Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об эпикризе: что это за медицинский документ, зачем он нужен и как понять то, что в нём написано. Чем эпикриз отличается от выписки и справки? Какие бывают виды эпикриза? Что означают сокращения и цифры в нём и как проверить, что документ оформлен правильно?
Мы разберём, из каких разделов состоит выписной эпикриз, что врач обязан в него включить и почему именно этот документ чаще всего определяет, как будет идти дальнейшее лечение. Отдельно расскажем о ваших правах: как получить копию, в какие сроки её обязаны выдать и что делать, если в документе обнаружились ошибки или противоречия.
Затем перейдём к практике: как читать диагноз и результаты анализов, расшифровку частых сокращений, как использовать эпикриз на приёме у других врачей, в страховой компании и при оформлении инвалидности, и как хранить документы в электронном виде. В конце вы найдёте сравнительные таблицы, пошаговый план, признаки, при которых нужен срочный визит к врачу, и краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое эпикриз
1.1. Определение и смысл документа
Эпикриз (от греческого «эпи» — «после» и «кризис» — «перелом» болезни) — краткое итоговое врачебное заключение о течении заболевания, обследовании и лечении пациента. Это «сжатая история болезни»: если медицинская карта стационарного больного занимает десятки страниц, то эпикриз вмещает главное в одну-три страницы.
Главная функция документа — передача информации. Выписной эпикриз получает участковый врач, узкий специалист, следующая больница, страховая компания или комиссия по экспертизе. От того, насколько полно и точно он составлен, зависит, продолжат ли лечение правильно, не повторят ли лишние исследования и не потеряют ли важную деталь, например аллергию на препарат12.
Миф
Эпикриз, выписка и справка — это одно и то же.
Факт
Эпикриз — это врачебное резюме, которое составляется в рамках медицинской карты. Выписка из медицинской карты (форма 027/у) включает эпикриз и дополнительные данные и оформляется для пациента или другой организации. Справка подтверждает факт обращения или состояние здоровья и обычно намного короче. Названия часто путают, но по существу это разные документы3.
1.2. Виды эпикриза
Эпикризы различаются в зависимости от момента, в который они составляются. В российской практике выделяют несколько основных видов3.
- Выписной эпикриз составляют при выписке из стационара; именно его выдают на руки пациенту.
- Этапный эпикриз пишут в ходе длительного лечения, обычно раз в 10–14 дней, чтобы оценить динамику и скорректировать план.
- Переводной эпикриз составляют при переводе в другое отделение или в другую больницу.
- Посмертный эпикриз оформляют при смерти пациента в стационаре; он содержит итог течения болезни и причину смерти.
- Родовой эпикриз или эпикриз новорождённого оформляют при выписке из родильного дома.
- Эпикриз для медико-социальной экспертизы (МСЭ) отражает ограничения жизнедеятельности и используется при оформлении инвалидности.
На практике пациент чаще всего сталкивается именно с выписным эпикризом, поэтому дальше мы разбираем в основном его.
1.3. Кто и когда составляет эпикриз
Эпикриз пишет лечащий врач, а подписывают его, как правило, лечащий врач и заведующий отделением. Документ формируется в день выписки и подписывается руководителем отделения, после чего передаётся пациенту или хранится в медицинской карте. Если лечение проходило в нескольких отделениях, то в выписной эпикриз включается информация обо всех этапах34.
Сегодня многие медицинские организации ведут документы в электронном виде. Электронный эпикриз подписывается квалифицированной электронной подписью врача и по закону имеет ту же силу, что и бумажный, а часть документов доступна в личном кабинете пациента на портале «Госуслуги» в разделе медицинских документов4.
Часть 2. Из чего состоит выписной эпикриз
2.1. Основные разделы
Единой обязательной «формы эпикриза» нет: структуру определяет медицинская организация на основе порядков заполнения медицинской документации. Но содержание у хорошего выписного эпикриза всегда одинаково и включает следующие разделы.
- Паспортная часть: фамилия, имя, отчество, возраст, даты поступления и выписки, номер истории болезни, отделение.
- Диагноз при поступлении и заключительный клинический диагноз: основной, осложнения и сопутствующие заболевания.
- Жалобы и краткий анамнез: на что жаловался пациент, как развивалось заболевание, какие хронические болезни и аллергии имеются.
- Объективные данные при поступлении: общее состояние, давление, пульс, температура, результаты осмотра.
- Результаты обследования: анализы, ЭКГ, УЗИ, рентген, компьютерная и магнитно-резонансная томография, консультации специалистов.
- Проведённое лечение: препараты (с дозами и длительностью), операции, процедуры, переливания.
- Состояние при выписке: динамика, результат лечения (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
- Рекомендации: лекарства, режим, диета, контрольные обследования, сроки наблюдения и ограничения.
2.2. Диагноз: как его читать
Диагноз в эпикризе формулируется по определённой структуре. Основной диагноз — болезнь, ради которой пациента госпитализировали и которая потребовала главного внимания. Осложнение — состояние, развившееся из-за основной болезни или лечения. Сопутствующий диагноз — болезнь, не связанная с основной, но значимая для лечения (например, сахарный диабет у пациента с переломом).
Диагнозы кодируются по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): это буква и цифры, например I21 («острый инфаркт миокарда») или J18 («пневмония без уточнения возбудителя»). Код нужен для статистики, страховой оплаты и экспертизы, и он должен соответствовать формулировке диагноза5.
Диагноз в эпикризе должен быть сформулирован полностью, а не набором симптомов. Записи вроде «боли в животе» или «ОРВИ?» без уточнения допустимы только на ранних этапах. Если в заключительном диагнозе стоит вопросительный знак, то вы вправе спросить врача, почему диагноз не установлен окончательно и какое обследование необходимо.
2.3. Анализы и исследования в эпикризе
В эпикризе приводят самые важные результаты, а не все цифры подряд. Врач указывает отклонения, которые повлияли на диагноз и лечение, и динамику показателей. Полные бланки анализов, протоколы УЗИ, рентгеновские снимки и результаты КТ или МРТ обычно прикладывают отдельно, и их нужно просить дополнительно.
Чтобы эпикриз можно было сравнить с будущими обследованиями, просите приложить заключения и диски с исследованиями (КТ, МРТ, рентген). Врач следующего этапа будет сравнивать вашу динамику с прежними данными, и без исходных результатов такое сравнение невозможно.
2.4. Расшифровка частых сокращений
Таблица 1. Сокращения, которые чаще всего встречаются в эпикризах
| Сокращение | Расшифровка | Что означает простыми словами |
|---|---|---|
| Ds | Диагноз | Заключение врача о болезни |
| ИБС | Ишемическая болезнь сердца | Недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы |
| ФВ | Фракция выброса левого желудочка | Доля крови, которую сердце выталкивает за одно сокращение; норма обычно 55–70% |
| ОАК, ОАМ | Общий анализ крови, общий анализ мочи | Базовые анализы |
| СОЭ | Скорость оседания эритроцитов | Неспецифический показатель воспаления |
| СРБ | С-реактивный белок | Белок, повышающийся при воспалении |
| АЛТ, АСТ | Аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза | Ферменты печени; рост говорит о повреждении клеток |
| АД, ЧСС | Артериальное давление, частота сердечных сокращений | Давление и пульс |
| ЭКГ, ЭхоКГ | Электрокардиография, эхокардиография | Запись электрической активности сердца и УЗИ сердца |
| КТ, МРТ | Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография | Послойные снимки органов |
| ИМТ | Индекс массы тела | Соотношение веса и роста |
| ХСН | Хроническая сердечная недостаточность | Снижение насосной функции сердца |
| ФК | Функциональный класс | Тяжесть симптомов по классификации (I–IV) |
Сокращения различаются в разных больницах, поэтому, если вы не уверены в расшифровке, лучше уточнить у врача. Не ищите диагноз в интернете по одним аббревиатурам: одно и то же сокращение может иметь разные значения в разных специальностях.
Часть 3. Ваши права и порядок получения документа
3.1. Право на информацию и копии документов
Каждый пациент вправе получить информацию о состоянии здоровья, диагнозе, методах лечения и рисках, а также выписки из медицинской документации и копии документов6. Порядок и сроки определены отдельным приказом Минздрава России7.
- Выписной эпикриз выдают при выписке из стационара бесплатно и в день выписки.
- Копии медицинской карты или выписку по запросу выдают бесплатно; обычно в срок до 3 рабочих дней с момента запроса.
- Запрос подаёт пациент лично, представитель по доверенности или законный представитель (родитель, опекун).
- После смерти пациента документы вправе получить супруг, близкие родственники или лицо, указанное в завещании, по заявлению.
- Отказ врача или администрации можно обжаловать у главного врача, в страховой компании, в территориальном фонде ОМС и в Росздравнадзоре.
3.2. Что делать, если в эпикризе ошибки
Ошибки в эпикризах встречаются: неверные данные пациента, пропущенная аллергия, путаница в дозах, расхождение диагнозов в разных разделах, отсутствие рекомендаций. Любая из них может навредить, поэтому проверить документ нужно ещё до выхода из больницы.
- Сверьте свои паспортные данные, возраст и даты госпитализации.
- Проверьте, указаны ли ваши хронические болезни, аллергии и принимаемые постоянно препараты.
- Убедитесь, что названия и дозы препаратов в рекомендациях понятны и не противоречат друг другу.
- Спросите, к какому врачу и в какие сроки нужно прийти после выписки, и попросите записать это в эпикриз.
- При обнаружении ошибки сообщите лечащему врачу или заведующему отделением и попросите исправить документ.
Исправления вносят в установленном порядке: ошибочная запись зачёркивается, рядом делается верная с подписью и датой. Если медицинская организация отказывает в исправлении, то вы можете подать письменное заявление главному врачу и приложить подтверждающие документы.
3.3. Электронные документы
Электронная медицинская документация доступна пациенту через портал «Госуслуги» и информационные системы региональных систем здравоохранения. Для передачи эпикриза другому врачу можно распечатать документ из личного кабинета или показать его в электронном виде. Электронная подпись врача подтверждает подлинность4.
Храните бумажные оригиналы вместе с копиями, и фотографии документов лучше сохранять в отдельной папке на телефоне и облаке. Важные документы (хронические диагнозы, операции, аллергии, группа крови) можно держать вместе с кратким списком принимаемых лекарств.
Часть 4. Как использовать эпикриз на практике
4.1. На приёме у врача поликлиники
После выписки нужно как можно скорее показать эпикриз участковому терапевту, педиатру или узкому специалисту. Это важно по двум причинам. Во-первых, врач поликлиники продолжит назначенное лечение и подберёт дозы. Во-вторых, он решит, нужны ли контрольные анализы и в какие сроки, чтобы не пропустить осложнение89.
Миф
Эпикриз нужно хранить только для страховой компании.
Факт
Основная польза эпикриза в том, что с его помощью врач любой больницы быстро узнаёт ваш диагноз, аллергии, назначенные препараты и результаты обследований. Это снижает риск повторных исследований и лекарственных ошибок, особенно при экстренной госпитализации. Страховые компании и экспертные комиссии — лишь одни из получателей.
4.2. При медико-социальной экспертизе и оформлении льгот
Для направления на МСЭ врачебная комиссия составляет специальные документы, в которых используются данные эпикризов и результаты обследований за последние месяцы. Чем полнее собраны эпикризы с подробным описанием состояния, тем точнее комиссия определит степень нарушения функций.
- Соберите все выписные эпикризы за период болезни, а также заключения специалистов.
- Приложите результаты обследований: анализы, ЭКГ, снимки, протоколы УЗИ, КТ и МРТ.
- Попросите, чтобы лечащий врач подробно описал ограничения: что вы не можете делать самостоятельно.
- Подготовьте копии паспорта, полиса, СНИЛС и трудовой книжки или сведений о трудовой деятельности.
4.3. В страховой компании и при споре о качестве лечения
Эпикриз — важный документ при экспертизе качества медицинской помощи. Эксперты сравнивают лечение с порядками оказания помощи, клиническими рекомендациями и критериями качества10. Если вы считаете, что допущена ошибка, вместе с эпикризом запросите копию всей медицинской карты: полная картина важнее краткого резюме.
4.4. Как правильно задать вопросы врачу при выписке
- Какой окончательный диагноз и чем он подтверждён?
- Какие препараты принимать, в какой дозе, как долго и что делать при пропуске приёма?
- Каких побочных эффектов ждать и когда необходимо вернуться?
- Когда и какие контрольные анализы и обследования нужно пройти?
- Какие ограничения по нагрузкам, питанию и работе действуют и на какой срок?
- К какому специалисту и в какие сроки обратиться после выписки?
Часть 5. Типичные ошибки и мифы
5.1. Распространённые ошибки
- Не забирают эпикриз при выписке «потом» и теряют время на повторное обращение.
- Не читают документ до ухода и не замечают ошибки в данных и дозах.
- Принимают лекарства из эпикриза без учёта собственных аллергий и других болезней.
- Не показывают эпикриз врачу поликлиники и повторяют уже сделанные исследования.
- Не хранят снимки и диски, и сравнить прежние исследования с новыми невозможно.
Миф
Если эпикриз составлен врачом, в нём не может быть ошибок.
Факт
Ошибки возможны, как в любом документе: от опечаток до неверных доз и пропущенных диагнозов. Эпикриз — рабочий документ, который нужно прочитать до выписки и сверить с тем, что вам говорили. При сомнениях задавайте вопросы лечащему врачу и просите исправить неточности.
Миф
Эпикриз можно получить только через несколько недель после выписки.
Факт
Выписной эпикриз выдают в день выписки. Копии других документов и выписки по запросу должны быть предоставлены в сроки, установленные приказом Минздрава России, обычно в течение нескольких рабочих дней7.
5.2. Когда эпикриз не заменяет живой разговор с врачом
Эпикриз передаёт информацию в сжатом виде, но не объясняет, почему выбран именно такой план лечения. Тонкие детали, например, какие препараты пробовали и не подошли, почему операция не проведена, что обсуждали с родственниками, часто остаются «за кадром». Поэтому важно получить устные пояснения до выписки, а не только документ.
Часть 6. Разбор условного примера
6.1. Как выглядит фрагмент выписного эпикриза
Чтобы сокращения и формулировки не казались абстракцией, разберём вымышленный фрагмент эпикриза пациента 62 лет, госпитализированного с болью за грудиной. Это иллюстрация структуры, а не реальный документ.
- Заключительный клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (код по МКБ-10: I21.4). Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, сахарный диабет 2 типа.
- Результаты обследования: тропонин I повышен в 12 раз, на ЭКГ депрессия сегмента ST в отведениях V4–V6, фракция выброса левого желудочка 48%.
- Лечение: ацетилсалициловая кислота 75–100 мг в сутки, тикагрелор 90 мг два раза в сутки, аторвастатин 40–80 мг, метопролол, ингибитор АПФ, коронарография со стентированием.
- Состояние при выписке: удовлетворительное, стенокардии нет, давление 125/80 мм рт. ст.
- Рекомендации: двойная антитромбоцитарная терапия не менее 12 месяцев, контроль липидов и глюкозы, осмотр кардиолога через 2 недели.
6.2. Что здесь важно понять пациенту
Диагноз и его код показывают, какая именно форма болезни. Тропонин — белок, который выходит в кровь при повреждении сердечной мышцы; его рост подтверждает инфаркт. Фракция выброса 48% несколько ниже нормы, и эту цифру нужно сравнивать при контрольном обследовании.
Препараты в рекомендациях принимают долго, и их нельзя отменять без врача. Двойная антитромбоцитарная терапия защищает стент от тромбоза, а преждевременная отмена опасна. Вопросы к кардиологу: как долго принимать, как переносить боль в желудке, что делать перед стоматологическим вмешательством.
- Проверьте, что диагноз, код и результаты исследований совпадают по смыслу.
- Убедитесь, что препараты и дозы записаны полностью, а срок приёма понятен.
- Спросите, какие симптомы требуют вызова скорой помощи.
- Узнайте дату контрольного визита и перечень анализов перед ним.
6.3. Эпикриз ребёнка и родильного дома
При выписке из родильного дома выдают обменную карту и отдельные эпикризы матери и новорождённого. В детском эпикризе указывают массу и длину при рождении, оценку по шкале Апгар (быстрая оценка состояния новорождённого по пяти признакам на 1-й и 5-й минуте), особенности периода адаптации, вакцинацию против гепатита В и туберкулёза и результаты неонатального скрининга. Эти данные педиатр использует при наблюдении в первые месяцы.
Пошаговый план действий при выписке из стационара
01
Заранее напомните лечащему врачу, что вам нужен выписной эпикриз на руки в день выписки.
02
Проверьте паспортные данные, даты госпитализации, диагноз и список ваших хронических болезней и аллергий.
03
Уточните у врача, как принимать назначенные препараты, и убедитесь, что названия и дозы читаются без сомнений.
04
Попросите приложить результаты анализов и копии заключений (КТ, МРТ, УЗИ, ЭКГ) или диски с исследованиями.
05
Запишите, когда нужно прийти к врачу в поликлинике и какие контрольные анализы пройти.
06
Сделайте фотографии всех страниц и сохраните документ в электронном виде.
07
В первые дни после выписки покажите эпикриз участковому врачу и обсудите дальнейший план.
Когда срочно нужно к врачу
Вызовите скорую помощь или срочно обратитесь к врачу, если после выписки появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Эпикриз — итоговое врачебное заключение о течении болезни и лечении. Он нужен прежде всего для передачи информации следующему врачу, а не как формальная бумага. Различают выписной, этапный, переводной, посмертный эпикриз и эпикриз для медико-социальной экспертизы; пациент чаще всего получает выписной.
Хорошо составленный выписной эпикриз содержит паспортные данные, диагноз, жалобы и анамнез, результаты обследований, описание лечения, состояние при выписке и рекомендации. Диагноз кодируется по МКБ-10, а сокращения в тексте стоит расшифровывать у врача, а не искать самостоятельно в интернете.
Пациент вправе получить выписной эпикриз в день выписки, а копии документов по запросу. Перед уходом из больницы проверьте данные, диагноз, дозы препаратов и сроки контрольных обследований; при ошибках просите исправить документ. Электронные документы доступны в личном кабинете, но бумажные оригиналы и снимки лучше сохранить. Покажите эпикриз участковому врачу в первые дни после выписки: это снижает риск повторных исследований, лекарственных ошибок и потери важных сведений.
Учитывайте, что эпикриз сжимает информацию. Просите приложить заключения и исследования, задавайте вопросы до ухода из больницы и фиксируйте сроки контрольных визитов. Если документ вызывает сомнения, он не должен оставаться «как есть»: исправление ошибок лучше начинать сразу, а все документы стоит хранить минимум до окончания наблюдения, пока врач помнит течение болезни, а любые лекарственные назначения стоит сверять с тем, что вы получали в стационаре.
Источники
- Kripalani S., LeFevre F., Phillips C. O. et al. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA. США, 2007.
- Transition between inpatient hospital settings and community or care home settings for adults with social care needs (NG27). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2015.
- Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, и порядков по их заполнению». Россия, 2014.
- Приказ Минздрава России от 07.09.2020 № 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов». Россия, 2020.
- Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения. Швейцария, 2019.
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Россия, 2011 (в действующей редакции).
- Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них». Россия, 2020.
- Re-Engineered Discharge (RED) Toolkit. Agency for Healthcare Research and Quality. США, 2020.
- Medication Safety in Transitions of Care. World Health Organization. Швейцария, 2019.
- Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Россия, 2017.
Статья носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача или юриста. Порядки и сроки предоставления медицинских документов могут изменяться, уточняйте актуальную редакцию нормативных актов. Не начинайте, не меняйте и не отменяйте лечение самостоятельно.
Автор:
