Аменорея

Что это такое

Аменорея — это отсутствие менструаций у женщины репродуктивного возраста. Это не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на нарушения в работе репродуктивной, эндокринной или других систем организма.

Аменорея является одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу. Распространенность вторичной аменореи в популяции составляет 1,8-5% женщин репродуктивного возраста.

Важно понимать: физиологическая аменорея является нормой в определенные периоды жизни женщины: до puberty, во время беременности, в период лактации, в постменопаузе.

Виды аменореи

Первичная аменорея: отсутствие менструаций у девушки в возрасте 15 лет и старше при наличии вторичных половых признаков, или в возрасте 13 лет и старше при отсутствии вторичных половых признаков.

Вторичная аменорея: отсутствие менструаций в течение 3-6 месяцев у женщины, у которой ранее были регулярные менструации, или в течение 12 месяцев у женщины с олигоменореей.

Физиологическая аменорея: до puberty (до 9-13 лет), во время беременности, в период лактации (послеродовая аменорея), в постменопаузе.

Причины

Первичная аменорея

Генетические и врожденные аномалии: синдром Тернера, синдром Свайера, синдром Рокитанского-Кюстнера, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Мориса.

Аномалии развития: атрезия гимена, поперечная перегородка влагалища, аплазия влагалища.

Эндокринные нарушения: гипогонадотропный гипогонадизм (синдром Каллмана), гипергонадотропный гипогонадизм (дисгенезия гонад), гипотиреоз, гиперпролактинемия.

Задержка полового развития: конституциональная задержка, хронические заболевания, дефицит массы тела, интенсивные физические нагрузки.

Вторичная аменорея

Гипоталамическая аменорея (функциональная): стресс, дефицит массы тела (анорексия, булимия), интенсивные физические нагрузки (спорт высоких достижений, балет), ожирение (жировая ткань продуцирует эстрогены, нарушая овуляцию).

Гипофизарная аменорея: опухоли гипофиза (пролактинома), синдром пустого турецкого седла, синдром Шихана (послеродовой некроз гипофиза), синдром Симмондса.

Яичниковая аменорея: синдром поликистозных яичников, преждевременная недостаточность яичников (истощение фолликулярного аппарата), резистентность яичников к гонадотропинам, опухоли яичников.

Маточная аменорея: синдром Ашермана (внутриматочные синехии), гипоменструальный синдром после операций на матке, после лучевой терапии.

Эндокринные нарушения: гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпролактинемия, гиперандрогения (СПКЯ, врожденная гиперплазия коры надпочечников, андрогенсекретирующие опухоли), синдром Кушинга, сахарный диабет.

Симптомы

Основные симптомы: отсутствие менструаций. При первичной аменорее — задержка полового развития. При вторичной аменорее — прекращение ранее регулярных менструаций.

Сопутствующие симптомы (зависят от причины): при гипоталамической аменорее — дефицит массы тела, стресс, интенсивные тренировки. При гиперпролактинемии — галакторея, головные боли, снижение либидо. При гипотиреозе — увеличение веса, зябкость, сухость кожи, запоры, отеки. При СПКЯ — ожирение, гирсутизм, акне, алопеция, acanthosis nigricans. При синдроме Тернера — низкий рост, крыловидная шея, низкая линия роста волос, пороки сердца. При синдроме Рокитанского-Кюстнера — отсутствие матки и влагалища, нормальные вторичные половые признаки.

Диагностика

Сбор анамнеза: возраст менархе, характер менструаций до прекращения, регулярность, длительность, объем. Наличие галактореи, гирсутизма, акне, ожирения, дефицита веса, стресса, физических нагрузок. Прием лекарств, наследственность.

Осмотр: оценка телосложения, роста, веса, распределения жировой ткани. Оценка полового развития (стадия по Таннеру). Наличие акне, гирсутизма, стрий, пигментации. Пальпация щитовидной железы. Гинекологический осмотр.

Тест на беременность: обязателен при вторичной аменорее.

Лабораторные методы: уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина, ТТГ, свободного Т4, тестостерона, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерона, кортизола, инсулина, глюкозы.

Инструментальные методы: УЗИ органов малого таза (оценка размеров матки, яичников, структуры эндометрия, наличия фолликулов). МРТ гипофиза (при гиперпролактинемии, при подозрении на опухоль). МРТ органов малого таза (при подозрении на аномалии развития). Гистероскопия (при подозрении на синдром Ашермана). Определение кариотипа (при подозрении на генетические синдромы).

Лечение

Лечение основного заболевания

При гипоталамической аменорее — нормализация веса, снижение стресса, уменьшение физических нагрузок. При гиперпролактинемии — агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин). При гипотиреозе — левотироксин. При СПКЯ — метформин, снижение веса.

Гормональная терапия

Циклическая гормональная терапия: эстрогены + прогестагены (КОК, эстрогены + прогестагены циклически). Для индукции менструальноподобных реакций, профилактики остеопороза, развития вторичных половых признаков.

Прогестагены: дидрогестерон (10-20 мг/сут с 11 по 25 день цикла), утрожестан (200-400 мг/сут с 11 по 25 день цикла). При сохраненной продукции эстрогенов.

Индукция овуляции: кломифен цитрат, летрозол, гонадотропины. При планировании беременности.

Хирургическое лечение

Рассечение атрезии гимена, иссечение перегородки влагалища. Иссечение внутриматочных синехий (гистерорезектоскопия). Удаление опухолей гипофиза, надпочечников, яичников. Создание неовлагалища (при синдроме Рокитанского-Кюстнера).

Осложнения

• Бесплодие (ановуляция).

• Остеопороз (при длительном дефиците эстрогенов).

• Гиперплазия эндометрия, рак эндометрия (при длительной ановуляции без прогестагенной защиты).

• Сердечно-сосудистые заболевания.

• Психологические проблемы.

Прогноз

Прогноз зависит от причины. При функциональной аменорее (стресс, дефицит веса, физические нагрузки) — благоприятный. При СПКЯ — прогноз для фертильности благоприятный при своевременном лечении. При преждевременной недостаточности яичников — прогноз для фертильности неблагоприятный. При синдроме Рокитанского-Кюстнера — фертильность невозможна (суррогатное материнство).

Часто задаваемые вопросы

Аменорея — это всегда патология?
Нет. Физиологическая аменорея — во время беременности, лактации, в постменопаузе.

Можно ли забеременеть при аменорее?
Если аменорея вызвана ановуляцией — нет. Если ановуляция устранена (индукция овуляции) — да.

Нужно ли лечить аменорею, если нет планов на беременность?
Да. Длительный дефицит эстрогенов ведет к остеопорозу. Длительная ановуляция без прогестагенной поддержки ведет к гиперплазии эндометрия и повышает риск рака эндометрия.

Аменорея и СПКЯ — одно и то же?
Нет. СПКЯ — частая, но не единственная причина аменореи.

Краткий итог: Аменорея — отсутствие менструаций. Виды: первичная (никогда не было месячных), вторичная (месячные были, но прекратились). Причины: гипоталамическая (стресс, дефицит веса, нагрузки), гипофизарная (пролактинома), яичниковая (СПКЯ, преждевременная недостаточность), маточная (синдром Ашермана), эндокринные (гипотиреоз, гипертиреоз). Диагностика: тест на беременность, УЗИ, гормоны (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон). Лечение: основного заболевания, гормональная терапия (КОК, прогестагены).

Ключевое правило: «Аменорея требует лечения для предотвращения остеопороза и рака эндометрия, даже если беременность не планируется».