Лечение аменореи: почему тактика зависит от причины

Рубрика: Гинекология

Термины: Аменорея Гиперпролактинемия Овариальный резерв Раннее истощение яичников (преждевременная недостаточность яичников; ПНЯ) Синдром Ашермана Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении аменореи — отсутствия менструаций, за которым может стоять и жёсткая диета, и опухоль гипофиза, и генетическая аномалия. Разберём, почему универсального лечения здесь не существует и почему назначать гормоны «чтобы месячные пришли» без выяснения причины — плохая идея.

Мы подробно разберём четыре уровня, на которых может ломаться регуляция цикла: гипоталамус, гипофиз, яичники и сама матка. Поговорим о том, как по трём анализам — фолликулостимулирующему гормону, эстрадиолу и пролактину — врач определяет уровень поражения, и почему при внешне одинаковой картине отсутствия менструаций в одном случае нужно прибавить в весе, в другом принимать каберголин, а в третьем оперировать.

Также поговорим о функциональной гипоталамической аменорее и её последствиях для костей, о преждевременной недостаточности яичников и необходимости заместительной терапии до 50 лет, о гиперпролактинемии и синдроме Ашермана. В конце вас ждёт таблица дифференциальной диагностики по гормональному профилю, схемы дозирования в ознакомительных целях, пошаговый план действий и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Аменорея: определения и уровни поражения

1.1. Когда отсутствие менструаций становится диагнозом

Аменорея — отсутствие менструаций. Но за этим простым словом скрываются два принципиально разных состояния, которые различаются причинами, обследованием и прогнозом¹.

Первичная аменорея — менструаций не было никогда. Диагноз ставится при отсутствии менструаций к 15 годам при наличии нормального развития вторичных половых признаков или к 13 годам при полном отсутствии признаков полового созревания.

Вторичная аменорея — менструации были, а затем прекратились. Критерии: отсутствие менструаций 3 месяца при ранее регулярном цикле или 6 месяцев при нерегулярном³.

Существует также физиологическая аменорея, которая диагнозом не является. К ней относят следующие состояния:

• Период до менархе, то есть до первой менструации в жизни.
• Беременность — самая частая причина отсутствия менструаций в репродуктивном возрасте.
• Лактация, особенно при исключительно грудном вскармливании.
• Постменопаузальный период.

Именно поэтому первое исследование при любой вторичной аменорее — тест на беременность, независимо от того, что говорит женщина о вероятности зачатия. Это стандарт, а не проявление недоверия.

Распространённость вторичной аменореи в общей популяции составляет 3–5 процентов, но в отдельных группах она гораздо выше: у спортсменок в видах спорта с требованиями к весу — до 60 процентов, у балерин — до 40 процентов².

1.2. Четыре уровня, на которых может произойти поломка

Логика диагностики аменореи строится на анатомической схеме. Регуляция цикла проходит четыре уровня, и поломка на любом из них даёт одинаковый внешний результат — отсутствие менструаций.

Первый уровень — матка и выводящие пути. Гормоны в порядке, эндометрий получает сигналы, но кровь не выходит: полость матки заращена спайками, эндометрий разрушен, либо есть анатомическое препятствие.

Второй уровень — яичники. Они не отвечают на стимуляцию гипофиза, потому что запас фолликулов истощён или изначально отсутствовал. Гипофиз при этом работает усиленно, и уровень гонадотропинов повышается.

Третий уровень — гипофиз. Он не производит достаточно гонадотропинов из-за опухоли, повреждения или подавления пролактином. Яичники здоровы, но не получают команды.

Четвёртый уровень — гипоталамус. Он перестаёт выделять гонадотропин-высвобождающий гормон нужными импульсами, и вся ось замолкает сверху вниз. Это самая частая причина вторичной аменореи.

Различить уровни помогают всего три анализа, и это делает диагностику удивительно логичной:

• Высокий фолликулостимулирующий гормон при низком эстрадиоле указывает на яичниковый уровень.
• Низкий или нормальный фолликулостимулирующий гормон при низком эстрадиоле указывает на гипоталамус или гипофиз.
• Повышенный пролактин указывает на гипофизарный уровень.
• Нормальный фолликулостимулирующий гормон при нормальном эстрадиоле заставляет искать проблему в матке или предполагать синдром поликистозных яичников.

Миф

Если менструаций нет, надо просто выпить гормоны, и цикл вернётся.

Факт

Гормональный препарат вызовет кровотечение почти при любой причине аменореи — и тем самым замаскирует проблему. При преждевременной недостаточности яичников будет упущено время для профилактики остеопороза, при пролактиноме — для лечения опухоли, при гипоталамической аменорее на фоне дефицита веса кровотечение появится, но восстановления здоровья не произойдёт. Лечение начинается с диагноза, а не с таблетки.

1.3. Алгоритм обследования

Обследование при аменорее строится по принципу воронки: сначала несколько дешёвых анализов, которые сразу отсекают большинство вариантов, затем уточняющие исследования только для оставшихся.

Первый этап включает минимальный набор:

• Тест на беременность или определение хорионического гонадотропина в крови.
• Фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон.
• Эстрадиол.
• Пролактин, желательно повторно при повышении.
• Тиреотропный гормон.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза.

Этих шести исследований достаточно, чтобы у большинства женщин определить уровень поражения. Дальнейшие шаги зависят от полученного результата¹.

При повышенном пролактине выполняют магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастированием для поиска аденомы гипофиза. При повышенном фолликулостимулирующем гормоне у женщины младше 40 лет — кариотипирование и анализ на премутацию гена FMR1⁴.

При первичной аменорее обследование иное: на первом месте оценка развития вторичных половых признаков, наружных и внутренних половых органов, кариотип. Здесь чаще встречаются генетические и анатомические причины¹¹.

Ниже — сводная таблица, позволяющая сопоставить гормональный профиль с наиболее вероятной причиной.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика аменореи по гормональному профилю

Как видно, одни и те же цифры фолликулостимулирующего гормона означают противоположные вещи в зависимости от уровня эстрадиола. Ниже приведены схемы препаратов, применяемых при разных формах аменореи.

Все дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях и соответствуют диапазонам из клинических рекомендаций. Терапия при аменорее подбирается врачом строго после установления причины; самостоятельный приём гормональных препаратов недопустим.

Таблица 2. Схемы терапии при различных формах аменореи (в ознакомительных целях)

Часть 2. Функциональная гипоталамическая аменорея

2.1. Механизм: почему организм выключает цикл

Это самая частая причина вторичной аменореи — до 30–35 процентов всех случаев. И самая недооценённая, потому что «функциональная» звучит как «несерьёзная».

Механизм эволюционно логичен. Организм постоянно оценивает доступность энергии. Если её недостаточно, репродукция откладывается: беременность и лактация — самые энергоёмкие процессы, которые организм может себе позволить.

Сигнальную роль играет лептин — гормон, вырабатываемый жировой тканью. При снижении жировой массы уровень лептина падает, что через нейроны гипоталамуса подавляет выработку гонадотропин-высвобождающего гормона².

Дополнительно вмешивается стресс. Кортизол и кортикотропин-высвобождающий гормон напрямую тормозят импульсную активность гипоталамуса, поэтому аменорея встречается и у женщин с нормальным весом при высоком уровне психологического напряжения.

Три фактора, которые чаще всего сочетаются у одной женщины:

• Недостаточная калорийность питания относительно расхода энергии, даже при нормальном индексе массы тела.
• Интенсивные физические нагрузки, особенно на выносливость, более 5–7 часов в неделю.
• Хронический психологический стресс, тревожные и депрессивные состояния.

Отдельно стоит выделить триаду спортсменок — сочетание дефицита энергии, нарушения цикла и снижения костной плотности. Современное название концепции — относительный дефицит энергии в спорте, и она распространяется не только на профессионалов².

2.2. Лечение: почему таблетки — не первый шаг

Основа лечения функциональной гипоталамической аменореи — восстановление энергетического баланса. Это неудобный ответ, потому что он требует изменений в жизни, а не приёма препарата.

Клинические рекомендации Эндокринного общества прямо указывают: гормональные контрацептивы не должны назначаться с целью восстановления менструаций или защиты костной ткани при этой форме аменореи².

Причина в том, что кровотечение отмены на фоне контрацептивов создаёт видимость благополучия. Женщина видит менструации, считает проблему решённой, а дефицит энергии продолжает разрушать костную ткань и подавлять другие системы.

Реальные компоненты лечения выглядят иначе:

• Увеличение калорийности рациона до уровня, превышающего расход энергии, обычно на 300–600 килокалорий в сутки.
• Снижение объёма и интенсивности тренировок, иногда временный полный отказ от них.
• Достижение и удержание индекса массы тела не ниже 19–20 килограммов на квадратный метр.
• Работа с психологом или психотерапевтом, особенно при расстройстве пищевого поведения.
• Обеспечение достаточного потребления кальция 1000–1200 миллиграммов и витамина D 600–800 международных единиц в сутки.
• Коррекция сна и снижение уровня хронического стресса.

Восстановление цикла обычно занимает от 3 до 12 месяцев после нормализации энергетического баланса. У большинства женщин цикл возвращается самостоятельно, без гормональной поддержки².

ВАЖНО:

Функциональная гипоталамическая аменорея — не «удобная» особенность организма, а состояние с реальными последствиями. За 1–3 года отсутствия менструаций минеральная плотность костей может снизиться на 5–10 процентов, и часть этой потери не восстанавливается полностью даже после возвращения цикла. Именно поэтому при аменорее длительностью более 6 месяцев рекомендуется денситометрия — измерение плотности костной ткани.

2.3. Когда гормоны всё-таки нужны

Отказ от контрацептивов не означает отказа от любой гормональной терапии. Существует ситуация, когда её назначают — но по другим показаниям и в другой форме.

Если после 6–12 месяцев работы над энергетическим балансом цикл не восстановился, а денситометрия показывает снижение плотности костей, назначают трансдермальный эстрадиол в сочетании с циклическим прогестероном².

Именно трансдермальную форму, а не таблетки. Причина в том, что пероральный этинилэстрадиол снижает выработку инсулиноподобного фактора роста-1 в печени, а этот фактор нужен для формирования костной ткани. Трансдермальный путь этого эффекта не даёт.

Важно понимать разницу в целях. Такая терапия направлена на защиту костей, а не на «восстановление цикла». Она не заменяет коррекцию питания и нагрузок, а лишь ограничивает ущерб, пока причина устраняется.

Если аменорея сохраняется, но женщина планирует беременность, применяют индукцию овуляции — но только после нормализации веса. При выраженном дефиците массы тела беременность связана с повышенным риском осложнений для матери и плода¹³.

2.4. Другие причины гипоталамического уровня

Дефицит энергии и стресс — не единственные причины, по которым гипоталамус снижает импульсную активность. Существует группа состояний, при которых механизм тот же, но повод другой.

Хронические заболевания с системным воспалением подавляют ось через цитокины и через тот же энергетический дефицит. Аменорея нередко встречается при плохо контролируемых болезнях:

• Болезнь Крона и язвенный колит в активной фазе.
• Целиакия, в том числе впервые выявленная у взрослых.
• Сахарный диабет первого типа при неудовлетворительном контроле гликемии.
• Хроническая болезнь почек и печёночная недостаточность.
• Тяжёлые формы бронхиальной астмы и муковисцидоз.
• Онкологические заболевания и последствия их лечения.

Отдельная категория — лекарственно обусловленная аменорея. Она возникает не только из-за гиперпролактинемии: некоторые препараты действуют на гипоталамус напрямую или через изменение массы тела³.

Существуют также органические поражения гипоталамической области: краниофарингиома, гистиоцитоз, саркоидоз, последствия облучения головы. Они встречаются редко, но требуют исключения при сочетании аменореи с головной болью, нарушениями зрения или признаками дефицита других гормонов гипофиза.

Наконец, изолированный гипогонадотропный гипогонадизм — врождённое состояние, при котором нейроны, вырабатывающие гонадотропин-высвобождающий гормон, не сформировались или не переместились в нужное место в период эмбрионального развития. При синдроме Кальмана он сочетается с нарушением обоняния¹¹.

Часть 3. Гипофизарные и яичниковые причины

3.1. Гиперпролактинемия: когда мешает пролактин

Пролактин — гормон гипофиза, необходимый для лактации. При избытке он подавляет импульсную секрецию гонадотропин-высвобождающего гормона и тем самым выключает цикл. На гиперпролактинемию приходится 10–20 процентов случаев вторичной аменореи.

Прежде чем искать опухоль, нужно исключить более частые причины повышения. Пролактин крайне чувствителен к внешним влияниям:

• Стресс, включая стресс от самой процедуры взятия крови.
• Физическая нагрузка и стимуляция молочных желёз накануне анализа.
• Приём лекарств: нейролептиков, метоклопрамида, некоторых антидепрессантов, эстрогенов, верапамила.
• Гипотиреоз, при котором пролактин повышается вторично.
• Хроническая болезнь почек и печёночная недостаточность.
• Макропролактинемия — присутствие крупных биологически малоактивных форм гормона.

Поэтому повышенный пролактин требует повторного анализа, взятого утром, натощак, в состоянии покоя, без стимуляции молочных желёз и без физической нагрузки за сутки⁶.

Если повышение подтверждено, выполняют магнитно-резонансную томографию. Микроаденомой считают образование менее 10 миллиметров, макроаденомой — 10 миллиметров и более. Уровень пролактина обычно коррелирует с размером: при макроаденоме он часто превышает 200 нанограммов на миллилитр.

Лечение — агонисты дофаминовых рецепторов. Дофамин физиологически подавляет выработку пролактина, и препараты имитируют его действие. Каберголин эффективнее и лучше переносится, бромокриптин предпочтителен при планировании беременности⁷.

Результат обычно быстрый: пролактин нормализуется через 2–4 недели, цикл восстанавливается через 2–3 месяца, а размер аденомы уменьшается на 50 процентов и более у большинства пациенток. Операция требуется редко — при неэффективности препаратов или сдавлении зрительных нервов.

Миф

Повышенный пролактин в анализе означает опухоль гипофиза.

Факт

Опухоль — лишь одна из возможных причин, и далеко не самая частая. Пролактин повышается от стресса, физической нагрузки, приёма ряда лекарств, при гипотиреозе и болезнях почек. Кроме того, существует макропролактинемия, при которой определяется биологически малоактивная форма гормона и никакого лечения не требуется. Поэтому однократный результат — не повод для томографии.

3.2. Преждевременная недостаточность яичников

Это состояние, при котором функция яичников прекращается до 40 лет. Частота составляет около 1 процента среди женщин до 40 лет и 0,1 процента до 30 лет. Диагноз ставится при аменорее 4 месяца и более в сочетании с двукратным повышением фолликулостимулирующего гормона выше 25 международных единиц на литр⁴.

Причины удаётся установить далеко не всегда. Известные варианты распределяются так:

• Генетические: синдром Тёрнера, премутация гена FMR1, мутации других генов, отвечающих за развитие гонад.
• Аутоиммунные: аутоиммунный оофорит, часто в сочетании с патологией щитовидной железы или надпочечников.
• Ятрогенные: химиотерапия, облучение области малого таза, операции на яичниках.
• Инфекционные, встречающиеся редко.
• Идиопатические, то есть с неустановленной причиной — до 70–80 процентов случаев.

Ключевое отличие от менопаузы в том, что при преждевременной недостаточности яичников гипоэстрогения наступает на 15–20 лет раньше срока. Это означает существенно больший накопленный риск для костей и сосудов⁵.

Поэтому заместительная гормональная терапия здесь не вопрос облегчения симптомов, а необходимость. Её назначают до возраста естественной менопаузы, то есть примерно до 50 лет, а затем решают вопрос о продолжении по общим правилам¹².

Дозы отличаются от менопаузальных: молодой женщине требуется больше эстрогена — обычно 2 миллиграмма эстрадиола перорально или 75–100 микрограммов трансдермально, что примерно вдвое превышает стандартную менопаузальную дозу.

Отдельный вопрос — фертильность. Спонтанная беременность возможна у 5–10 процентов женщин с этим диагнозом, поэтому при отсутствии желания забеременеть контрацепция нужна. Основной путь достижения беременности — донорские яйцеклетки⁴.

Оценка овариального резерва: что показывает антимюллеров гормон

При подозрении на яичниковую причину аменореи помимо фолликулостимулирующего гормона исследуют антимюллеров гормон. Он вырабатывается клетками мелких растущих фолликулов и отражает их количество.

Ключевое преимущество показателя — независимость от дня цикла. Фолликулостимулирующий гормон и эстрадиол колеблются и требуют сдачи на 2–5-й день цикла, что при аменорее затруднительно. Антимюллеров гормон можно определить в любой день⁴.

Ориентировочные значения выглядят так: 1,0–4,0 нанограмма на миллилитр считаются нормальными для репродуктивного возраста, менее 0,5–1,0 указывает на сниженный резерв, а значения выше 4,5–5,0 характерны для синдрома поликистозных яичников.

Однако у показателя есть существенные ограничения, о которых важно знать:

• Он отражает количество фолликулов, но не качество яйцеклеток и не вероятность беременности в конкретном цикле.
• Значение снижается на фоне приёма гормональных контрацептивов, поэтому оценивать резерв на их фоне некорректно.
• Разные лабораторные методы дают расхождения, поэтому сравнивать результаты стоит в пределах одной лаборатории.
• Он не подходит для прогнозирования возраста наступления менопаузы у отдельной женщины.
• Низкое значение у молодой женщины не означает невозможности спонтанной беременности.

Поэтому диагноз преждевременной недостаточности яичников ставится не по антимюллерову гормону, а по двукратному повышению фолликулостимулирующего гормона выше 25 международных единиц на литр в сочетании с аменореей⁵.

3.3. Синдром поликистозных яичников

При этом синдроме аменорея имеет принципиально иную природу. Эстрогенов достаточно или даже избыток, эндометрий нарастает, но овуляции не происходит и прогестерона нет.

Диагноз ставится при наличии двух из трёх критериев: нарушение овуляции, клинические или лабораторные признаки гиперандрогении, характерная картина яичников при ультразвуковом исследовании⁸.

Тактика зависит от цели. Если беременность не планируется, задача — защитить эндометрий от гиперплазии. Для этого достаточно обеспечить кровотечение не менее 4 раз в год: комбинированными контрацептивами, циклическими прогестагенами или внутриматочной системой⁶.

Если беременность планируется, подход другой. Первым шагом при избыточной массе тела становится её снижение: потеря 5–10 процентов веса восстанавливает овуляцию примерно у половины женщин без всяких препаратов.

Медикаментозные варианты при планировании беременности включают несколько линий:

• Летрозол — ингибитор ароматазы, первая линия индукции овуляции по современным рекомендациям.
• Кломифена цитрат — селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, альтернатива первой линии.
• Метформин при инсулинорезистентности, в том числе в сочетании с индукторами овуляции.
• Гонадотропины при неэффективности пероральных средств.
• Лапароскопическая операция на яичниках как резервный метод.

Важно, что комбинированные контрацептивы при синдроме поликистозных яичников не лечат заболевание, а контролируют его проявления. После отмены нарушение овуляции возвращается — но за время приёма эндометрий защищён, а это самостоятельная ценность⁸.

3.4. Щитовидная железа, надпочечники и другие эндокринные причины

Гинекологические проблемы нередко оказываются эндокринными по происхождению. Три железы, помимо яичников и гипофиза, регулярно вмешиваются в менструальный цикл.

Щитовидная железа влияет на цикл в обе стороны. Гипотиреоз повышает пролактин, замедляет метаболизм эстрогенов и снижает уровень глобулина, связывающего половые стероиды. Тиреотоксикоз, наоборот, повышает этот глобулин и уменьшает долю свободного эстрадиола³.

Практический вывод простой: тиреотропный гормон входит в обязательный минимум обследования при аменорее. Коррекция функции щитовидной железы нередко восстанавливает цикл без всякого гинекологического лечения.

Надпочечники дают два варианта нарушения. При врождённой дисфункции коры надпочечников избыток андрогенов подавляет овуляцию, при синдроме Кушинга избыток кортизола тормозит гипоталамус.

Признаки, которые заставляют думать об эндокринной причине аменореи, включают следующие проявления:

• Прибавка веса с отёчностью лица, сухость кожи, зябкость, замедление пульса — вероятен гипотиреоз.
• Потеря веса при повышенном аппетите, потливость, дрожь, учащённое сердцебиение — вероятен тиреотоксикоз.
• Растяжки багрового цвета, перераспределение жира к лицу и туловищу, мышечная слабость — вероятен синдром Кушинга.
• Выраженный рост волос по мужскому типу, изменение голоса, увеличение клитора — вероятен значимый избыток андрогенов.
• Потемнение кожи в складках, тяга к солёному, обмороки — возможна недостаточность надпочечников.

Быстрое нарастание симптомов избытка андрогенов в течение нескольких месяцев требует особого внимания: так может проявляться гормонально активная опухоль яичника или надпочечника, и обследование в этом случае не откладывают¹³.

Часть 4. Маточные причины, первичная аменорея и практика

4.1. Синдром Ашермана и маточная форма аменореи

Маточная аменорея — редкий, но показательный случай: гормональный профиль абсолютно нормальный, а менструаций нет. Причина в том, что эндометрий не может ответить на нормальные гормональные сигналы или кровь не имеет выхода.

Синдром Ашермана — образование спаек в полости матки после её травматизации. Основные причины перечислены ниже:

• Выскабливание полости матки, особенно после родов или прерывания беременности.
• Повторные внутриматочные вмешательства.
• Послеродовой или послеабортный эндометрит.
• Операции на матке, включая миомэктомию с вхождением в полость.
• Туберкулёз половых органов, редкая причина в современных условиях.

Характерная последовательность: после внутриматочного вмешательства менструации становятся скудными, затем прекращаются, при этом циклическая боль внизу живота может сохраняться — эндометрий отторгается, но кровь не выходит¹⁴.

Диагностика начинается с ультразвукового исследования, но золотым стандартом остаётся гистероскопия — осмотр полости матки изнутри, который одновременно является и лечебной процедурой.

Лечение хирургическое: рассечение спаек под контролем гистероскопа. После операции для предотвращения повторного сращения применяют барьерные методы и циклическую терапию эстрогенами для стимуляции восстановления эндометрия. Восстановление менструаций достигается у 70–90 процентов женщин, но прогноз для фертильности зависит от исходной степени поражения¹⁴.

4.2. Первичная аменорея: когда причина заложена изначально

При первичной аменорее спектр причин иной. Здесь чаще встречаются генетические аномалии и нарушения развития, а не приобретённые состояния.

Диагностика начинается с осмотра и оценки двух параметров: наличия вторичных половых признаков и наличия матки при ультразвуковом исследовании. Эти два признака делят все случаи на четыре группы¹¹.

Если вторичные половые признаки развиты, а матки нет — вероятнее всего, речь о синдроме Майера — Рокитанского — Кюстнера — Хаузера, врождённом отсутствии матки и верхней части влагалища при нормальных яичниках и нормальном женском кариотипе¹⁰.

Если вторичных половых признаков нет, а фолликулостимулирующий гормон высокий — это дисгенезия гонад, чаще всего синдром Тёрнера. Требуется кариотипирование и заместительная терапия эстрогенами для индукции полового развития⁹.

Отдельная группа — анатомические препятствия при нормальной гормональной функции:

• Атрезия девственной плевы, при которой менструальная кровь скапливается во влагалище.
• Поперечная перегородка влагалища.
• Аплазия части влагалища при функционирующей матке.
• Замкнутый рог матки при удвоении.

Все они дают характерную картину: циклическая боль внизу живота, нарастающая каждый месяц, при отсутствии наружного кровотечения. Это состояние требует хирургической коррекции, иногда срочной⁹.

Аменорея после отмены контрацептивов

Ситуация встречается часто: женщина прекращает приём гормональных контрацептивов, а менструации не возвращаются. Возникает естественный вопрос — виноват ли препарат.

Данные говорят, что нет. У 80–90 процентов женщин овуляция восстанавливается в течение 3 месяцев после отмены комбинированных препаратов, а первое кровотечение приходит через 2–4 недели¹.

Если менструации не вернулись через 3–6 месяцев, речь почти всегда о том, что нарушение существовало до начала приёма, но было замаскировано регулярными кровотечениями отмены. Препарат не создал проблему, а скрыл её.

Единственное значимое исключение — инъекционный медроксипрогестерон. После последней инъекции восстановление занимает в среднем 5–7 месяцев, а у части женщин до 12–18 месяцев, и это ожидаемое свойство препарата.

Правильная тактика в такой ситуации выглядит так:

• Подождать 3 месяца после отмены комбинированных препаратов или 9–12 месяцев после инъекционных.
• Сделать тест на беременность, поскольку овуляция может произойти уже в первый месяц.
• При сохраняющемся отсутствии менструаций пройти стандартное обследование как при вторичной аменорее.
• Не возобновлять приём контрацептивов для «вызова менструации» до установления причины.

Миф

Длительный приём контрацептивов приводит к аменорее после отмены и снижает шансы на беременность.

Факт

Систематические обзоры не подтверждают связи между длительностью приёма комбинированных контрацептивов и последующей фертильностью. Более того, при приёме дольше 4 лет частота наступления беременности после отмены оказывается не ниже, а несколько выше. Отсутствие менструаций через 3–6 месяцев после отмены — повод обследоваться, а не следствие самого препарата.

4.3. Прогестероновая проба и что она реально показывает

Прогестероновая проба — назначение прогестагена на 7–10 дней с оценкой того, придёт ли кровотечение после отмены. Метод старый и в современных алгоритмах отошёл на второй план, но понимать его логику полезно.

Если кровотечение пришло, это означает две вещи: эндометрий есть и он подготовлен эстрогенами, а выводящие пути проходимы. То есть проблема в отсутствии овуляции, а не в дефиците эстрогенов.

Если кровотечения нет, вариантов два: либо эстрогенов недостаточно для наращивания эндометрия, либо есть препятствие или повреждение эндометрия. Тогда проводят эстроген-прогестагенную пробу.

Почему проба уступила место анализам: измерение эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона даёт ту же информацию быстрее, точнее и без ожидания в две-три недели. Кроме того, отрицательный результат пробы встречается и при сохранённых эстрогенах³.

Сегодня проба применяется в основном там, где лабораторные возможности ограничены, либо как дополнение при противоречивых результатах анализов.

Миф

Отсутствие менструаций удобно и не вредит, если ничего не болит.

Факт

Последствия зависят от причины. При гипоэстрогенных формах — гипоталамической аменорее и недостаточности яичников — за годы отсутствия менструаций теряется костная масса и растёт сердечно-сосудистый риск. При сохранённых эстрогенах и отсутствии овуляции, наоборот, накапливается риск гиперплазии и рака эндометрия. Безвредных вариантов длительной аменореи практически нет.

4.4. Что зависит от самой женщины

При многих формах аменореи именно поведенческие факторы определяют исход больше, чем препараты. Это особенно верно для самой частой, гипоталамической формы.

Первое — честная оценка питания. Дефицит энергии возможен и при нормальном весе: если расход превышает поступление, организм реагирует независимо от цифры на весах. Полезно хотя бы неделю фиксировать рацион и объём нагрузок.

Второе — не откладывать обращение к врачу. Три месяца отсутствия менструаций — достаточный повод, а не время ждать. Ранняя диагностика особенно важна при недостаточности яичников и пролактиноме, где время влияет на прогноз.

Третье — не начинать гормональные препараты по совету знакомых или из интернета. Кровотечение придёт, диагноз будет замаскирован, а причина продолжит действовать.

Четвёртое — при подтверждённом диагнозе соблюдать длительность терапии. При недостаточности яичников терапия нужна до 50 лет, при пролактиноме — обычно годы с постепенным снижением дозы. Самостоятельная отмена возвращает исходное состояние¹².

Пятое — обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D при любой гипоэстрогенной форме. Это простая мера, снижающая потерю костной массы, и она не требует рецепта.

Пошаговый план действий при отсутствии менструаций

Когда срочно нужно к врачу

Аменорея редко бывает экстренным состоянием, но некоторые сопутствующие симптомы требуют срочного обращения к врачу. Обратитесь за помощью, если появился хотя бы один из признаков:

Нарастающая циклическая боль внизу живота при полном отсутствии менструаций, особенно у подростка.

Выпадение полей зрения, двоение, стойкая головная боль при подтверждённой аденоме гипофиза.

Выделение молока из молочных желёз вне беременности и лактации в сочетании с головной болью.

Резкая потеря веса, обмороки, урежение пульса ниже 50 ударов в минуту при ограничении питания.

Внезапная сильная боль в животе и повышение температуры на фоне длительного отсутствия менструаций.

Отсутствие признаков полового созревания у девушки к 13 годам или менструаций к 15 годам.

Источники

1. Клинические рекомендации «Аменорея и олигоменорея». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
2. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Endocrine Society, США, 2017.
3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Эндокринология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2021.
4. Management of Women with Premature Ovarian Insufficiency. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology, Европа, 2024.
5. Клинические рекомендации «Преждевременная недостаточность яичников». Российское общество акушеров-гинекологов, Россия, 2021.
6. Pituitary Society international consensus statement on the diagnosis and management of hyperprolactinaemia. Nature Reviews Endocrinology, Великобритания, 2023.
7. Федеральные клинические рекомендации по гиперпролактинемии. Российская ассоциация эндокринологов, Россия, 2016.
8. International Evidence-Based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Monash University, Австралия, 2023.
9. Клинические рекомендации «Аномалии развития женских половых органов». Российское общество акушеров-гинекологов, Россия, 2021.
10. Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, and Treatment. Committee Opinion 728. American College of Obstetricians and Gynecologists, США, 2018.
11. Уварова Е. В. Детская и подростковая гинекология. Литтерра, Россия, 2019.
12. The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society. США, 2022.
13. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. МЕДпресс-информ, Россия, 2017.
14. Intrauterine Adhesions: Diagnosis and Management. Practice Guideline. American Association of Gynecologic Laparoscopists, США, 2017.

Материал носит информационно-просветительский характер и не является медицинской рекомендацией или инструкцией по применению лекарственных средств. Все дозировки и схемы приведены в ознакомительных целях. Причину отсутствия менструаций может установить только врач по результатам обследования, и лечение назначается строго индивидуально. Не занимайтесь самолечением.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций