Анальная трещина

Анальная трещина (трещина заднего прохода) — это продольный разрыв или язва слизистой оболочки анального канала, располагающаяся преимущественно по средней линии. Является одним из самых распространенных проктологических заболеваний.

Классификация и локализация

1. По течению:

   • Острая анальная трещина: Существует менее 6 недель. Края ровные, дно чистое. Хорошо поддается консервативному лечению.
   • Хроническая анальная трещина: Существует более 6-8 недель. Характеризуется появлением признаков хронизации: приподнятые, плотные (каллезные) края, обнаженные волокна внутреннего сфинктера на дне, сторожевой бугорок (кожная складка у наружного края) и гипертрофированный анальный сосочек у внутреннего края.

2. По локализации (у 85-90%):

   • Задняя срединная линия (6 часа по циферблату в положении лежа на спине) — наиболее частая локация.
   • Передняя срединная линия (12 часов) — чаще у женщин.
   • Боковые локализации (3, 9 часов) — требуют исключения специфических заболеваний (болезнь Крона, туберкулез, сифилис, ВИЧ).

Причины и патогенез

Основная причина: Травма анального канала плотными каловыми массами при запоре. Реже — диарея, анальный секс, инородные тела.

Ключевой патогенетический механизм — «порочный круг» анальной трещины:

1. Травма слизистой (запор) → образование трещины.
2. Трещина вызывает резкую боль (особенно при дефекации).
3. Боль приводит к рефлекторному спазму (гипертонусу) внутреннего анального сфинктера.
4. Спазм ухудшает кровоснабжение (ишемию) в области заднепроходного канала, особенно в зонах срединных линий, где кровоснабжение анатомически хуже.
5. Ишемия препятствует заживлению трещины, делая ее хронической, и повышает болевую чувствительность.

Предрасполагающие факторы:

• Нарушение стула (запоры, реже диарея).
• Сидячий или тяжелый физический труд.
• Заболевания ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, колиты).
• Роды (травма промежности).
• Сосудистые патологии.

Симптомы

1. Боль (прокталгия): Острая, жгучая, режущая боль во время и особенно ПОСЛЕ дефекации (может длиться от нескольких минут до нескольких часов). Это ведущий симптом.
2. Спазм анального сфинктера.
3. Кровотечение: Незначительное, в виде следов алой крови на туалетной бумаге, поверхности кала или белье. Никогда не бывает профузным (в отличие от геморроя).
4. Запор: Часто возникает из-за страха перед болью при дефекации (психогенный запор), что усугубляет проблему.
5. Зуд, дискомфорт в области заднего прохода.

Диагностика

1. Сбор анамнеза: Характерная жалоба на острую боль после стула.
2. Наружный осмотр: В позе «на корточках» или в коленно-локтевом положении часто можно увидеть линейную трещину или язву, а также сторожевой бугорок.
3. Пальцевое ректальное исследование: Из-за выраженной болезненности и спазма часто затруднено или невозможно при острой трещине. При хронической — оценивают тонус сфинктера.
4. Аноскопия: Осмотр анального канала с помощью инструмента (аноскопа). Проводится только после купирования острого болевого синдрома или под местной анестезией. Позволяет точно установить локализацию, размеры, стадию.
5. Дифференциальная диагностика: Исключают геморрой, свищи, болезнь Крона, опухоли, туберкулез, сифилис.

Лечение

Цели: 1) Купировать боль и спазм; 2) Нормализовать стул; 3) Обеспечить заживление дефекта.

1. Консервативное лечение (показано при острой и неосложненной хронической трещине)

• Нормализация стула (базис лечения):
  • Диета: Увеличение клетчатки (отруби, овощи, фрукты), достаточное питье (1.5-2 л).
  • Мягкие осмотические слабительные (препараты лактулозы, макрогола) для устранения запоров без боли.
• Местная терапия (мази, свечи):
  • Ректальные мази и суппозитории с нитратами («Нитроглицерин 0,2-0,4%», «Нифедипин», «Дилат»). Основной эффект: Снижают тонус внутреннего сфинктера за счет локального выделения NO (оксида азота), улучшают кровоток и снимают боль. Побочный эффект — головная боль.
  • Блокаторы кальциевых каналов (мази с дилтиаземом, нифедипином) — аналогичное действие.
  • Спазмолитики («Релиф Адванс» с бензокаином, свечи с экстрактом красавки).
  • Ранозаживляющие и противовоспалительные средства («Ультрапрокт», «Постеризан», «Проктозан», «Ауробин», метилурациловые свечи).
• Сидячие ванночки: Теплые (не горячие!) ванночки с отваром ромашки, коры дуба или просто водой после каждой дефекации на 10-15 минут. Снимают спазм, боль и улучшают гигиену.

2. Малоинвазивные методы (при неэффективности консервативной терапии)

• Инъекции ботулинического токсина типа А (Ботокс, Диспорт): Инъекция в толщу внутреннего сфинктера. Вызывает его временный (на 2-3 месяца) паралич и снятие спазма, что позволяет трещине зажить. Эффективность до 80-90%.

3. Хирургическое лечение (показано при хронической трещине с каллезными краями, гипертрофией сосочка, сторожевым бугорком)

• Латеральная подкожная сфинктеротомия (ЛПС): «Золотой стандарт» хирургического лечения. Заключается в частичном рассечении боковой порции внутреннего сфинктера. Устраняет спазм и ишемию, что приводит к заживлению трещины в 93-98% случаев. Риск развития недержания газов/кала минимален при правильно выполненной операции.
• Иссечение анальной трещины с пластикой дна раны или без нее.

Прогноз и профилактика

• При адекватном и своевременном консервативном лечении острая трещина заживает в 60-70% случаев в течение нескольких недель.
• Хроническая трещина без хирургического вмешательства часто рецидивирует.
• Профилактика: Регулярный мягкий стул, адекватная гигиена анальной области, избегание травмирующих факторов, лечение заболеваний ЖКТ.

Важно: Самолечение и длительное бесконтрольное применение обезболивающих мазей может привести к хронизации процесса. При сохранении симптомов более 1-2 недель необходима консультация врача-колопроктолога.