Висмута субцитрат, омепразол, метронидазол: как работают схемы эрадикации хеликобактера

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори) Висмута субцитрат (Де-Нол) Метронидазол Омепразол

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как устроены схемы эрадикации Helicobacter pylori — бактерии, которая живёт в желудке и вызывает гастрит, язву и повышает риск рака. Разберём, зачем в стандартные протоколы входят висмута субцитрат, омепразол и метронидазол, и как именно каждый из этих препаратов бьёт по бактерии.

Мы пройдём весь путь: от того, чем вообще опасен хеликобактер и почему его нельзя просто «прогнать» одним антибиотиком, до подробного разбора четырёхкомпонентной висмутовой схемы. Отдельно поговорим о том, почему растёт устойчивость к метронидазолу и кларитромицину, как правильно принимать таблетки, чтобы лечение сработало, и что делать, если первая попытка эрадикации провалилась.

Материал большой, поэтому в конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое хеликобактер и почему его лечат сразу несколькими препаратами

1.1. Бактерия, которая научилась жить в кислоте

Долгое время врачи были уверены, что в желудке не может выжить ни один микроб — слишком агрессивная там среда. Соляная кислота с показателем кислотности около единицы (для сравнения: это кислее лимонного сока) буквально растворяет большинство бактерий за минуты. Поэтому открытие Helicobacter pylori (хеликобактер пилори — спиралевидная бактерия, колонизирующая слизистую желудка) в 1982 году перевернуло гастроэнтерологию¹.

Секрет выживания хеликобактера — в ферменте уреазе. Этот фермент расщепляет мочевину, которая есть в желудочном содержимом, на аммиак и углекислый газ. Аммиак имеет щелочную реакцию и нейтрализует кислоту прямо вокруг бактериальной клетки, создавая защитное облачко².

Вдобавок хеликобактер снабжён жгутиками — тонкими подвижными «хвостиками», которые ввинчивают его в слой густой слизи, покрывающей стенку желудка. Под этим слоем кислотность заметно ниже, и там бактерия чувствует себя вполне комфортно, годами оставаясь незамеченной.

За открытие хеликобактера австралийские учёные Барри Маршалл и Робин Уоррен в 2005 году получили Нобелевскую премию. Показательно, что доказать причастность бактерии к язве Маршаллу удалось радикальным способом: он выпил культуру хеликобактера и вскоре заработал гастрит, который затем вылечил антибиотиками. Этот дерзкий эксперимент перевернул представления о происхождении язвенной болезни.

До этого открытия язву объясняли исключительно избытком кислоты, стрессом и острой пищей, а лечили в основном диетами и препаратами, снижающими кислотность. Такое лечение приносило лишь временное облегчение: пока пациент пил лекарства, язва заживала, но стоило их отменить — болезнь возвращалась снова и снова. Причина рецидивов оставалась загадкой ровно до тех пор, пока не выяснилась роль бактерии.

Миф

Хеликобактером нельзя заразиться — он появляется сам от стресса и неправильного питания.

Факт

Хеликобактер передаётся от человека к человеку, чаще всего в детстве, через слюну, общую посуду и загрязнённую воду. Стресс и питание влияют на течение болезни, но не создают бактерию из ничего.

1.2. Чем опасен невылеченный хеликобактер

Заражение хеликобактером — это не безобидное носительство. Бактерия постоянно раздражает слизистую, поддерживая хроническое воспаление (хронический гастрит). У части людей это воспаление годами тлеет почти без симптомов, а у других приводит к серьёзным последствиям³.

Самое известное осложнение — язвенная болезнь. Хеликобактер причастен к подавляющему большинству язв желудка и двенадцатиперстной кишки, не связанных с приёмом обезболивающих. Разрушая защитный барьер, бактерия открывает кислоте путь к более глубоким слоям стенки⁴.

Но главная причина, по которой хеликобактер лечат серьёзно, — его связь с раком. Всемирная организация здравоохранения относит эту бактерию к канцерогенам первого класса: длительное носительство повышает риск рака желудка и особой опухоли лимфатической ткани — MALT-лимфомы⁵.

Механизм этой связи изучен довольно хорошо. Десятилетиями поддерживаемое воспаление постепенно перестраивает слизистую желудка. Сначала развивается атрофия (истончение и утрата желёз), затем так называемая кишечная метаплазия, когда клетки желудка начинают напоминать клетки кишечника. Эти изменения считаются предраковыми и повышают вероятность злокачественного перерождения.

Хорошая новость в том, что своевременная эрадикация бактерии способна остановить эту цепочку, а на ранних стадиях — даже частично обратить её вспять. Именно поэтому врачи не относятся к хеликобактеру как к безобидному спутнику: чем раньше от него избавиться, тем ниже долгосрочные риски. Особенно это важно для людей, у чьих близких родственников был рак желудка.

Помимо язвы и онкологии, хеликобактер связывают и с другими состояниями. Среди них — железодефицитная анемия, не поддающаяся обычному лечению, и дефицит витамина B12, поскольку воспалённая слизистая хуже усваивает эти вещества. Иногда именно упорная анемия становится первым поводом заподозрить скрытую инфекцию³.

ВАЖНО:

Хеликобактер — единственная известная бактерия, официально признанная канцерогеном первого класса, то есть с доказанной причинной связью с онкологией у человека. Именно поэтому его выявление обычно означает показание к лечению, даже если жалоб пока нет.

1.3. Почему один антибиотик не работает

Логичный вопрос: раз это бактерия, почему нельзя пропить курс одного антибиотика, как при ангине? Причин несколько, и все они связаны с особенностями среды обитания хеликобактера⁶.

Во-первых, слой слизи и кислая среда мешают многим антибиотикам достичь бактерии в достаточной концентрации. Часть препаратов попросту разрушается кислотой, не успев подействовать. Во-вторых, хеликобактер способен переходить в «спящую» кокковую форму, менее чувствительную к лекарствам.

Главная же причина — устойчивость. Если дать бактерии только один антибиотик, велик шанс, что выживут отдельные микробы с врождённой или приобретённой резистентностью (нечувствительностью к препарату), и они быстро восстановят популяцию. Комбинация из двух антибиотиков плюс препараты, меняющие среду, резко снижает вероятность такого сценария⁷.

Здесь работает простая математика вероятностей. Допустим, к одному антибиотику устойчива одна бактерия из тысячи, а к другому — тоже одна из тысячи. Тогда вероятность, что отдельный микроб окажется устойчив сразу к обоим, — уже одна на миллион. Именно поэтому многокомпонентные схемы так надёжны: бактерии крайне трудно избежать удара сразу с нескольких сторон одновременно.

Есть и практический нюанс: эрадикация — это всегда короткая, но интенсивная атака. Задача не «придавить» бактерию, а полностью её уничтожить за один заход. Полумеры здесь опаснее бездействия, потому что недобитая популяция возвращается уже более устойчивой. Отсюда и жёсткие требования к полноте курса, о которых мы поговорим подробнее дальше.

Часть 2. Три главных участника схемы и их роли

2.1. Омепразол: убирает кислоту и помогает антибиотикам

Омепразол относится к группе ингибиторов протонной помпы (ИПП — препараты, блокирующие выработку соляной кислоты в желудке). Он необратимо выключает молекулярный «насос» в клетках слизистой, который выкачивает ионы водорода, формирующие кислоту⁸.

Зачем подавлять кислоту при лечении инфекции? Тут работает сразу несколько механизмов. Снижение кислотности делает многие антибиотики стабильнее и активнее — они лучше сохраняются и сильнее бьют по бактерии. Кроме того, в менее кислой среде хеликобактер выходит из «спящего» состояния и активно делится, а размножающиеся клетки уязвимее для антибиотиков.

Наконец, само по себе снижение кислотности заживляет уже возникшие эрозии и язвы, снимает боль и изжогу. Поэтому ИПП — фундамент почти любой схемы эрадикации, а не просто симптоматическое дополнение⁹.

Стоит пояснить, почему омепразол называют «протонной помпой». В клетках слизистой желудка есть особый белковый механизм, который активно выталкивает ионы водорода — протоны — в просвет желудка, где они и образуют соляную кислоту. Омепразол связывается с этим механизмом и выключает его, причём необратимо: чтобы возобновить выработку кислоты, клетке приходится синтезировать новые молекулы помпы.

Именно поэтому эффект омепразола развивается не мгновенно и держится долго — до нескольких суток после приёма. Помимо омепразола, в схемах применяют и его «родственников»: рабепразол, эзомепразол, пантопразол. Все они действуют похоже, различаясь скоростью наступления эффекта и особенностями обмена в организме. Выбор конкретного препарата остаётся за врачом⁸.

Миф

Раз омепразол снижает кислотность, его достаточно, чтобы вылечить язву от хеликобактера.

Факт

ИПП заживляют язву, но не убивают бактерию. Стоит прекратить приём — кислота вернётся, а хеликобактер снова повредит слизистую. Без антибиотиков язва рецидивирует.

2.2. Метронидазол: антибиотик, работающий изнутри бактерии

Метронидазол — антимикробный препарат, который активен против многих бактерий, живущих без кислорода или в условиях его дефицита. Именно в такой среде — под слизью желудка — и обитает хеликобактер¹⁰.

Механизм действия метронидазола изящен: сам по себе он неактивен, но внутри бактериальной клетки особые ферменты «включают» его, превращая в агрессивные частицы. Эти частицы повреждают ДНК микроба — его генетический материал, — и бактерия гибнет. Человеческие клетки такой активации не производят, поэтому препарат бьёт избирательно.

У метронидазола есть важная особенность: даже если лабораторный анализ показывает частичную устойчивость к нему, в составе висмутовой схемы он часто продолжает работать. Считается, что висмут и повышенные дозы препарата помогают преодолеть такую устойчивость. Поэтому метронидазол не спешат списывать со счетов, несмотря на рост резистентности к нему в популяции¹⁰.

В четырёхкомпонентных схемах метронидазол нередко идёт в паре с тетрациклином — другим антибиотиком, который блокирует синтез белков бактерии. Такое сочетание атакует хеликобактер сразу по двум независимым мишеням, и микробу гораздо труднее выжить, чем под ударом одного препарата. В этом и заключается идея комбинированной терапии.

2.3. Висмута субцитрат: и защита, и оружие одновременно

Висмута субцитрат (иногда его называют висмута трикалия дицитрат) — препарат с двойным действием, известный медицине больше века. Раньше его считали просто «обволакивающим» средством, но при хеликобактерной инфекции у него куда более активная роль¹¹.

Во-первых, висмут образует на поверхности язв и эрозий защитную плёнку, прикрывающую повреждённую слизистую от кислоты и пепсина. Это ускоряет заживление и уменьшает боль. Во-вторых — и это ключевое — висмут обладает прямым антибактериальным действием против хеликобактера.

Ионы висмута нарушают работу бактериальной стенки, блокируют ферменты (включая ту самую уреазу) и мешают микробу прикрепляться к слизистой. Важнейшее преимущество: к висмуту у хеликобактера практически не развивается устойчивость. Поэтому его добавление усиливает схему даже там, где антибиотики частично утратили эффективность¹².

Почему же к висмуту не возникает устойчивости? Дело в том, что он действует не на одну конкретную мишень, как антибиотики, а сразу на несколько жизненно важных процессов в бактериальной клетке. Микробу пришлось бы одновременно изменить множество своих механизмов, что практически невозможно. Антибиотики же обычно бьют точечно, и мутация в одном гене способна сделать бактерию невосприимчивой.

Именно эта особенность делает висмут таким ценным в эпоху растущей резистентности. Пока антибиотики теряют силу один за другим, висмут остаётся надёжным. Не случайно четырёхкомпонентная висмутовая схема во многих рекомендациях выдвигается на первую линию именно в регионах с высокой устойчивостью бактерий к кларитромицину.

Отдельно стоит упомянуть характерный эффект висмута: он временно окрашивает язык и стул в чёрный цвет. Это безвредное следствие соединения висмута с сероводородом в кишечнике, а вовсе не признак кровотечения. Пугаться его не стоит, но полезно знать об этом заранее, чтобы не бросить лечение из-за ложной тревоги. После окончания курса окраска быстро проходит сама собой.

Часть 3. Как собираются схемы эрадикации

3.1. Тройная и четырёхкомпонентная терапия

Классическая тройная схема включает ингибитор протонной помпы и два антибиотика — как правило, кларитромицин и амоксициллин. Долгие годы она была первой линией лечения, но её эффективность во многих регионах упала из-за роста устойчивости к кларитромицину¹³.

На смену приходит четырёхкомпонентная висмутовая схема. В неё входят ингибитор протонной помпы, висмута субцитрат и два антимикробных препарата — чаще всего тетрациклин и метронидазол. Именно сочетание этих четырёх компонентов даёт высокую надёжность даже там, где бактерия успела приобрести резистентность.

Каждый участник играет свою роль: ИПП убирает кислоту и открывает бактерию для удара, висмут защищает слизистую и добивает микроб, два антибиотика атакуют его по разным мишеням. Такое многостороннее давление не оставляет хеликобактеру путей к отступлению¹.

Существуют и другие варианты схем. Например, последовательная терапия, при которой первые дни принимают одни препараты, а затем — другие. Или сопутствующая схема, где четыре препарата пьют одновременно без висмута. Выбор конкретного протокола зависит от региона, известной устойчивости бактерий и того, лечился ли пациент от хеликобактера раньше⁶.

Ключевой принцип общий для всех вариантов: обязательно снизить кислотность и одновременно ударить по бактерии несколькими антимикробными средствами. Врач подбирает схему индивидуально, учитывая аллергии, сопутствующие болезни и прошлый опыт лечения. Самостоятельно менять состав или дозы препаратов нельзя — это почти гарантированно приведёт к неудаче и росту устойчивости.

Миф

Чем больше препаратов в схеме, тем токсичнее лечение и тем хуже для организма.

Факт

Многокомпонентность повышает не токсичность, а надёжность. Каждый препарат назначается в безопасной дозе, а короткий курс переносится большинством пациентов хорошо. Провал лечения из-за слабой схемы обходится организму дороже.

3.2. Схемы первой и второй линии: состав и логика

Международные консенсусы (прежде всего Маастрихтское соглашение) делят схемы эрадикации на линии в зависимости от того, когда их назначают².

Схемы первой линии — то, с чего начинают при впервые выявленном хеликобактере. В регионах с низкой устойчивостью к кларитромицину (менее 15–20%) используют тройную схему: ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол) плюс два антибиотика — кларитромицин (из группы макролидов) и амоксициллин (пенициллин). Курс — обычно 14 дней⁷.

Там, где устойчивость к кларитромицину высокая — а в России и многих странах Европы она именно такова, — сразу рекомендуют четырёхкомпонентную висмутовую схему. Её состав: ингибитор протонной помпы, висмута субцитрат (висмута трикалия дицитрат), тетрациклин из группы тетрациклинов и метронидазол (нитроимидазол). Такая схема работает даже при частичной резистентности к метронидазолу¹³.

Схемы второй линии назначают, если первая попытка провалилась. Главное правило: антибиотики меняют полностью. Если первой линией был кларитромицин с амоксициллином — вторая линия содержит метронидазол и тетрациклин (висмутовая схема). Если с самого начала применялась висмутовая схема — вторая линия строится на фторхинолонах (левофлоксацин) в сочетании с амоксициллином и ИПП⁶.

Третья линия и терапия спасения опираются уже на анализ чувствительности конкретного штамма. Дополнительно могут использоваться рифабутин (из группы рифамицинов) или высокодозная тройная схема с удвоенными дозами амоксициллина. Выбор строго за врачом-гастроэнтерологом.

Таблица 1. Схемы эрадикации Helicobacter pylori (в ознакомительных целях)

3.3. Почему растёт устойчивость и как с ней борются

Устойчивость хеликобактера к антибиотикам — растущая мировая проблема. Особенно быстро она нарастает к кларитромицину и метронидазолу, которые широко применяются и при других инфекциях. Каждый неоправданный курс антибиотика в прошлом мог «натренировать» бактерию².

Чтобы обойти резистентность, врачи используют несколько стратегий. Одна из них — та самая висмутовая схема, к которой устойчивость почти не формируется. Другая — удлинение курса до 14 дней вместо 7 или 10, что повышает шансы уничтожить даже частично устойчивые микробы³.

Всё активнее применяется и подбор терапии по результатам анализа на чувствительность: если известно, к каким препаратам конкретный штамм устойчив, схему собирают из работающих компонентов. Это особенно важно после неудачной первой попытки.

Проблема устойчивости — это ещё и повод для разговора о разумном применении антибиотиков в целом. Каждый раз, когда антибиотик назначается без нужды или курс не допивается, бактерии получают шанс «потренироваться» и стать сильнее. Хеликобактер здесь не исключение: во многом именно бесконтрольное использование кларитромицина и метронидазола при простудах и других инфекциях подорвало их эффективность против него¹³.

Поэтому ответственный подход к лечению — это забота не только о себе, но и о будущих пациентах. Чем аккуратнее мы обращаемся с антибиотиками сегодня, тем дольше они останутся работоспособными завтра. В масштабах здравоохранения устойчивость микробов признана одной из серьёзнейших угроз ближайших десятилетий.

3.4. Как правильно принимать препараты

Эффективность эрадикации напрямую зависит от того, насколько точно пациент соблюдает схему. Даже идеально подобранные препараты не сработают, если принимать их как попало. Здесь мелочей нет⁴.

Ингибитор протонной помпы принимают обычно за 30–60 минут до еды — так он успевает активироваться к моменту, когда клетки желудка начнут вырабатывать кислоту. Висмут тоже пьют до еды, отдельно от молока и антацидов, которые мешают ему связываться со слизистой⁵.

Антибиотики распределяют равномерно в течение дня, чтобы поддерживать постоянную концентрацию в крови. И самое главное — курс нельзя обрывать досрочно, даже если стало легче уже на третий день. Недопитый курс — это прямой путь к выживанию устойчивых бактерий и рецидиву.

Помогает заранее продумать организацию приёма. Препаратов много, пьют их в разное время и по-разному относительно еды, поэтому легко запутаться. Удобно завести напоминания в телефоне или расписать схему на бумаге по часам. Некоторым помогает таблетница с ячейками на каждый приём — так сразу видно, не пропущена ли доза.

Стоит заранее обсудить с врачом и вопрос совместимости с другими лекарствами, которые пациент принимает постоянно. Некоторые препараты — например, разжижающие кровь или средства от эпилепсии — взаимодействуют с компонентами схемы. Об этих нюансах лучше знать до начала курса, а не столкнуться с ними по ходу лечения⁴.

Пошаговый план приёма четырёхкомпонентной схемы

Часть 4. Контроль лечения и что делать при неудаче

4.1. Как убедиться, что бактерия побеждена

Пройти курс — половина дела. Обязательно нужно проверить, действительно ли хеликобактер уничтожен, потому что при неполной эрадикации бактерия восстановится, а симптомы могут вернуться не сразу⁶.

Контроль проводят не раньше чем через 4 недели после окончания антибиотиков и через 2 недели после отмены ингибитора протонной помпы. Если сделать тест раньше, препараты временно подавят бактерию, и результат окажется ложно отрицательным⁷.

Лучшие методы контроля — дыхательный уреазный тест и анализ кала на антиген хеликобактера. Оба не требуют гастроскопии и точно показывают, есть ли живая бактерия. Анализ крови на антитела для контроля не годится: антитела сохраняются в крови ещё долго после излечения.

Дыхательный тест устроен остроумно. Пациент выпивает раствор с мочевиной, помеченной безопасным изотопом углерода. Если в желудке есть живой хеликобактер, его уреаза расщепит мочевину, и меченый углерод появится в выдыхаемом воздухе. По его количеству и судят о наличии бактерии. Метод безболезненный, быстрый и очень точный⁷.

Именно поэтому так важно выдержать паузу перед контролем. Если сделать тест слишком рано, остатки препаратов временно подавят активность бактерии, уреаза не сработает, и результат окажется ложно отрицательным. Пациент решит, что здоров, а на деле инфекция вернётся. Терпение здесь напрямую влияет на достоверность.

Миф

Если после лечения симптомы прошли, значит, хеликобактер точно уничтожен и проверяться не нужно.

Факт

Улучшение самочувствия связано в первую очередь с заживлением слизистой на фоне ИПП, а не обязательно с гибелью бактерии. Только специальный тест подтверждает эрадикацию.

4.2. Если первая схема не сработала

Неудача первой попытки эрадикации — не катастрофа и встречается не так уж редко. В этом случае врач подбирает схему второй линии, обязательно меняя набор антибиотиков: повторять те же препараты бессмысленно, ведь именно к ним бактерия проявила устойчивость⁸.

Между попытками обычно выдерживают паузу, а перед новым курсом иногда рекомендуют дать организму отдохнуть. Не нужно воспринимать неудачу как приговор или как собственную вину — современная гастроэнтерология располагает несколькими линиями терапии, и в подавляющем большинстве случаев бактерию всё же удаётся победить, пусть и со второго или третьего захода.

Часто именно висмутовая четырёхкомпонентная схема становится терапией спасения после провала тройной. Если и вторая линия не помогает, переходят к подбору препаратов по анализу на чувствительность — это самый точный, хотя и более трудоёмкий путь⁹.

Важно понимать, что причина неудачи не всегда в устойчивости бактерии. Нередко курс проваливается просто потому, что пациент нарушал режим: пропускал дозы, бросил лечение раньше времени или неправильно сочетал таблетки с едой. Поэтому перед сменой схемы врач обязательно уточняет, насколько точно соблюдались рекомендации в первый раз.

Ещё один фактор — курение. У курящих эрадикация удаётся реже, поскольку никотин ухудшает кровоснабжение слизистой и снижает эффективность препаратов. На время лечения от сигарет стоит отказаться хотя бы частично: это заметно повышает шансы на успех и в целом полезно для заживления желудка.

4.3. Побочные эффекты и как их пережить

Многокомпонентная терапия нередко сопровождается временными неприятностями: тошнотой, металлическим привкусом во рту, послаблением стула, потемнением языка и кала от висмута. Большинство этих эффектов безобидны и проходят после окончания курса¹⁰.

Важное правило касается метронидазола: во время его приёма и как минимум сутки после категорически нельзя употреблять алкоголь. Сочетание вызывает крайне неприятную реакцию с покраснением, сердцебиением, тошнотой и рвотой¹¹.

Причина этой реакции в том, что метронидазол блокирует фермент, расщепляющий продукты распада алкоголя. В результате в крови накапливается ацетальдегид — токсичное вещество, которое и вызывает бурную реакцию отравления. Даже небольшая доза спиртного, включая настойки на спирту и некоторые сиропы от кашля, способна спровоцировать неприятные симптомы.

Не стоит пугаться и самого факта побочных эффектов настолько, чтобы вовсе отказаться от лечения. Дискомфорт от короткого курса терапии несопоставим с рисками невылеченной инфекции — язвенным кровотечением или онкологией через годы. Если переносимость совсем плохая, правильнее не бросать лечение самостоятельно, а обсудить с врачом корректировку схемы.

Чтобы легче перенести курс, помогает приём препаратов во время или сразу после еды (кроме тех, что требуют приёма натощак), достаточное питьё и иногда — пробиотики, которые уменьшают риск диареи. Но при выраженной аллергии, сильной рвоте или высыпаниях нужно немедленно связаться с врачом.

Миф

Пробиотики во время лечения — пустая трата денег, они никак не влияют на результат.

Факт

Пробиотики не заменяют антибиотики и не убивают хеликобактер сами по себе, но они уменьшают частоту диареи и других побочных эффектов, помогая пациенту довести курс до конца без перерывов.

Когда срочно нужно к врачу

Большинство побочных эффектов лёгкие, но при следующих признаках нужно срочно обратиться за помощью:

Чёрный дёгтеобразный стул или рвота с примесью крови.

Сильная боль в животе, которая нарастает и не проходит.

Выраженная сыпь, отёк лица или губ, затруднённое дыхание.

Многократная неукротимая рвота, не позволяющая принимать лекарства.

Высокая температура с ознобом на фоне лечения.

Таким образом, каждый препарат в схеме занимает незаменимое место: ингибитор протонной помпы создаёт среду, при которой антибиотики эффективны; висмута субцитрат добавляет прямое антибактериальное действие и защищает слизистую; антибиотики атакуют бактерию каждый по своей мишени. Убрать или заменить любой компонент без ведома врача — значит нарушить эту слаженную систему.

Источники

1. Helicobacter pylori (infection and treatment). World Health Organization. Швейцария, 2023.
2. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence Consensus Report. Gut (BMJ). Великобритания, 2022.
3. Helicobacter pylori infection. National Institutes of Health, NIDDK. США, 2019.
4. Peptic ulcer disease. NHS. Великобритания, 2022.
5. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori (IARC Monographs, cancerogenicity). International Agency for Research on Cancer. Франция, 2018.
6. Diagnosis and treatment of H. pylori infection. American College of Gastroenterology Guideline. США, 2017.
7. Ивашкин В. Т. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2018.
8. Proton pump inhibitors: mechanism and clinical use. Mayo Clinic. США, 2021.
9. Лапина Т. Л. Ингибиторы протонной помпы в схемах эрадикации. РМЖ (Русский медицинский журнал). Россия, 2019.
10. Metronidazole: pharmacology and antimicrobial action. NIH StatPearls. США, 2022.
11. Bismuth-based quadruple therapy for H. pylori. Cochrane Systematic Review. Великобритания, 2016.
12. Маев И. В. и соавт. Висмута трикалия дицитрат в лечении хеликобактерной инфекции. Терапевтический архив. Россия, 2017.
13. Antibiotic resistance in Helicobacter pylori: global report. World Health Organization. Швейцария, 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций