отрезке этого пути и приводит к тому, что человек ест, но недополучает.
1.1. Путь пищи и роль тонкой кишки
Синдром мальабсорбции (нарушение всасывания — от латинского «плохое поглощение») — это не отдельная болезнь, а совокупность симптомов, возникающих, когда кишечник не может полноценно усваивать питательные вещества из пищи.1 Чтобы понять, где происходит сбой, полезно проследить весь путь еды.
Пищеварение — это конвейер. Во рту и желудке пища измельчается и частично расщепляется. В двенадцатиперстной кишке к ней подключаются желчь (помогает переваривать жиры) и ферменты поджелудочной железы (расщепляют белки, жиры и углеводы). Затем в тонкой кишке уже мелкие молекулы всасываются через её стенку в кровь и лимфу. Именно тонкая кишка — главный орган всасывания.
Представьте себе большой завод, где сырьё проходит несколько цехов, прежде чем превратиться в готовую продукцию. Если ломается любой из цехов — измельчение, обработка ферментами, упаковка в кровь, — на выходе получится брак, даже если сырья на входе было в избытке. Синдром мальабсорбции — это как раз ситуация, когда сырья (еды) хватает, а готовой продукции (усвоенных питательных веществ) организм всё равно недополучает.
Внутренняя поверхность тонкой кишки покрыта ворсинками — микроскопическими выростами, которые многократно увеличивают площадь всасывания.2 Если развернуть все складки и ворсинки, площадь составит десятки квадратных метров. Каждая ворсинка пронизана сосудами, куда поступают всосавшиеся вещества. Повредите этот ковёр — и площадь всасывания резко упадёт.
Разные вещества всасываются на разных участках тонкой кишки, и это важно для понимания болезни. В начальном отделе, двенадцатиперстной и тощей кишке, преимущественно всасываются железо, кальций, фолиевая кислота и большая часть витаминов. В конечном отделе, подвздошной кишке, — витамин B12 и желчные кислоты. Поэтому от того, какой именно участок поражён, зависит, каких веществ будет не хватать в первую очередь.
Ещё одна тонкость: всасывание жиров устроено сложнее, чем всасывание белков и углеводов. Жирам нужны и желчь для эмульгирования, и ферменты поджелудочной железы для расщепления, и здоровая слизистая, и нормальный лимфоотток. Поэтому именно жиры страдают первыми почти при любой мальабсорбции, а жирный стул становится одним из самых ранних и заметных сигналов неблагополучия.
1.2. Три уровня, на которых ломается всасывание
Врачи выделяют три принципиальных механизма нарушения всасывания. Понимание, на каком уровне произошёл сбой, сразу подсказывает направление поиска причины.
- Полостное пищеварение: не хватает ферментов или желчи, и пища просто не расщепляется до всасываемых молекул.
- Пристеночное всасывание: сама слизистая тонкой кишки повреждена, и всасывать некому — как при целиакии.
- Транспорт и отток: всосавшиеся вещества не могут покинуть кишку из-за нарушения лимфооттока или кровотока.
В первом случае говорят о нарушении переваривания (мальдигестии), во втором и третьем — о собственно нарушении всасывания.3 На практике механизмы часто сочетаются: например, при болезнях поджелудочной железы страдает и расщепление пищи, а при обширном воспалении кишки — и переваривание, и всасывание одновременно.
Миф
Если человек нормально ест и не худеет резко, нарушения всасывания у него точно нет.
Факт
Мальабсорбция бывает избирательной: организм может плохо усваивать только железо, витамин B12 или кальций при сохранённом весе, и тогда болезнь проявляется анемией или проблемами с костями, а не худобой.
Синдром мальабсорбции — это всегда следствие, а не самостоятельный диагноз. За ним обязательно стоит конкретная причина: болезнь кишечника, поджелудочной железы, печени или обмена веществ. Поэтому цель обследования — не просто восполнить дефициты, а найти и по возможности устранить первопричину.
Часть 2. Почему кишечник перестаёт усваивать: основные причины
Причин у мальабсорбции много, но их удобно рассортировать по тому самому принципу трёх уровней. Одни болезни повреждают слизистую, другие лишают кишечник ферментов и желчи, третьи меняют саму структуру или населённость кишки микробами. Пройдёмся по главным виновникам — именно среди них врач и будет искать причину у конкретного человека.
2.1. Болезни слизистой кишечника
Самая известная причина повреждения слизистой — целиакия (глютеновая энтеропатия), при которой иммунная система в ответ на глютен разрушает ворсинки тонкой кишки.4 По мере их атрофии площадь всасывания падает, и развивается классическая мальабсорбция с диареей, потерей веса и дефицитом железа и витаминов. На безглютеновой диете слизистая восстанавливается, и всасывание нормализуется.
Другая большая группа — воспалительные заболевания кишечника, прежде всего болезнь Крона, которая может поражать тонкую кишку и разрушать её стенку хроническим воспалением.5 Сюда же относятся кишечные инфекции и паразитозы (например, лямблиоз), а также редкие болезни вроде болезни Уиппла. Во всех случаях страдает сама всасывающая поверхность.
Особенность болезни Крона в том, что она часто поражает именно конечный отдел тонкой кишки — подвздошную кишку, где всасываются витамин B12 и желчные кислоты. Поэтому у таких пациентов рано развивается дефицит B12, а нарушение обмена желчных кислот дополнительно расстраивает всасывание жиров. Хроническое воспаление, рубцы и свищи ещё сильнее нарушают нормальную работу кишечника.
Инфекционные и паразитарные причины особенно важны у людей, вернувшихся из поездок в тёплые страны, и у детей. Некоторые кишечные инфекции способны надолго повредить слизистую и вызвать так называемую постинфекционную мальабсорбцию, которая сохраняется даже после того, как сам возбудитель побеждён. В таких случаях кишечнику нужно время и поддержка, чтобы восстановиться.
2.2. Недостаток ферментов и желчи
Если слизистая цела, но пища не расщепляется, виноваты ферменты или желчь. Классический пример — хронический панкреатит (длительное воспаление поджелудочной железы), при котором железа вырабатывает мало ферментов, и жиры остаются непереваренными.6 Отсюда стеаторея — обильный, жирный, блестящий, плохо смываемый стул.
К нехватке ферментов приводят также муковисцидоз, опухоли и операции на поджелудочной железе. Отдельно стоит лактазная недостаточность — нехватка фермента, расщепляющего молочный сахар: это узкая, избирательная форма нарушения переваривания, из-за которой молоко вызывает вздутие и понос. Наконец, при болезнях печени и закупорке желчных путей не хватает желчи, и нарушается всасывание именно жиров и жирорастворимых витаминов.
Важно понимать, что поджелудочная железа обладает большим запасом прочности: заметная стеаторея появляется, только когда выработка ферментов падает примерно до десятой части от нормы. Это значит, что к моменту появления жирного стула болезнь поджелудочной железы обычно уже далеко зашла. Поэтому такой симптом никогда нельзя игнорировать, списывая на «съел что-то жирное».
Миф
Жирный стул — это просто следствие жирной пищи, а не признак болезни.
Факт
Стойкая стеаторея — обильный, жирный, плохо смываемый стул — говорит о том, что жиры не перевариваются или не всасываются, и это важный сигнал нарушения работы поджелудочной железы или кишечника.
2.3. Операции и структурные изменения
Всасывание сильно зависит от длины и целостности кишечника. После обширных операций с удалением части тонкой кишки развивается синдром короткой кишки, когда оставшегося участка не хватает для полноценного всасывания.7 Похожая ситуация бывает после некоторых операций по снижению веса, которые намеренно уменьшают всасывающую поверхность.
Ещё одна причина — избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, когда микробы, которым положено жить в толстой кишке, размножаются выше и «перехватывают» питательные вещества, повреждая слизистую и расщепляя желчные кислоты. Это часто встречается при нарушении моторики кишечника, спайках, дивертикулах и после операций.
Бактерии при таком росте буквально конкурируют с хозяином за пищу: особенно жадно они потребляют витамин B12, из-за чего его дефицит развивается даже при достаточном поступлении с едой. Одновременно микробы разрушают желчные кислоты, необходимые для всасывания жиров, и повреждают ворсинки продуктами своего обмена. Получается замкнутый круг, разорвать который помогает только целенаправленное лечение.
Наконец, отдельную группу составляют системные и обменные болезни, при которых мальабсорбция — лишь одно из проявлений. Это, например, тяжёлые заболевания щитовидной железы, сахарный диабет с поражением нервов кишечника, амилоидоз и некоторые аутоиммунные состояния. В таких случаях нарушение всасывания подсказывает врачу, что искать причину нужно шире, чем только в самом кишечнике.
Таблица 1. Основные причины синдрома мальабсорбции
| Группа причин | Примеры болезней | Что нарушается |
|---|---|---|
| Повреждение слизистой | Целиакия, болезнь Крона, инфекции | Пристеночное всасывание |
| Нехватка ферментов | Хронический панкреатит, муковисцидоз | Переваривание пищи |
| Нехватка желчи | Болезни печени, закупорка протоков | Всасывание жиров |
| Ферментопатии | Лактазная недостаточность | Расщепление отдельных сахаров |
| Структурные изменения | Синдром короткой кишки, операции | Общая площадь всасывания |
| Микробный дисбаланс | Избыточный бактериальный рост | Всасывание и целостность стенки |
Часть 3. Как проявляется мальабсорбция
Проявления мальабсорбции можно разделить на две большие группы: то, что связано непосредственно с кишечником, и то, что вызвано нехваткой недополученных веществ во всём организме. Иногда преобладает первая группа, иногда вторая, а нередко они идут рука об руку. Разберём обе, потому что именно их сочетание помогает заподозрить синдром и отличить его от простого расстройства пищеварения.
3.1. Кишечные симптомы
Кишечные проявления мальабсорбции узнаваемы, хотя и неспецифичны. В основе — то, что непереваренные и невсосавшиеся вещества задерживают воду и служат пищей для бактерий.
- Хроническая диарея, часто обильная и упорная.
- Стеаторея — жирный, блестящий, плохо смываемый стул с неприятным запахом.
- Вздутие живота, урчание, избыточное газообразование.
- Боль и дискомфорт в животе, чувство переполнения.
- Потеря веса несмотря на сохранённый или даже повышенный аппетит.
Потеря веса при нормальном питании — один из самых тревожных признаков.8 Она означает, что калории и строительный материал буквально уходят транзитом, не усваиваясь. У детей аналогом становится отставание в росте и весе, которое врачи замечают по кривым развития раньше, чем сам ребёнок или родители.
Стоит подчеркнуть, что выраженность кишечных симптомов не всегда соответствует тяжести болезни. Иногда человека беспокоит лишь лёгкое вздутие, а обследование выявляет глубокие дефициты и серьёзную причину. Бывает и наоборот: обильная диарея пугает, но при этом всасывание страдает не так сильно. Поэтому опираться только на выраженность симптомов нельзя — нужны объективные данные анализов.
3.2. Признаки дефицита конкретных веществ
Часто мальабсорбция заявляет о себе не животом, а последствиями нехватки отдельных веществ.9 Эти признаки складываются в характерную мозаику, по которой опытный врач нередко угадывает, чего именно не хватает организму.
- Железодефицитная анемия: бледность, слабость, одышка, ломкость ногтей.
- Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты: анемия, онемение конечностей, нарушения памяти.
- Нехватка витамина D и кальция: боли в костях, мышечная слабость, остеопороз.
- Дефицит витамина K: повышенная кровоточивость и склонность к синякам.
- Нехватка белка: отёки, потеря мышечной массы, снижение иммунитета.
Миф
Раз анализы показывают анемию, достаточно попить железо — и всё пройдёт.
Факт
Если анемия вызвана нарушением всасывания, препараты железа внутрь часто не помогают, потому что не усваиваются; важно найти и устранить причину мальабсорбции, а не только восполнять дефицит.
Интересно, что по типу дефицита можно предположить уровень поражения. Если не хватает железа, фолиевой кислоты и кальция, скорее всего страдает начальный отдел тонкой кишки. Если на первый план выходит дефицит витамина B12, вероятнее поражён конечный отдел или есть избыточный бактериальный рост. Нехватка сразу многих веществ говорит об обширном повреждении. Так набор дефицитов превращается для врача в своеобразную карту болезни.
3.3. Общие и внекишечные проявления
Со временем к местным симптомам добавляются общие. Хроническая слабость и утомляемость сопровождают почти любую мальабсорбцию. Могут страдать кожа и слизистые: появляются трещины в углах рта, воспаление языка, сухость и шелушение кожи. У женщин возможны нарушения менструального цикла, у обоих полов — снижение либидо и настроения.
В тяжёлых и запущенных случаях развиваются отёки из-за нехватки белка, выраженная потеря мышц, нарушения сердечного ритма из-за дефицита калия и магния, а также неврологические расстройства. Именно поэтому мальабсорбцию нельзя оставлять без внимания: за кажущейся мелочью вроде «просто устал» может скрываться серьёзное истощение организма.
Особую настороженность мальабсорбция должна вызывать у детей и пожилых людей. У детей нехватка питательных веществ отражается на росте, развитии и обучении, а восполнить упущенное потом бывает трудно. У пожилых мальабсорбция легко маскируется под «возрастную слабость» и остаётся нераспознанной, хотя именно у них дефициты быстрее приводят к переломам, анемии и снижению памяти. В обеих группах ранняя диагностика особенно важна.
Часть 4. Диагностика: как найти причину
Диагностика мальабсорбции — это детективная работа. У врача есть набор симптомов и дефицитов, и по ним нужно вычислить, где именно сломался пищеварительный конвейер. Хорошая новость в том, что современная медицина располагает точными инструментами для каждого этажа этого поиска — от простого анализа крови до осмотра кишечника изнутри.
4.1. С чего начинают
Диагностика мальабсорбции идёт в двух направлениях одновременно: врач оценивает, насколько нарушено всасывание, и параллельно ищет причину.10 Начинают с подробного расспроса и осмотра, затем назначают анализы крови, которые выявляют дефициты: снижение гемоглобина, железа, витамина B12, фолиевой кислоты, витамина D, кальция, белка.
Анализ кала помогает подтвердить нарушение переваривания жиров и оценить работу поджелудочной железы (в частности, определяют фермент эластазу в кале).11 Для поиска целиакии проверяют антитела к тканевой трансглутаминазе. При подозрении на избыточный бактериальный рост проводят дыхательные тесты.
Ценность такого двойного подхода в том, что он экономит время. Пока идёт поиск причины, врач уже видит, каких веществ не хватает, и может начать их восполнять, не дожидаясь окончательного диагноза. При этом важно не остановиться на полпути: обнаружив, например, анемию, нельзя ограничиться назначением железа — нужно понять, почему оно не усваивается, иначе лечение не будет работать.
4.2. Инструментальные методы
Чтобы увидеть кишечник изнутри, применяют эндоскопию: при гастроскопии осматривают двенадцатиперстную кишку и берут биопсию слизистой, что особенно важно для диагностики целиакии.12 Колоноскопия и осмотр подвздошной кишки помогают выявить болезнь Крона. В сложных случаях используют капсульную эндоскопию — проглатываемую капсулу с камерой.
Для оценки поджелудочной железы, печени и желчных путей применяют ультразвук, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Иногда требуется специальное исследование протоков. Набор методов всегда подбирают индивидуально, отталкиваясь от того, какая причина наиболее вероятна по первичным данным.
Не стоит пугаться длинного списка возможных исследований: на практике каждому конкретному пациенту назначают лишь малую их часть. Врач движется от простого и вероятного к сложному и редкому, останавливаясь, как только причина найдена. Задача обследования — не пройти все тесты подряд, а кратчайшим путём выйти на диагноз, поэтому продуманный план экономит и время, и силы, и деньги.
Пошаговый план обследования при подозрении на мальабсорбцию
01
Обратитесь к терапевту или гастроэнтерологу и подробно опишите симптомы, изменения веса и стула.
02
Сдайте общий и биохимический анализы крови для выявления анемии и дефицитов витаминов и минералов.
03
Пройдите анализ кала для оценки переваривания жиров и функции поджелудочной железы.
04
Проверьте антитела к целиакии и при необходимости другие специфические маркеры.
05
По назначению врача пройдите эндоскопию с биопсией и визуализацию органов брюшной полости.
06
Вместе с врачом определите причину и составьте план лечения и восполнения дефицитов.
Часть 5. Лечение и восстановление
Хорошая новость, которую стоит сказать сразу: мальабсорбция — во многих случаях управляемое и обратимое состояние. Когда причина найдена, у врача есть чёткий план действий, и большинство пациентов отмечают заметное улучшение уже через недели после начала правильного лечения. Разберём, из чего это лечение складывается.
5.1. Два направления лечения
Лечение мальабсорбции всегда складывается из двух частей: восполнения того, чего не хватает, и устранения причины. Восполнение дефицитов приносит быстрое облегчение и предотвращает осложнения, но без устранения причины оно бесконечно.
Восполнение подбирают под конкретные дефициты: препараты железа (иногда внутривенно, если всасывание нарушено), витамин B12 в инъекциях, витамин D и кальций, при необходимости — жирорастворимые витамины A, E и K, а также белковое питание.13 В тяжёлых случаях питание проводят через вену. Всё это делается под контролем анализов, а не наугад.
Почему так важно вводить некоторые вещества в обход кишечника? Потому что при нарушенном всасывании таблетки и капсулы просто не усваиваются, сколько их ни принимай. Внутривенное или внутримышечное введение доставляет вещество прямо в кровь, минуя повреждённый участок. Это временная мера, но она позволяет быстро вывести человека из опасного дефицита, пока лечится основная причина.
5.2. Устранение причины
Главное лечение направлено на болезнь, вызвавшую мальабсорбцию.14 При целиакии это пожизненная безглютеновая диета. При недостаточности поджелудочной железы — заместительная ферментная терапия: капсулы с ферментами, которые принимают во время еды. При болезни Крона — противовоспалительное лечение. При избыточном бактериальном росте — курс антибактериальных препаратов и коррекция моторики.
Прогноз во многом зависит от причины. Многие формы мальабсорбции хорошо поддаются лечению: на фоне безглютеновой диеты или ферментной терапии самочувствие и показатели крови нормализуются, вес восстанавливается. При хронических болезнях лечение может быть длительным, но и здесь грамотная терапия позволяет держать состояние под контролем и жить полноценно.
Отдельно стоит сказать о заместительной ферментной терапии, поскольку это одно из самых благодарных направлений лечения. Правильно подобранные ферменты, принятые вместе с едой, буквально заменяют работу больной поджелудочной железы: стеаторея уходит, вес возвращается, а качество жизни резко улучшается. Ключ к успеху — достаточная доза и приём именно во время еды, а не после неё, о чём пациенты нередко забывают.
Миф
Синдром мальабсорбции неизлечим, с ним придётся просто смириться.
Факт
Многие причины мальабсорбции успешно лечатся или контролируются: при устранении первопричины и восполнении дефицитов всасывание нередко полностью восстанавливается, а самочувствие приходит в норму.
Даже когда основную болезнь нельзя вылечить полностью — например, при синдроме короткой кишки после большой операции, — современная медицина умеет поддерживать питание и качество жизни. В ход идут специальные лечебные смеси, тщательно рассчитанное питание, а при необходимости — введение питательных веществ через вену. Такие пациенты наблюдаются в специализированных центрах и живут активной жизнью, что ещё недавно казалось невозможным.
5.3. Роль питания и наблюдения
Питание при мальабсорбции подбирают индивидуально вместе с врачом и при необходимости с диетологом. Общие принципы — достаточная калорийность, полноценный белок, дробное питание, а при стеаторее — коррекция количества и типа жиров. При конкретных болезнях добавляются свои правила: безглютеновая диета при целиакии, отказ от молока при лактазной недостаточности.
Наблюдение продолжается и после начала лечения. Периодически повторяют анализы, чтобы убедиться, что дефициты восполняются, а причина под контролем. Если самочувствие не улучшается, врач пересматривает диагноз и ищет дополнительные факторы. Такой системный подход и отличает грамотное лечение мальабсорбции от бесконечного, но бесполезного глотания витаминов.
Важно набраться терпения: восстановление всасывания и восполнение запасов витаминов и минералов требует времени, иногда нескольких месяцев. Слизистая кишечника обновляется постепенно, депо железа и витамина B12 пополняются не сразу. Поэтому улучшение самочувствия часто опережает нормализацию анализов, и не стоит бросать лечение при первых признаках облегчения. Стойкий результат даёт именно последовательность.
И последнее, о чём стоит помнить: мальабсорбция — повод не для паники, а для внимательного обследования. Само по себе нарушение всасывания хорошо изучено, а большинство его причин распознаются и лечатся. Чем раньше найдена причина, тем проще предотвратить осложнения и вернуть организму способность полноценно питаться. Поэтому при упорных кишечных симптомах и необъяснимых дефицитах правильный шаг — не эксперименты с добавками, а визит к врачу.
Стоит также разумно относиться к биологически активным добавкам, которые часто рекламируют как средство «наладить пищеварение». При настоящей мальабсорбции они бесполезны, а иногда и вредны, потому что уводят время от поиска причины. Восполнять дефициты нужно теми препаратами и в тех формах, которые действительно усваиваются при данной болезни, и делать это должен врач по результатам анализов, а не реклама на упаковке или совет из интернета.
Когда срочно нужно к врачу
Синдром мальабсорбции обычно развивается постепенно, но некоторые ситуации требуют срочного обращения к врачу:
Краткое резюме
Синдром мальабсорбции — это не отдельная болезнь, а совокупность симптомов, возникающих, когда кишечник не может полноценно усваивать питательные вещества. Всасывание может ломаться на трёх уровнях: когда пища не расщепляется из-за нехватки ферментов или желчи, когда повреждена сама слизистая тонкой кишки, и когда всосавшимся веществам некуда деться из-за структурных или сосудистых нарушений. За синдромом всегда стоит конкретная причина, которую нужно найти.
Причины разнообразны: целиакия и болезнь Крона повреждают слизистую, хронический панкреатит и муковисцидоз лишают кишечник ферментов, болезни печени нарушают всасывание жиров, а операции и избыточный бактериальный рост уменьшают всасывающую способность. Проявляется мальабсорбция диареей, жирным стулом, вздутием и потерей веса, но нередко заявляет о себе последствиями дефицитов — анемией, болями в костях, кровоточивостью и хронической слабостью, иногда без выраженных кишечных жалоб. По набору недостающих веществ врач нередко может предположить, какой именно участок кишечника поражён.
Диагностика идёт сразу в двух направлениях: врач оценивает степень нарушения всасывания по анализам крови и кала и одновременно ищет причину с помощью эндоскопии, биопсии и визуализации органов. Двигаются от простого и вероятного к сложному и редкому, останавливаясь, как только причина найдена. Лечение всегда складывается из восполнения дефицитов и устранения первопричины — будь то безглютеновая диета, ферментная терапия или противовоспалительное лечение. Многие формы мальабсорбции хорошо поддаются лечению, и при устранении причины всасывание и самочувствие нередко полностью восстанавливаются, поэтому при упорных симптомах и необъяснимых дефицитах правильный шаг — не эксперименты с добавками, а своевременный визит к врачу.
Источники
- Синдром нарушенного всасывания у взрослых. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2019.
- Хронический панкреатит. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2020.
- Целиакия у взрослых. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2021.
- Парфёнов А. И. Болезни тонкой кишки и синдром мальабсорбции. Терапевтический архив. Россия, 2018.
- Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Россия, 2019.
- Бельмер С. В. и соавт. Нарушения кишечного всасывания у детей. Вопросы детской диетологии. Россия, 2017.
- Диагностика синдрома избыточного бактериального роста: методические рекомендации. Минздрав РФ. Россия, 2020.
- Malabsorption Syndromes: Approach to the Patient. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIH). США, 2020.
- Chronic Diarrhoea in Adults: Assessment and Management. British Society of Gastroenterology. Великобритания, 2018.
- Zuvarox T., Belletieri C. Malabsorption Syndromes. StatPearls, NIH. США, 2022.
- Exocrine Pancreatic Insufficiency: Diagnosis and Management. United European Gastroenterology (UEG). Европа, 2017.
- Coeliac Disease: Diagnosis and Management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Великобритания, 2015.
- Nikaki K., Gupte G. L. Assessment of Intestinal Malabsorption. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Великобритания, 2016.
- Malabsorption. Mayo Clinic Patient Care Guide. Mayo Clinic. США, 2022.
*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*
Автор:
