Адъювантные анальгетики (коанальгетики)

Адъювантные анальгетики (коанальгетики) — лекарства, основное назначение которых не связано с обезболиванием, но которые уменьшают боль определённых типов или усиливают действие классических обезболивающих. К ним относят габапентиноиды, некоторые антидепрессанты и противоэпилептические препараты, антагонисты NMDA-рецепторов, глюкокортикостероиды, местные анестетики и миорелаксанты.

Адъюванты особенно важны при нейропатической боли (связанной с повреждением нервной системы) и боли с участием центральной сенсибилизации (повышенной возбудимости болевых путей в спинном и головном мозге). Такая боль плохо отвечает на НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) и опиоиды.

Термин закрепился в рамках обезболивающей «лестницы» ВОЗ, где адъюванты можно назначать на любой ступени вместе с неопиоидными и опиоидными анальгетиками. При хроническом панкреатите они составляют центральную группу в лечении боли: их добавляют к основным обезболивающим, а не используют как последнее средство.

⚙️ Механизм действия

• Габапентиноиды (прегабалин, габапентин) связываются с субъединицей α2δ кальциевых каналов нейронов, уменьшают вход кальция в нервные окончания и выброс возбуждающих медиаторов — глутамата, субстанции P, норадреналина. Это снижает гипервозбудимость нейронов, лежащую в основе нейропатической боли.
• Антидепрессанты: трициклические и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗН) повышают уровень этих медиаторов и усиливают нисходящие тормозные пути от ствола мозга к спинному мозгу, которые «приглушают» болевые сигналы. Трициклические препараты дополнительно блокируют натриевые каналы.
• Кетамин блокирует NMDA-рецепторы (рецепторы глутамата) и уменьшает центральную сенсибилизацию.
• Глюкокортикостероиды уменьшают отёк и воспаление вокруг опухолей и нервов.
• Местные анестетики и карбамазепин блокируют натриевые каналы и проведение импульса по нерву.

Обезболивающий эффект амитриптилина проявляется в дозах ниже антидепрессивных и развивается постепенно, в течение нескольких недель.

📊 Основные группы

Классификация адъювантных анальгетиков

✅ Показания

• Хронический панкреатит: упорная боль с нейропатическим компонентом и признаками центральной сенсибилизации; лучше всего изучен прегабалин, включённый в российские рекомендации 2024 года.
• Периферическая нейропатическая боль: диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия; препараты первой линии — габапентиноиды, трициклические антидепрессанты и СИОЗН.
• Функциональные болезни пищеварения: синдром раздражённого кишечника, функциональная диспепсия, синдром наркотического кишечника (здесь препараты называют нейромодуляторами).
• Онкологическая боль: нейропатический компонент, сдавление нервных структур.
• Сопутствующие нарушения: депрессия, тревога, расстройства сна, усиливающие восприятие боли.

💊 Принципы применения

• Начинают с низкой дозы и постепенно повышают до эффективной с учётом переносимости.
• Эффект оценивают не раньше чем через 2–4 недели приёма в адекватной дозе; при неудаче препарат меняют или сочетают с препаратом другого механизма.
• Отменяют постепенно, чтобы избежать синдрома отмены.
• При хроническом панкреатите учитывают нарушенное всасывание, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и риск сочетания с опиоидами.
• При почечной недостаточности дозы габапентиноидов снижают по клиренсу креатинина, а дулоксетин при тяжёлом снижении функции почек не применяют.

Примеры доз для взрослых (в ознакомительных целях)

ВАЖНО:

Коанальгетики — рецептурные препараты с серьёзными побочными эффектами и взаимодействиями. Их назначает и отменяет только врач, а сочетание габапентиноидов с опиоидами, снотворными или алкоголем может опасно угнетать дыхание.

⚠️ Побочные эффекты

• Габапентиноиды: головокружение, сонливость, отёки ног, прибавка веса, нечёткость зрения, риск злоупотребления; контролируют седацию, особенно вместе с опиоидами, и функцию почек.
• Трициклические антидепрессанты: сухость во рту, запор, задержка мочи, сонливость, падение давления при вставании, нарушения ритма и проводимости сердца; пациентам старше 40 лет и с болезнями сердца делают ЭКГ.
• СИОЗН: тошнота, сонливость или бессонница, потливость, повышение давления, синдром отмены; контролируют давление и функцию печени.
• Все антидепрессанты: у молодых пациентов в начале лечения возможны суицидальные мысли, поэтому нужно наблюдение за психическим состоянием.

🚫 Противопоказания

• Прегабалин, габапентин: повышенная чувствительность; с осторожностью при почечной недостаточности и злоупотреблении психоактивными веществами в прошлом.
• Амитриптилин: недавний инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, закрытоугольная глаукома, приём ингибиторов МАО (моноаминоксидазы).
• Дулоксетин: болезни печени с нарушением её функции, тяжёлая почечная недостаточность, неконтролируемая гипертония, приём ингибиторов МАО и сильных ингибиторов фермента CYP1A2 (флувоксамина, ципрофлоксацина).

🔄 Лекарственные взаимодействия

• Габапентиноиды с опиоидами, бензодиазепинами, алкоголем: суммарное угнетение нервной системы и риск остановки дыхания; дозы снижают, пациента наблюдают.
• Антидепрессанты с трамадолом, триптанами и другими серотонинергическими средствами: риск серотонинового синдрома (опасного избытка серотонина).
• Антидепрессанты с ингибиторами МАО: сочетание противопоказано.
• Дулоксетин с трициклическими антидепрессантами: дулоксетин тормозит фермент CYP2D6 и повышает концентрацию трициклических препаратов.
• Трициклические антидепрессанты с холинолитиками и опиоидами: усиление запора и задержки мочи.

Миф

Если врач назначил антидепрессант от боли, значит, он считает боль выдуманной.

Факт

Некоторые антидепрессанты усиливают естественную систему подавления боли в спинном мозге. Обезболивающий эффект проявляется в дозах ниже антидепрессивных и не зависит от наличия депрессии.