Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, почему боль при хроническом панкреатите так трудно поддаётся лечению и какие методы обезболивания действительно работают. Почему обычные таблетки от боли часто не помогают, чем опасны сильные обезболивающие при этой болезни и когда пора думать об эндоскопии или операции?
Мы разберём, откуда берётся боль при панкреатите: от повышенного давления в протоках до перестройки нервной системы, которая продолжает «помнить» боль даже тогда, когда воспаление стихло. Обсудим, почему у этих пациентов ограничен выбор препаратов и какую роль играют средства, изначально созданные для лечения эпилепсии и депрессии.
Отдельно поговорим о немедикаментозных и инвазивных методах — дроблении камней, эндоскопическом стентировании, хирургических операциях, блокадах нервных сплетений, — а также о том, какие изменения боли должны насторожить. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Почему болит поджелудочная железа
1.1. Боль как главный симптом
Боль — ведущий симптом хронического панкреатита (длительного воспаления поджелудочной железы с постепенным замещением её ткани рубцовой). По разным данным, она беспокоит большинство пациентов — до 80–90 % на том или ином этапе болезни. Именно боль, а не нарушение пищеварения, чаще всего приводит к госпитализациям, потере трудоспособности и снижению качества жизни1.
Боль при хроническом панкреатите бывает двух основных типов. При первом она возникает приступами продолжительностью от нескольких дней до пары недель, а между ними человек чувствует себя относительно хорошо. При втором боль постоянная, с периодами усиления. Постоянный тип связан с более тяжёлым течением, худшим качеством жизни и большей потребностью в обезболивающих2.
Долгое время считалось, что со временем железа «выгорает»: по мере её рубцевания боль сама собой стихает. Эта теория подтвердилась лишь отчасти. У части пациентов боль действительно ослабевает через годы, но у многих она сохраняется и даже нарастает, несмотря на почти полную утрату функции железы3.
1.2. Механическая теория: давление в протоках
Первое объяснение боли — повышение давления внутри железы. Отток сока могут нарушать несколько причин:
- Камни (кальцинаты) в главном протоке.
- Стриктуры (рубцовые сужения) протока.
- Сдавление протока псевдокистой или увеличенной головкой железы.
- Сгущение секрета с образованием белковых пробок.
Железа продолжает выделять сок, проток расширяется, давление в нём и в окружающей ткани растёт, и это вызывает боль, особенно после еды.
Нечто похожее происходит и в самой ткани железы. Окружённая плотной рубцовой капсулой, она ведёт себя как замкнутое пространство: отёк и воспаление повышают давление, ухудшают кровоснабжение и вызывают ишемию (кислородное голодание) ткани. Эта концепция объясняет, почему у части пациентов хорошо помогают вмешательства, освобождающие проток4.
Однако механическая теория объясняет не всё. Хорошо известны пациенты с резко расширенным протоком, полным камней, и при этом без сильной боли, и наоборот — люди с мучительной болью при почти нормальных протоках. Значит, есть и другие механизмы.
1.3. Нейропатическая теория: когда страдают нервы
Современные исследования показали, что при хроническом панкреатите поражаются сами нервы. В ткани железы увеличивается количество и диаметр нервных волокон, вокруг них скапливаются клетки воспаления, а оболочки нервов повреждаются. Такую боль называют нейропатической (возникающей из-за повреждения самой нервной системы)2.
Основные нейропатические механизмы боли при хроническом панкреатите:
- Периневральное воспаление — скопление клеток воспаления вокруг нервов железы.
- Периферическая сенсибилизация — нервные окончания начинают реагировать на слабые раздражители как на болевые.
- Центральная сенсибилизация — спинной и головной мозг усиливают болевые сигналы.
- Перестройка болевых зон коры головного мозга, которая выявляется при специальных исследованиях.
- Ослабление собственных систем подавления боли, которые в норме «приглушают» сигналы.
Центральная сенсибилизация — ключ к пониманию сложности этой боли. Длительный поток сигналов из железы перестраивает работу нервной системы, и она начинает «генерировать» боль самостоятельно. Поэтому у части пациентов боль сохраняется даже после полного удаления поджелудочной железы3.
Такие пациенты часто чувствительнее к боли и в других частях тела, а при специальном тестировании у них выявляется повышенная чувствительность кожи и мышц далеко от живота. Это объективный признак того, что проблема вышла за пределы самой железы.
1.4. Осложнения как источник боли
Усиление или изменение боли нередко связано не с самим панкреатитом, а с его осложнениями. Их выявление принципиально важно, потому что лечение в таких случаях совершенно другое.
Осложнения, которые могут вызывать или усиливать боль:
- Псевдокиста (скопление жидкости в капсуле), сдавливающая соседние органы.
- Сужение двенадцатиперстной кишки с тяжестью и рвотой после еды.
- Сдавление общего желчного протока с желтухой.
- Язва желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно на фоне обезболивающих.
- Рак поджелудочной железы, риск которого при хроническом панкреатите повышен в несколько раз.
- Опиоид-индуцированная гипералгезия — усиление боли при длительном приёме опиоидов.
Миф
Любое усиление боли при хроническом панкреатите означает обострение воспаления.
Факт
Причин усиления боли много: камни в протоке, псевдокиста, сужение двенадцатиперстной кишки, язва, опухоль и даже сами обезболивающие. Если боль изменила характер, стала постоянной или сопровождается похудением и желтухой, нужно обследование, а не очередной курс капельниц.
Часть 2. Почему стандартные обезболивающие работают плохо
2.1. Особенности самой боли
Обычные анальгетики хорошо справляются с ноцицептивной болью (возникающей при раздражении здоровых болевых рецепторов повреждением тканей), например при ушибе или после операции. Но нейропатическая боль и центральная сенсибилизация на них отвечают значительно хуже. При хроническом панкреатите эти компоненты присутствуют почти всегда5.
Кроме того, боль при панкреатите длится годами. Препараты, которые хорошо подходят для коротких курсов, при многолетнем применении теряют эффективность или накапливают побочные эффекты. Поэтому лечение хронической боли строится по иным принципам, чем снятие острой.
2.2. Ограничения в выборе препаратов
Пациенты с хроническим панкреатитом — особая группа. У многих есть сопутствующие заболевания, которые сужают выбор обезболивающих, и почти каждая группа препаратов имеет свои ограничения:
- Парацетамол требует снижения суточной дозы при алкогольной болезни печени и истощении.
- Нестероидные противовоспалительные препараты повышают риск язв и кровотечений и ухудшают работу почек.
- Опиоиды вызывают запоры, нарушают моторику кишечника и формируют зависимость.
- Многие пациенты уже имеют опыт зависимости от алкоголя или никотина.
- Сахарный диабет и диабетическая нейропатия усложняют картину боли.
- Нарушение всасывания при недостаточности железы меняет действие таблетированных препаратов.
Особую тревогу вызывают опиоиды. При длительном приёме у части пациентов развивается опиоид-индуцированная гипералгезия (повышение чувствительности к боли под действием самих опиоидов), а также синдром наркотического кишечника — схваткообразная боль в животе, которая усиливается при увеличении дозы2.
2.3. Психологическая составляющая
Хроническая боль тесно связана с эмоциональным состоянием. Депрессия, тревога и нарушения сна встречаются у пациентов с хроническим панкреатитом значительно чаще, чем в общей популяции. Они не «придумывают» боль, а усиливают её восприятие и снижают эффективность лечения6.
Порочный круг выглядит так: боль нарушает сон и настроение, плохой сон и подавленность снижают порог болевой чувствительности, и боль становится сильнее. Разорвать этот круг удаётся только при одновременной работе с болью, сном и эмоциональным состоянием.
Миф
Если таблетки не помогают, нужно просто увеличивать дозу обезболивающего.
Факт
Простое наращивание дозы, особенно опиоидов, при хроническом панкреатите часто не уменьшает боль, а увеличивает побочные эффекты, зависимость и может даже усилить чувствительность к боли. При неэффективности лечения врач ищет осложнения, добавляет препараты против нейропатической боли и рассматривает эндоскопические или хирургические методы.
Часть 3. Лекарственная лестница при хроническом панкреатите
3.1. Первая ступень: парацетамол и противовоспалительные препараты
Европейские и американские рекомендации предлагают строить обезболивание по ступенчатому принципу, начиная с наиболее безопасных препаратов. Первая ступень — парацетамол: он умеренно эффективен, редко вызывает серьёзные побочные эффекты и не влияет на слизистую желудка7.
Нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен, диклофенак) дают более выраженный обезболивающий эффект, но для длительного приёма подходят плохо. Их используют с соблюдением нескольких правил1:
- Короткими курсами при усилении боли, а не постоянно.
- Вместе с ингибиторами протонной помпы (препаратами, защищающими желудок за счёт подавления выработки кислоты) при повышенном риске язв.
- С осторожностью при болезнях почек, сердечной недостаточности и высоком давлении.
- Без сочетания двух препаратов этой группы одновременно.
- С отказом от них при язве или кровотечении в прошлом без согласования с врачом.
3.2. Вторая ступень: трамадол
Если ненаркотических средств недостаточно, обычно переходят к трамадолу. Это слабый опиоид с двойным механизмом: он действует на опиоидные рецепторы и одновременно усиливает работу собственных систем подавления боли. Небольшое рандомизированное исследование при хроническом панкреатите показало, что по обезболивающему эффекту он сопоставим с морфином, но реже вызывает нарушения работы кишечника2.
Российские клинические рекомендации 2024 года также отдают предпочтение трамадолу (не более 400 мг в сутки) при неэффективности парацетамола и противовоспалительных препаратов. Постоянная обезболивающая терапия, по этим рекомендациям, не должна длиться дольше 3 месяцев: если за это время боль не стала заметно реже, обсуждают эндоскопическое или хирургическое лечение1.
Трамадол — не безобидный препарат. Он может вызывать тошноту, головокружение, судороги при превышении дозы, а в сочетании с антидепрессантами — серотониновый синдром (опасное избыточное действие серотонина). К нему также формируется зависимость, поэтому в России он отпускается по рецепту и находится под особым контролем8.
3.3. Адъюванты: препараты против нейропатической боли
Адъюванты (дополнительные препараты, которые сами по себе не являются классическими обезболивающими, но усиливают их действие или влияют на нейропатическую боль) — важная часть лечения боли при хроническом панкреатите. Их добавляют к основным обезболивающим, а не используют как последнее средство5.
Основные группы адъювантов:
- Габапентиноиды — прегабалин и габапентин, которые снижают возбудимость нервных клеток.
- Трициклические антидепрессанты — амитриптилин в небольших дозах на ночь.
- Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — дулоксетин.
- Препараты для улучшения сна при выраженной бессоннице.
Наиболее изученный из них при хроническом панкреатите — прегабалин. В рандомизированном исследовании трёхнедельный приём прегабалина в постепенно повышающейся дозе до 300 мг два раза в сутки уменьшил боль сильнее, чем плацебо. Эффект умеренный, но клинически значимый, и российские рекомендации 2024 года включают прегабалин в лечение упорной панкреатической боли2.
Антидепрессанты при этом назначают не для лечения депрессии, а для воздействия на болевые пути. Обезболивающий эффект амитриптилина проявляется в дозах ниже антидепрессивных, но развивается постепенно — через 2–4 недели. Если у пациента есть и депрессия, дулоксетин позволяет воздействовать одновременно на оба состояния5.
3.4. Сильные опиоиды: когда и как
Сильные опиоиды, например морфин или оксикодон, при хроническом панкреатите применяют только тогда, когда другие методы, включая эндоскопию и хирургию, исчерпаны или невозможны. Это не запрет, а осознанное ограничение: польза таких препаратов при многолетнем приёме сомнительна, а риски велики9. Российские рекомендации по хроническому панкреатиту считают необходимость принимать опиоиды дольше 2 недель поводом обсудить эндоскопическое или хирургическое лечение1.
Принципы безопасного применения сильных опиоидов:
- Назначение только после исключения осложнений и оценки возможностей эндоскопии и хирургии.
- Чёткая цель лечения — улучшение повседневной активности, а не полное исчезновение боли.
- Предпочтение пролонгированным формам с приёмом по часам, а не «по требованию».
- Наименьшая эффективная доза и регулярная оценка пользы и вреда.
- Обязательная профилактика запоров.
- Один врач, отвечающий за назначение, и отказ от самостоятельного увеличения дозы.
Отдельный вопрос — сочетание опиоидов с алкоголем и успокоительными препаратами. Оно резко повышает риск угнетения дыхания и передозировки, поэтому пациенту и его близким важно знать об этой опасности9. Российские рекомендации по лечению хронической боли относят сонливость, спутанность сознания и угнетение дыхания к побочным эффектам опиоидов, которые требуют немедленной оценки врачом10.
3.5. Что не работает или работает слабо
Ряд методов долгое время применялся для лечения боли при панкреатите, но не подтвердил свою эффективность в контролируемых исследованиях:
- Ферментные препараты — метаанализы не показали уменьшения боли.
- Октреотид — не уменьшает хроническую боль и не рекомендуется для этой цели.
- Препараты каннабиса — в рандомизированном исследовании не превзошли плацебо.
- Антиоксиданты — данные противоречивы, рутинно не рекомендуются.
Антиоксиданты (комбинации селена, витаминов C и E, бета-каротина и метионина) заслуживают отдельного упоминания. В отдельных исследованиях они немного уменьшали боль, в других эффекта не было. Европейские рекомендации не считают их стандартом, но допускают пробное назначение у отдельных пациентов по решению врача6.
Миф
Антиоксиданты и витамины избавят от боли при хроническом панкреатите.
Факт
Результаты исследований антиоксидантов противоречивы: в некоторых работах отмечено небольшое уменьшение боли, в других — нет. Они не заменяют ни отказа от алкоголя и курения, ни полноценного обезболивания, ни лечения камней и сужений протока.
Ниже приведена сводная таблица препаратов, применяемых для обезболивания при хроническом панкреатите.
Дозировки и торговые названия приведены исключительно в ознакомительных целях. Обезболивающие при хроническом панкреатите подбирает врач с учётом сопутствующих заболеваний, риска зависимости и взаимодействия препаратов, а опиоиды отпускаются только по рецепту.
Таблица 1. Препараты для обезболивания при хроническом панкреатите у взрослых
| Группа препаратов | Примеры препаратов | Ориентировочная доза | Особенности |
|---|---|---|---|
| Ненаркотические анальгетики | Парацетамол, например Панадол, Эффералган | 500–1000 мг до 3–4 раз в сутки, не более 4 г в сутки | При алкогольной болезни печени и истощении не более 2–3 г в сутки |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Ибупрофен, например Нурофен, диклофенак, например Вольтарен, целекоксиб | Ибупрофен 200–400 мг до 3 раз в сутки, целекоксиб 200 мг в сутки | Короткими курсами, риск язв, кровотечений и поражения почек |
| Слабые опиоиды | Трамадол, например Трамал | 50–100 мг каждые 4–6 часов, не более 400 мг в сутки, старше 75 лет не более 300 мг | По рецепту, риск зависимости и серотонинового синдрома |
| Габапентиноиды | Прегабалин, например Лирика, габапентин, например Нейронтин | Прегабалин 150–600 мг в сутки в 2–3 приёма, габапентин 900–3600 мг в сутки | Дозу повышают постепенно, возможны сонливость и головокружение |
| Трициклические антидепрессанты | Амитриптилин | 10–75 мг на ночь | Начинают с 10–25 мг, осторожно при болезнях сердца и глаукоме |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина | Дулоксетин, например Симбалта | 30–60 мг в сутки | Полезен при сочетании боли с депрессией |
| Сильные опиоиды | Морфин, оксикодон с налоксоном, например Таргин | Индивидуально под контролем врача | Только при исчерпании других методов, с профилактикой запоров |
Таблица показывает важную особенность лечения боли при панкреатите: половина препаратов в ней — не классические обезболивающие. Именно сочетание анальгетиков с адъювантами чаще всего позволяет добиться результата с наименьшими дозами опиоидов.
Часть 4. Немедикаментозные и инвазивные методы
4.1. Отказ от алкоголя и курения
Самое простое и при этом самое недооценённое средство против боли — полный отказ от алкоголя и курения. Продолжение употребления алкоголя связано с более частыми обострениями и болевыми атаками, а курение ускоряет рубцевание железы и формирование камней. Ни одна таблетка не компенсирует продолжающееся действие этих факторов4.
4.2. Эндоскопия и дробление камней
Если боль связана с камнями или сужением главного протока, логично освободить путь для сока. Для этого применяют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (введение инструментов через рот в двенадцатиперстную кишку и далее в проток железы) и экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (дробление камней ударной волной снаружи тела).
Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии рекомендует при крупных камнях протока в головке и теле железы, вызывающих его расширение, начинать с ударно-волновой литотрипсии, а при необходимости дополнять её эндоскопическим удалением фрагментов. При стриктурах протока устанавливают пластиковый стент (трубку, поддерживающую просвет) примерно на год с плановыми заменами11.
Кандидаты для эндоскопического лечения:
- Пациенты с камнями главного протока и его расширением выше камня.
- Пациенты с доминирующей стриктурой главного протока.
- Пациенты с псевдокистой, сообщающейся с протоком или сдавливающей соседние органы.
- Пациенты со сдавлением общего желчного протока.
4.3. Хирургия: когда раньше — лучше
Долгое время хирургию рассматривали как последнее средство после многих лет безуспешной консервативной терапии и повторных эндоскопий. Нидерландское рандомизированное исследование 2020 года изменило этот подход. Пациенты с расширенным протоком, которым операцию выполняли рано, в среднем испытывали меньшую боль за 18 месяцев наблюдения и нуждались в меньшем числе вмешательств, чем при стратегии «сначала эндоскопия»12.
Основные типы операций при хроническом панкреатите:
- Продольный панкреатоеюноанастомоз — соединение вскрытого протока с петлёй тонкой кишки.
- Операция Фрея — удаление части головки железы в сочетании с дренированием протока.
- Операция Бегера — удаление головки с сохранением двенадцатиперстной кишки.
- Панкреатодуоденальная резекция — при подозрении на опухоль и выраженных изменениях головки.
- Тотальное удаление железы с пересадкой собственных островковых клеток — в специализированных центрах при неэффективности других методов.
Хирургия не гарантирует полного избавления от боли, особенно при выраженной центральной сенсибилизации и длительном приёме опиоидов. Поэтому чем раньше обсуждается вопрос о вмешательстве у подходящего пациента, тем выше шанс на хороший результат. Выбор метода — задача команды гастроэнтеролога, эндоскописта и хирурга7.
4.4. Блокады и методы воздействия на нервную систему
Блокада чревного сплетения (введение анестетика и гормона в область крупного нервного узла, через который проходят болевые сигналы от железы) выполняется обычно под контролем эндоскопического ультразвукового исследования. При хроническом панкреатите её эффект скромнее, чем при раке поджелудочной железы, и длится, как правило, от нескольких недель до нескольких месяцев2.
В специализированных центрах изучаются и другие методы, которые пока остаются экспериментальными или применяются у ограниченного числа пациентов:
- Транскраниальная магнитная стимуляция (воздействие на кору мозга магнитным полем).
- Стимуляция спинного мозга через вживлённые электроды.
- Лучевая терапия на область нервных сплетений.
- Блокада чревного сплетения с введением веществ, разрушающих нервную ткань, — в основном при раке.
4.5. Психологическая помощь, сон и движение
Когнитивно-поведенческая терапия (работа с психологом, направленная на изменение реакции на боль и связанных с ней мыслей и поведения) доказала эффективность при многих видах хронической боли. Её всё чаще включают в комплексное лечение и при хроническом панкреатите, особенно при постоянном типе боли6.
Регулярная умеренная физическая активность, нормализация сна и лечение депрессии не заменяют обезболивающих, но усиливают их действие и позволяют снизить дозы. Многие специализированные центры работают по принципу мультидисциплинарной команды, в которую входят:
- Гастроэнтеролог, отвечающий за лечение панкреатита и его осложнений.
- Специалист по лечению боли, подбирающий анальгетики и адъюванты.
- Эндоскопист и хирург, оценивающие возможность вмешательства.
- Психолог или психотерапевт.
- Диетолог, контролирующий питание и ферментную терапию.
Не принимайте сильные обезболивающие, в том числе трамадол, без назначения врача и не увеличивайте их дозу самостоятельно. При хроническом панкреатите это особенно опасно: опиоиды могут замаскировать осложнение, сформировать зависимость и даже усилить чувствительность к боли. Сочетание опиоидов с алкоголем и успокоительными препаратами может привести к остановке дыхания.
Часть 5. Как выстроить лечение боли на практике
5.1. Оценка и дневник боли
Эффективное лечение начинается с точной оценки. Для этого используют шкалы, на которых пациент отмечает интенсивность боли от 0 до 10, а также опросники, учитывающие частоту приступов, потребность в обезболивающих и влияние боли на работу и повседневную жизнь1.
Что полезно записывать в дневник боли:
- Интенсивность боли по шкале от 0 до 10 утром и вечером.
- Связь боли с едой, алкоголем, физической нагрузкой и стрессом.
- Принятые обезболивающие, их дозы и эффект.
- Качество сна и настроение.
- Новые симптомы — похудение, желтуха, изменение стула.
5.2. Изменения боли, которые должны насторожить
Привычная для пациента боль, которая годами ведёт себя одинаково, требует планового наблюдения. Но изменение её характера — повод для внепланового обследования. Хронический панкреатит повышает риск рака поджелудочной железы, и первыми его признаками нередко становятся именно изменение боли, похудение и появление желтухи или диабета13.
При таких изменениях врач назначает компьютерную томографию с контрастированием или магнитно-резонансную томографию, при необходимости — эндоскопическое ультразвуковое исследование. Выявленные камни, стриктуры, псевдокисты и другие осложнения часто позволяют изменить тактику и подобрать более эффективное лечение14.
Миф
Хроническая боль при панкреатите неизбежна, с ней остаётся только смириться.
Факт
Боль при хроническом панкреатите трудно лечить, но это не значит, что ничего нельзя сделать. Отказ от алкоголя и курения, правильно подобранная комбинация анальгетиков и адъювантов, своевременная эндоскопия или операция и психологическая поддержка позволяют существенно уменьшить боль у большинства пациентов.
Если свести всё сказанное в последовательность действий, путь к контролю над болью выглядит так.
5.3. Пошаговый план лечения боли при хроническом панкреатите
01
Обсудите с гастроэнтерологом обследование для поиска камней, стриктур, псевдокист и других осложнений.
02
Полностью откажитесь от алкоголя и курения.
03
Начните вести дневник боли с оценкой её интенсивности, связи с едой и эффекта препаратов.
04
Используйте назначенные врачом базовые обезболивающие, не превышая суточных доз.
05
При постоянной или жгучей боли обсудите добавление препаратов против нейропатической боли.
06
Если боль сохраняется, обсудите с врачом возможность эндоскопического или хирургического лечения.
07
При нарушениях сна, тревоге или подавленном настроении обратитесь к психологу или психотерапевту.
08
Не увеличивайте дозы опиоидов самостоятельно и сообщайте врачу обо всех принимаемых препаратах.
Большинство вопросов обезболивания решаются в плановом порядке, но некоторые ситуации требуют немедленного обращения за помощью.
Когда срочно нужно к врачу
Вызовите скорую помощь или срочно обратитесь к врачу, если на фоне хронического панкреатита появился хотя бы один из признаков:
Обезболивание при хроническом панкреатите остаётся одной из самых сложных задач гастроэнтерологии. Но понимание механизмов боли, ступенчатый подход к препаратам и своевременное использование эндоскопии и хирургии позволяют многим пациентам вернуться к нормальной жизни3.
Краткое резюме
Боль — главный симптом хронического панкреатита и основная причина госпитализаций и потери трудоспособности. Она бывает приступообразной или постоянной, и постоянный тип связан с более тяжёлым течением. Причины боли — повышение давления в протоках из-за камней и стриктур, воспаление вокруг нервов железы, а также периферическая и центральная сенсибилизация, при которой нервная система начинает усиливать и сама порождать болевые сигналы. Изменение боли может говорить об осложнениях, включая псевдокисту и рак поджелудочной железы.
Стандартные обезболивающие работают плохо, потому что боль имеет нейропатический компонент и длится годами. Выбор препаратов ограничен болезнями печени, риском язв, зависимостью от алкоголя и опасностью опиоидов, которые вызывают запоры, зависимость и даже усиление боли. Депрессия и нарушения сна поддерживают порочный круг.
Лечение строится ступенчато: парацетамол и короткие курсы противовоспалительных препаратов, затем трамадол до 400 мг в сутки. Важную роль играют адъюванты — прегабалин, амитриптилин, дулоксетин. Сильные опиоиды назначают только при исчерпании других методов. Ферменты, октреотид и препараты каннабиса боль не уменьшают, а данные об антиоксидантах пока остаются противоречивыми.
При камнях и стриктурах протока применяют ударно-волновую литотрипсию и эндоскопию, а ранняя операция у подходящих пациентов даёт лучший результат, чем многолетние повторные эндоскопии. Отказ от алкоголя и курения, психологическая помощь и дневник боли — обязательная часть лечения, а любое изменение характера боли требует обследования.
Источники
- Хронический панкреатит. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация хирургов-гепатологов, Эндоскопическое общество «РЭндО», Научное сообщество по изучению микробиома человека, Минздрав России. Россия, 2024.
- Drewes AM et al. Guidelines for the understanding and management of pain in chronic pancreatitis. Pancreatology. Международное издание, 2017.
- Beyer G, Habtezion A, Werner J, Lerch MM, Mayerle J. Chronic pancreatitis. The Lancet. Великобритания, 2020.
- Хатьков И. Е., Маев И. В. и соавт. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита. Терапевтический архив. Россия, 2017.
- Давыдов О. С., Яхно Н. Н. и соавт. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли. Россия, 2018.
- Löhr JM et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterology Journal. Международное издание, 2017.
- Gardner TB et al. ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. American College of Gastroenterology, American Journal of Gastroenterology. США, 2020.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов. Минздрав России. Россия, 2025.
- Dowell D et al. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain. Centers for Disease Control and Prevention. США, 2022.
- Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Клинические рекомендации. Минздрав России. Россия, 2023.
- Dumonceau JM et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline, updated August 2018. Endoscopy. Международное издание, 2019.
- Issa Y et al. Effect of Early Surgery vs Endoscopy-First Approach on Pain in Patients With Chronic Pancreatitis: The ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA. США, 2020.
- Рак поджелудочной железы. Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России, Российское общество хирургов, Российское общество клинической онкологии, Российское общество рентгенологов и радиологов, Минздрав России. Россия, 2024.
- Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2018.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Не начинайте приём обезболивающих, особенно опиоидов и препаратов против нейропатической боли, и не меняйте их дозы без назначения врача.
Автор:
