Гормональные препараты для регуляции цикла: как работают

Рубрика: Гинекология

Термины: Аменорея Внутриматочные системы (ВМС) Гестоден Гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось (ГГГ-ось) Дезогестрел Дидрогестерон (Дюфастон) Дроспиренон Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Левоноргестрел Медроксипрогестерон Норгестимат Норгестрел Овуляция Опсоменорея Прогестагены Пройоменорея Секреторная фаза (Лютеиновая фаза; Прогестероновая фаза) Фаза пролиферации (Эстрогеновая фаза; Фолликулярная фаза) Хлормадинон Циклопротерон Эстрогены

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о гормональных препаратах для регуляции менструального цикла — о том, что именно они регулируют и почему выражение «наладить цикл таблетками» описывает результат неточно. Разберём механизмы на уровне рецепторов и разберёмся, чего от такой терапии стоит и не стоит ожидать.

Мы подробно разберём, как устроена ось гипоталамус — гипофиз — яичники и почему сбой на любом из трёх уровней даёт похожую внешнюю картину. Поговорим о том, чем различаются эстрогенный и прогестагенный компоненты препаратов, что такое генерации прогестагенов и остаточная андрогенная активность, как работают комбинированные контрацептивы, чисто прогестагенные средства и внутриматочная система с левоноргестрелом. Отдельно обсудим циклическую прогестагенную терапию.

Также поговорим о том, какое обследование нужно до назначения гормонов, почему первые три месяца приёма считаются периодом адаптации, что происходит с циклом после отмены и какие ожидания от такой терапии заведомо не оправдаются. В конце вас ждёт таблица сравнения групп препаратов, схемы дозирования в ознакомительных целях, пошаговый план действий и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Нормальный цикл: три уровня управления

1.1. Ось гипоталамус — гипофиз — яичники

Менструальный цикл управляется каскадом из трёх уровней, каждый из которых подчинён предыдущему и одновременно влияет на него обратной связью. Понимание этой конструкции объясняет, почему гормональные препараты работают именно так.

Верхний уровень — гипоталамус, отдел головного мозга, вырабатывающий гонадотропин-высвобождающий гормон. Ключевая особенность: он выделяется не постоянно, а импульсами, примерно каждые 60–90 минут в первую фазу цикла и каждые 180–240 минут во вторую⁹.

Именно импульсный характер критичен. Если ввести этот гормон непрерывно, рецепторы гипофиза перестают на него отвечать, и вся ось выключается — на этом эффекте построено действие агонистов гонадотропин-высвобождающего гормона.

Второй уровень — гипофиз, вырабатывающий два гонадотропина. Фолликулостимулирующий гормон запускает рост фолликулов в яичнике, лютеинизирующий гормон вызывает овуляцию и поддерживает жёлтое тело.

Третий уровень — яичники. Растущий фолликул производит эстрадиол, а образующееся после овуляции жёлтое тело — прогестерон. Оба гормона по обратной связи регулируют работу гипоталамуса и гипофиза.

Обратная связь работает нелинейно, и это важная деталь. Она реализуется в двух режимах:

• Отрицательная обратная связь: умеренные концентрации эстрадиола подавляют выработку гонадотропинов.
• Положительная обратная связь: высокая концентрация эстрадиола, сохраняющаяся более 36 часов, вызывает резкий выброс лютеинизирующего гормона и овуляцию.
• Прогестерон в лютеиновой фазе замедляет импульсы гонадотропин-высвобождающего гормона и подавляет новый рост фолликулов.
• Ингибин B из фолликулов избирательно подавляет фолликулостимулирующий гормон, помогая выбрать один доминантный фолликул.

1.2. Две фазы и судьба эндометрия

Фолликулярная фаза длится от менструации до овуляции — в среднем 10–16 дней, и именно её колебания определяют разную длину цикла у разных женщин. Под действием эстрадиола эндометрий разрастается с 1–2 до 8–12 миллиметров.

Овуляция происходит через 34–36 часов после начала выброса лютеинизирующего гормона. Лютеиновая фаза, напротив, стабильна почти у всех: 12–14 дней, редко короче 10 или дольше 16⁵.

В лютеиновой фазе прогестерон превращает разросшийся эндометрий в секреторный: железы становятся извитыми, начинают выделять гликоген, строма отекает и насыщается кровеносными сосудами. Ткань готовится принять эмбрион.

Если беременности нет, жёлтое тело регрессирует, прогестерон падает, и запускается контролируемый распад: сосуды спазмируются, ткань отторгается, начинается менструация. Ключевое слово здесь — контролируемый.

Без прогестерона отторжение перестаёт быть контролируемым. Эндометрий продолжает нарастать под действием одних эстрогенов, становится рыхлым, местами отторгается, местами нет. Отсюда та самая непредсказуемость кровотечений при ановуляторных циклах¹.

Миф

Задержка менструации всегда означает нехватку гормонов, которую нужно восполнить.

Факт

Гораздо чаще причина обратная: гормонов достаточно, но их выработка идёт непрерывно вместо цикличной. При синдроме поликистозных яичников, например, уровень эстрогенов нормален или повышен, а не понижен — не хватает именно овуляции и последующей выработки прогестерона. Поэтому «восполнение гормонов» в буквальном смысле требуется лишь в части случаев.

1.3. Что именно называют нарушением цикла

Нормальный цикл описывается четырьмя параметрами, и отклонение любого из них считается нарушением. Современные критерии выглядят конкретно¹:

• Частота: интервал от 24 до 38 дней между первыми днями менструаций.
• Регулярность: разброс длины циклов в течение года не превышает 7–9 дней.
• Длительность кровотечения: от 4 до 8 дней.
• Объём кровопотери: от 5 до 80 миллилитров, без нарушения качества жизни.

Отдельные термины закрепились за конкретными вариантами. Опсоменорея — редкие менструации с интервалом более 38 дней, пройоменорея — частые, с интервалом менее 24 дней, аменорея — отсутствие менструаций 3 месяца при ранее регулярном цикле или 6 месяцев при нерегулярном.

Причины нарушений распределяются по уровням той же оси. Основные группы перечислены ниже:

• Гипоталамический уровень: дефицит массы тела, интенсивные нагрузки, стресс, хронические заболевания.
• Гипофизарный уровень: гиперпролактинемия, аденомы, синдром Шихана.
• Яичниковый уровень: синдром поликистозных яичников, преждевременная недостаточность яичников.
• Периферические эндокринные причины: патология щитовидной железы, гиперандрогения надпочечникового происхождения, сахарный диабет.
• Маточный уровень: внутриматочные спайки, хронический эндометрит.

Практический вывод принципиален: гормональные препараты действуют на конечное звено — эндометрий и овуляцию, — но не устраняют причину на верхних уровнях. Поэтому обследование всегда предшествует назначению¹¹.

Чем опасен нерегулярный цикл сам по себе

Нерегулярный цикл нередко воспринимают как неудобство календаря. Между тем длительная ановуляция имеет вполне конкретные медицинские последствия, и именно они, а не удобство, служат основанием для терапии.

Главная проблема — состояние эндометрия. При отсутствии овуляции он месяцами находится под действием одних эстрогенов без сдерживающего влияния прогестерона. Такая непрерывная стимуляция ведёт к гиперплазии — избыточному разрастанию ткани¹³.

Риск нарастает со временем. При редких менструациях с интервалом более 90 дней на протяжении нескольких лет вероятность гиперплазии становится клинически значимой, а гиперплазия с атипией уже считается предраковым состоянием.

Помимо эндометрия, страдают и другие системы. Значимые последствия перечислены ниже:

• Железодефицит при чередовании длительных задержек с обильными кровотечениями.
• Снижение фертильности из-за отсутствия овуляции.
• Потеря костной массы при гипоэстрогенных формах нарушения цикла.
• Метаболические нарушения при синдроме поликистозных яичников: инсулинорезистентность, дислипидемия.
• Повышенный риск гиперплазии и рака эндометрия при длительной ановуляции.

Важное различие: при гипоэстрогенных состояниях, например при гипоталамической аменорее, эндометрию гиперплазия не грозит, зато страдают кости и сосуды. При гиперэстрогенных, как при синдроме поликистозных яичников, наоборот. Поэтому и тактика различается⁹.

ВАЖНО:

Гормональные препараты, назначенные для регуляции цикла, не восстанавливают собственную цикличность — они создают искусственный ритм на время приёма. Это принципиально важно понимать до начала терапии. Если причина нарушения в дефиците массы тела, гиперпролактинемии или патологии щитовидной железы, то без коррекции этой причины собственный цикл после отмены препарата вернётся к прежнему состоянию.

Часть 2. Точки приложения: рецепторы и механизмы

2.1. Эстрогенный компонент: зачем он нужен

Эстрогены действуют через два типа ядерных рецепторов — альфа и бета. Рецепторы альфа преобладают в эндометрии, миометрии, молочной железе и печени, рецепторы бета — в сосудах, костях, центральной нервной системе.

В составе комбинированных препаратов эстроген выполняет не главную, а служебную роль. Основную работу по подавлению овуляции делает прогестаген. Эстроген нужен для двух других задач.

Первая задача — стабилизация эндометрия. Без эстрогена на фоне одного прогестагена эндометрий становится слишком тонким и начинает давать прорывные мажущие выделения. Вторая — подавление фолликулостимулирующего гормона, что предотвращает рост новых фолликулов⁴.

Чаще всего применяется этинилэстрадиол — синтетический эстроген с высокой устойчивостью к разрушению в печени. Существуют препараты с эстрадиола валератом и с эстетролом — природным эстрогеном, обладающим избирательным действием на разные ткани.

Доза эстрогенного компонента снижалась десятилетиями: с 100–150 микрограммов в первых препаратах до 15–35 микрограммов в современных. Именно это снижение уменьшило частоту тромботических осложнений в несколько раз¹⁴.

Классификация по дозе эстрогена сохраняет практическое значение:

• Высокодозированные: 50 микрограммов этинилэстрадиола и более, сегодня практически не применяются.
• Среднедозированные: 30–35 микрограммов, применяются при склонности к прорывным кровотечениям.
• Низкодозированные: 20 микрограммов, стандартный выбор для большинства женщин.
• Микродозированные: 15 микрограммов, для молодых и для женщин старше 35 лет без факторов риска.

2.2. Прогестагены: генерации и остаточная активность

Прогестагены — главный действующий компонент. Все они связываются с прогестероновыми рецепторами, но при этом в разной степени взаимодействуют с рецепторами других стероидов: андрогенными, минералокортикоидными, глюкокортикоидными.

Эта дополнительная активность и определяет различия между препаратами. Прогестаген с остаточной андрогенной активностью может ухудшать состояние кожи и липидный профиль, прогестаген с антиандрогенным действием — улучшать.

Исторически прогестагены делят на генерации, отражающие последовательность разработки. Различия между ними существенны:

• Первая генерация: норэтистерон, этинодиола диацетат — выраженная остаточная андрогенная активность.
• Вторая генерация: левоноргестрел, норгестрел — высокая антиовуляторная активность, умеренная андрогенная.
• Третья генерация: дезогестрел, гестоден, норгестимат — минимальная андрогенная активность.
• Производные прогестерона: дидрогестерон, медроксипрогестерон — нейтральный профиль.
• Производные спиронолактона: дроспиренон — антиминералокортикоидное и антиандрогенное действие.
• Производные 17-гидроксипрогестерона: циклопротерона ацетат, хлормадинона ацетат — выраженное антиандрогенное действие.

Практическая ценность классификации в подборе. При акне и жирной коже логичен препарат с антиандрогенным прогестагеном. При склонности к отёкам и прибавке веса — с антиминералокортикоидным. При приоритете безопасности — с левоноргестрелом, у которого наименьший риск венозного тромбоза среди прогестагенов¹⁴.

Важное уточнение: различия в риске тромбоза между генерациями измеряются в абсолютных цифрах небольшими величинами. Базовый риск у не принимающей препараты женщины составляет около 2 случаев на 10 тысяч в год, на левоноргестреле — около 6, на дезогестреле и дроспиреноне — около 9–12. Для сравнения, при беременности риск достигает 29 случаев².

Пути введения: почему это не только таблетки

Гормональные препараты вводятся не только через рот, и путь введения меняет их поведение в организме. При приёме внутрь гормон сначала проходит через печень — так называемый эффект первого прохождения.

В печени этинилэстрадиол стимулирует синтез факторов свёртывания, ангиотензиногена и глобулина, связывающего половые стероиды. Именно с этим связаны и тромботический риск, и небольшое повышение артериального давления при приёме таблеток.

Парентеральные пути — трансдермальный пластырь и вагинальное кольцо — минуют печень при первичном всасывании. Теоретически это должно снижать тромботический риск, однако в исследованиях преимущество оказалось не столь очевидным¹⁴.

Практические различия между путями введения существеннее фармакологических:

• Таблетки: ежедневный приём, максимальная гибкость подбора, зависимость от дисциплины и от состояния желудочно-кишечного тракта.
• Трансдермальный пластырь: замена 1 раз в неделю, независимость от расстройств пищеварения, возможны реакции на клей и отклеивание.
• Вагинальное кольцо: установка на 3 недели, стабильная концентрация гормонов, минимальные дозы, требуется навык введения.
• Подкожный имплант с этоногестрелом: 3 года действия, самая высокая надёжность, частые нерегулярные выделения.
• Внутримышечные инъекции медроксипрогестерона: 1 раз в 12–13 недель, длительное восстановление цикла после отмены.

Для женщин с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, нарушающими всасывание, — например, при болезни Крона или после бариатрических операций — непероральные пути имеют существенное преимущество¹⁰.

2.3. Три механизма, которыми достигается регуляция

Все гормональные подходы к регуляции цикла сводятся к трём механизмам, и часто в одном препарате работает сразу несколько.

Первый механизм — подавление овуляции. Постоянное поступление прогестагена и эстрогена извне создаёт непрерывную отрицательную обратную связь. Гипофиз не выбрасывает лютеинизирующий гормон, фолликул не разрывается, собственные яичники находятся в состоянии покоя.

Второй механизм — прямое действие на эндометрий. Прогестаген подавляет его разрастание, делает тонким и стабильным, снижает синтез простагландинов и активаторов плазминогена. Кровотечение становится скудным и предсказуемым по срокам.

Третий механизм — замещение недостающего гормона. Если прогестерона нет из-за отсутствия овуляции, его вводят циклически, имитируя вторую фазу. Эндометрий получает сигнал к секреторной трансформации и затем отторгается организованно¹².

Разные группы препаратов используют эти механизмы в разных комбинациях. Ниже — сравнение основных вариантов.

Таблица 1. Сравнение групп гормональных препаратов для регуляции цикла

Как видно, только часть препаратов подавляет овуляцию, а значит, только часть даёт контрацептивную защиту. Ниже приведены ориентировочные дозы обсуждаемых средств.

Все дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях и соответствуют диапазонам из инструкций и клинических рекомендаций. Гормональные препараты назначаются только врачом после обследования и оценки противопоказаний; самостоятельный подбор недопустим.

Таблица 2. Схемы дозирования гормональных препаратов (в ознакомительных целях)

Часть 3. Группы препаратов по отдельности

3.1. Комбинированные оральные контрацептивы

Это самая частая группа для регуляции цикла и одновременно самая изученная. Комбинированные препараты создают предсказуемый ритм: приём 21 или 24 дня, затем перерыв, во время которого приходит менструальноподобное кровотечение отмены.

Важная терминологическая тонкость: это кровотечение — не менструация. Оно возникает из-за резкого падения концентрации гормонов в перерыве, а не из-за регресса жёлтого тела. Эндометрий на фоне приёма тонкий, поэтому и кровотечение обычно скудное³.

Помимо контроля цикла, группа даёт ряд дополнительных эффектов, часть которых сохраняется годами после отмены:

• Снижение риска рака яичников на 30–50 процентов при приёме более 5 лет.
• Снижение риска рака эндометрия примерно на 30 процентов.
• Уменьшение болезненности менструаций и объёма кровопотери.
• Улучшение состояния кожи при препаратах с антиандрогенным прогестагеном.
• Профилактика функциональных кист яичников.
• Снижение риска доброкачественных заболеваний молочных желёз.

Схема непрерывного приёма — отдельный инструмент. Если убрать безгормональный интервал, кровотечений отмены не будет вовсе или они будут приходить 4 раза в год. Этот подход применяют при выраженной дисменорее, эндометриозе, мигрени, связанной с перерывом в приёме⁴.

Ограничения группы связаны с эстрогенным компонентом и перечислены в критериях приемлемости Всемирной организации здравоохранения. Наиболее значимы мигрень с аурой, курение после 35 лет, венозный тромбоз в анамнезе, артериальная гипертензия выше 160 на 100, рак молочной железы².

3.2. Чисто прогестагенные препараты

Когда эстрогены противопоказаны, остаются прогестагенные средства. Их несколько разновидностей, и они существенно различаются по способности подавлять овуляцию.

Таблетки с дезогестрелом 75 микрограммов подавляют овуляцию в 97–99 процентах циклов — то есть работают почти как комбинированные препараты, но без эстрогена. Требование к приёму строже: допустимое опоздание составляет 12 часов⁸.

Таблетки с левоноргестрелом или норэтистероном в микродозах подавляют овуляцию лишь в половине циклов, работая в основном за счёт сгущения цервикальной слизи. Допустимое опоздание — всего 3 часа.

Ключевая особенность группы, о которой нужно предупреждать заранее: характер кровотечений становится непредсказуемым. Возможны следующие варианты:

• Полное отсутствие менструаций примерно у 20–30 процентов женщин.
• Скудные нерегулярные мажущие выделения у 40–50 процентов, особенно в первые 3–6 месяцев.
• Сохранение относительно регулярных кровотечений у части женщин.
• Редкие эпизоды более обильного кровотечения при пропуске таблеток.

Парадокс в том, что для «регуляции цикла» в бытовом смысле — то есть для получения предсказуемых менструаций — эта группа подходит хуже комбинированных препаратов. Зато она безопаснее при противопоказаниях к эстрогенам и разрешена при кормлении грудью⁸.

Миф

Гормональные контрацептивы нужно периодически отменять, чтобы «яичники отдохнули».

Факт

Такой практики нет ни в одних современных рекомендациях. Яичники на фоне приёма и так находятся в состоянии покоя, отдыхать им не от чего. Перерывы, напротив, вредны: они возвращают риск нежелательной беременности и симптомы, ради которых препарат назначался, а также повышают тромботический риск, который максимален в первые месяцы каждого нового начала приёма.

3.3. Циклическая прогестагенная терапия

Это отдельный подход, который часто путают с контрацепцией, хотя задача у него другая. Прогестаген назначают только во второй половине цикла, имитируя работу жёлтого тела.

Логика проста. При ановуляторном цикле эндометрий нарастает под действием эстрогенов, но не получает сигнала прогестерона. Введение прогестагена с 11–16-го по 25-й день цикла даёт этот сигнал: ткань трансформируется, а после отмены отторгается организованно¹².

У метода есть два принципиальных преимущества. Он не подавляет овуляцию, а значит совместим с планированием беременности. И он защищает эндометрий от гиперплазии — состояния избыточного разрастания, которое при длительной ановуляции повышает риск рака¹³.

Показания к циклической прогестагенной терапии включают несколько ситуаций:

• Ановуляторные циклы у женщины, планирующей беременность в ближайшее время.
• Простая гиперплазия эндометрия без атипии как компонент лечения.
• Синдром поликистозных яичников при отказе от контрацептивов.
• Нерегулярные редкие менструации в перименопаузе.
• Недостаточность лютеиновой фазы с укорочением второй фазы менее 10 дней.

Ограничение метода нужно понимать честно: он даёт предсказуемое кровотечение, но не восстанавливает овуляцию. Если задача — добиться беременности, требуется индукция овуляции, а это уже другая группа препаратов¹¹.

3.4. Внутриматочная система с левоноргестрелом

Система выделяет около 20 микрограммов левоноргестрела в сутки прямо в полость матки. Концентрация в эндометрии в сотни раз выше, чем в крови, поэтому системных эффектов мало.

Эндометрий становится атрофичным, кровопотеря уменьшается на 70–95 процентов. При этом овуляция у большинства женщин сохраняется — яичники продолжают работать, эстрогены вырабатываются, костная плотность не страдает.

Для регуляции цикла у системы своя ниша. Она незаменима, когда основная проблема — избыточная кровопотеря или гиперплазия эндометрия, но абсолютно не подходит, если цель — получить регулярные календарные менструации.

Особые преимущества системы проявляются в конкретных ситуациях:

• Обильные менструации на фоне аденомиоза или миомы без деформации полости матки.
• Гиперплазия эндометрия без атипии как альтернатива системным прогестагенам.
• Защита эндометрия при менопаузальной гормональной терапии эстрогенами.
• Противопоказания к эстрогенам при потребности в контрацепции.
• Невозможность ежедневного приёма таблеток.

3.5. Что назначают в дополнение к гормонам

При некоторых причинах нарушения цикла гормональные препараты — только часть схемы. Устранение самой причины требует других средств.

При синдроме поликистозных яичников с инсулинорезистентностью применяют метформин. Он не гормон, а препарат, повышающий чувствительность тканей к инсулину. Снижение уровня инсулина уменьшает продукцию андрогенов в яичниках и у части женщин восстанавливает овуляцию⁷.

При гиперпролактинемии — повышенном уровне пролактина — назначают агонисты дофаминовых рецепторов: каберголин или бромокриптин. Нормализация пролактина сама восстанавливает цикл, гормональные контрацептивы здесь не требуются⁹.

При патологии щитовидной железы коррекция первична. Как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз нарушают цикл, и заместительная или тиреостатическая терапия обычно нормализует его без гинекологического вмешательства⁶.

При гипоталамической аменорее на фоне дефицита массы тела или чрезмерных нагрузок гормоны вообще не являются решением. Требуется восстановление энергетического баланса: увеличение калорийности питания, снижение объёма тренировок, работа с психологом при расстройстве пищевого поведения.

Часть 4. Практические вопросы терапии

4.1. Обследование перед назначением

Объём обследования зависит от того, назначается препарат с контрацептивной целью здоровой женщине или с лечебной — при нарушении цикла. Во втором случае он шире.

Минимально необходимый набор при нарушениях цикла включает несколько исследований:

• Измерение артериального давления, роста, веса и расчёт индекса массы тела.
• Тест на беременность.
• Тиреотропный гормон и пролактин для исключения эндокринных причин.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза на 5–7-й день цикла.
• Фолликулостимулирующий гормон и антимюллеров гормон при подозрении на недостаточность яичников.
• Общий тестостерон и глобулин, связывающий половые стероиды, при признаках гиперандрогении.
• Глюкоза и липидный профиль при индексе массы тела выше 30.

Отдельно собирают анамнез факторов риска тромбоза: венозные тромбозы у родственников до 45 лет, собственные эпизоды тромбоза, длительная неподвижность, курение, планируемые операции¹⁰.

Чего в обязательном обследовании нет — это развёрнутого гормонального профиля «на все гормоны» и коагулограммы всем подряд. Скрининг на тромбофилию без отягощённого анамнеза не рекомендуется: он дорог, а его прогностическая ценность в общей популяции низка¹⁴.

4.2. Первые три месяца: что считать нормой

Период адаптации к гормональному препарату занимает 2–3 месяца, и происходящее в это время часто пугает женщин настолько, что они прекращают приём преждевременно.

Прорывные мажущие выделения в середине цикла — самое частое явление, встречающееся у 30–50 процентов женщин в первый месяц и лишь у 10–15 процентов к третьему. Причина в том, что эндометрий ещё не адаптировался к новому гормональному фону.

Ожидаемые в период адаптации явления перечислены ниже:

• Скудные межменструальные выделения, уменьшающиеся от цикла к циклу.
• Нагрубание и чувствительность молочных желёз в первые 4–8 недель.
• Тошнота, чаще при приёме натощак.
• Головная боль умеренной интенсивности.
• Изменения настроения и либидо.
• Задержка жидкости с прибавкой 1–2 килограммов, обычно преходящая.

Симптомы, которые нельзя списывать на адаптацию, принципиально другие: односторонняя боль и отёк в ноге, внезапная одышка, боль в груди, резкое ухудшение зрения, впервые возникшая мигрень с аурой, сильная головная боль с нарушением речи. Они требуют немедленной отмены и обращения к врачу.

Оценивать эффективность и переносимость корректно через 3 месяца. Если к этому сроку прорывные выделения сохраняются, обсуждают увеличение дозы эстрогена или смену прогестагена — но это решение врача, а не самостоятельное³.

4.3. Что происходит после отмены

Распространённое опасение — что после длительного приёма цикл долго не восстановится. Данные говорят иное: у 80–90 процентов женщин овуляция возвращается в течение первых 3 месяцев после отмены комбинированных препаратов⁴.

Первое кровотечение после отмены приходит через 2–4 недели. Первый овуляторный цикл возможен уже сразу — именно поэтому беременность может наступить в первый же месяц после прекращения приёма.

Исключение — инъекционный медроксипрогестерон. После последней инъекции восстановление овуляции занимает в среднем 5–7 месяцев, а у отдельных женщин до 12–18 месяцев. Это нужно учитывать при планировании беременности.

Ключевой момент, который важно проговорить до начала терапии: препарат не лечит причину нарушения. Если цикл был нерегулярным из-за синдрома поликистозных яичников, после отмены он вернётся к прежнему состоянию — заболевание никуда не исчезло⁷.

Это не аргумент против терапии. Пока препарат принимается, он выполняет реальные задачи: защищает эндометрий от гиперплазии, контролирует кровопотерю, уменьшает проявления гиперандрогении. Но представление о «курсе для налаживания цикла» с сохранением эффекта после отмены — ошибочно.

Миф

После нескольких месяцев приёма гормональных препаратов цикл «настроится» и останется регулярным.

Факт

Существует так называемый ребаунд-эффект, когда после отмены на 1–3 цикла овуляция происходит активнее обычного, — им иногда пользуются при планировании беременности. Но это временное явление. При сохраняющейся причине нарушения — синдроме поликистозных яичников, гипотиреозе, дефиците массы тела — цикл возвращается к исходному состоянию в течение нескольких месяцев.

4.4. Типичные ошибки применения

Часть неудач гормональной терапии связана не с препаратом, а с тем, как его принимают. Ошибки повторяются с удивительным постоянством.

Первая — приём в разное время суток. Для комбинированных препаратов разброс до 12 часов допустим, для таблеток с дезогестрелом — не более 12 часов, для микродозированных прогестагенов — всего 3 часа.

Вторая — самостоятельное продление безгормонального перерыва свыше 7 дней. Именно в конце перерыва фолликул может начать расти, и надёжность падает.

Третья — игнорирование лекарственных взаимодействий. Индукторы печёночных ферментов существенно снижают концентрацию гормонов:

• Противоэпилептические средства: карбамазепин, фенитоин, топирамат.
• Противотуберкулёзные препараты: рифампицин, рифабутин.
• Некоторые противовирусные препараты, применяемые при ВИЧ-инфекции.
• Препараты зверобоя продырявленного, которые часто принимают как безрецептурное успокоительное.

Четвёртая — отмена препарата на 1–2 дня при желудочно-кишечном расстройстве без учёта того, что рвота в течение 3–4 часов после приёма равнозначна пропуску таблетки.

Пятая — прекращение приёма из-за прорывных выделений в первый же месяц, до окончания периода адаптации⁵.

4.5. Как понять, что терапия действительно работает

Оценка результата гормональной терапии требует конкретных критериев, а не общего ощущения «стало лучше». И критерии зависят от того, зачем препарат назначался.

Если цель была контроль кровопотери, ориентиром служат объективные показатели: число используемых гигиенических средств за цикл, отсутствие сгустков и, главное, рост уровня ферритина и гемоглобина через 3–6 месяцев.

Если цель — защита эндометрия при ановуляции, критерием является наличие регулярного кровотечения отмены минимум 4 раза в год и толщина эндометрия по данным ультразвукового исследования в пределах нормы¹³.

Если цель — уменьшение проявлений гиперандрогении, эффект оценивают не раньше 6 месяцев, поскольку цикл роста волоса и обновления кожи занимает месяцы. Ожидать улучшения через 4 недели бессмысленно⁷.

Общие признаки успешно подобранной терапии выглядят так:

• Кровотечения предсказуемы по срокам и умеренны по объёму.
• Прорывные межменструальные выделения прекратились к третьему-четвёртому месяцу.
• Артериальное давление остаётся в пределах нормы при контрольных измерениях.
• Нет выраженных изменений настроения, головных болей и снижения либидо.
• Показатели, ради которых препарат назначался, улучшились: ферритин вырос, боль уменьшилась, кожа стала чище.

Если через 3–6 месяцев ни один из критериев не выполняется, схему меняют. Но менять её раньше трёх месяцев, до окончания адаптации, — почти всегда преждевременно³.

4.6. Особые группы: подростки, перименопауза, лактация

Подходы к регуляции цикла заметно различаются в разных возрастных группах, потому что различаются и причины нарушений, и приоритеты безопасности.

У подростков в первые 2–3 года после менархе нерегулярный цикл — вариант нормы, связанный с созреванием оси. Гормональная терапия в этом периоде показана только при обильных кровотечениях, выраженной гиперандрогении или длительном отсутствии менструаций более 90 дней⁶.

Опасение относительно влияния комбинированных препаратов на костную массу в подростковом возрасте частично оправдано: препараты с 15–20 микрограммами этинилэстрадиола могут незначительно замедлять набор пиковой костной массы, поэтому у девушек чаще выбирают дозу 30 микрограммов.

В перименопаузе картина меняется. Циклы становятся то короткими, то длинными, появляются ановуляторные, растёт риск гиперплазии эндометрия. Приоритеты в этой группе следующие:

• Обязательная оценка состояния эндометрия до начала терапии при возрасте старше 45 лет.
• Предпочтение внутриматочной системы с левоноргестрелом или прогестагенов при наличии сосудистых факторов риска.
• Возможность применения комбинированных препаратов до менопаузы у здоровых некурящих женщин.
• Переход к менопаузальной гормональной терапии в других дозах после прекращения менструаций.

При кормлении грудью эстрогенсодержащие препараты не применяют в первые 6 недель после родов, а при исключительно грудном вскармливании — до 6 месяцев, поскольку они уменьшают объём молока. Прогестагенные средства и внутриматочная система на лактацию не влияют⁸.

Миф

Гормональные препараты нельзя принимать долго — максимум год-два, иначе будут последствия.

Факт

Ограничения по суммарной длительности приёма в современных рекомендациях нет. Комбинированные препараты при отсутствии противопоказаний могут применяться от начала регулярных менструаций до менопаузы, а внутриматочная система заменяется каждые 5–8 лет. Что действительно требуется — это ежегодный контроль артериального давления и переоценка факторов риска, поскольку они меняются с возрастом.

Пошаговый план действий при нарушении цикла

Когда срочно нужно к врачу

Гормональные препараты в целом безопасны, но некоторые симптомы требуют немедленной отмены и срочной медицинской помощи. Обратитесь за помощью, если появился хотя бы один из признаков:

Односторонняя боль, отёк или покраснение голени, усиливающиеся при ходьбе.

Внезапная одышка, боль в груди при дыхании, кашель с кровью.

Резкая сильная головная боль, непохожая на обычную, особенно с нарушением речи или слабостью в конечностях.

Внезапное нарушение зрения, двоение или выпадение полей зрения.

Впервые возникшая мигрень со зрительными или сенсорными предвестниками.

Пожелтение кожи и белков глаз, потемнение мочи, интенсивная боль в правом подреберье.

Источники

1. Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
2. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition. World Health Organization, Швейцария, 2015.
3. Прилепская В. Н. Руководство по контрацепции. МЕДпресс-информ, Россия, 2019.
4. Combined Hormonal Contraception. Clinical Effectiveness Unit Guideline. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, Великобритания, 2019.
5. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. МЕДпресс-информ, Россия, 2017.
6. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
7. International Evidence-Based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Monash University, Австралия, 2023.
8. Progestogen-only Pills. Clinical Effectiveness Unit Guideline. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, Великобритания, 2022.
9. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Эндокринология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2021.
10. US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Centers for Disease Control and Prevention, США, 2016.
11. Клинические рекомендации «Женское бесплодие». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
12. Cyclical progestogens for heavy and irregular menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2019.
13. Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия». Российское общество акушеров-гинекологов, Россия, 2021.
14. Combined hormonal contraceptives and venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis. Human Reproduction Update, Великобритания, 2019.

Материал носит информационно-просветительский характер и не является медицинской рекомендацией или инструкцией по применению лекарственных средств. Все дозировки и схемы приведены в ознакомительных целях. Гормональные препараты имеют серьёзные противопоказания и назначаются исключительно врачом после обследования. Не занимайтесь самолечением.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций