Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о деликатной, но очень распространённой проблеме: боли при дефекации у дошкольников. Ребёнок кричит, плачет, садится на горшок и тут же встаёт, прижимает ноги к животу, отказывается ходить в туалет — и у него появляется страх горшка. Родители в растерянности: это трещина? Запор? Что-то серьёзное?
Мы разберём анатомию анального канала, объясним, как формируются анальные трещины у дошкольников, опишем признаки, позволяющие отличить трещину от запора без трещины, расскажем о доказательных методах лечения и о том, почему страх горшка — это медицинская, а не педагогическая проблема. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.
Часть 1. Анатомия анального канала и механизм боли при дефекации
Чтобы понять, почему трещина так болезненна и почему она образуется именно у дошкольников, нужно разобраться в анатомии этой области.
1.1. Строение анального канала
Анальный канал — дистальный отдел прямой кишки длиной около 2–4 см, окружённый двумя мышечными слоями1:
- Внутренний анальный сфинктер — гладкомышечный, находится в состоянии постоянного тонического сокращения, работает непроизвольно.
- Наружный анальный сфинктер — поперечнополосатый (как скелетные мышцы), под произвольным контролем.
Слизистая оболочка анального канала выше зубчатой линии — цилиндрический эпителий, малочувствительный. Ниже зубчатой линии — плоский (сквамозный) эпителий, богато иннервированный ветвями нижних прямокишечных нервов. Именно поэтому поражения ниже зубчатой линии (трещины, геморрой) крайне болезненны.
1.2. Почему трещины так болезненны
Анальная трещина — дефект слизистой анального канала — болезненна по двум взаимосвязанным механизмам1:
- Прямая боль от разрыва слизистой при прохождении плотного стула — острая, жгучая, в момент дефекации.
- Спазм внутреннего сфинктера — в ответ на боль сфинктер рефлекторно спазмируется, сдавливая трещину и ухудшая её кровоснабжение. Это вызывает длительную боль после дефекации (может продолжаться 30–60 минут) и препятствует заживлению.
Именно спазм сфинктера объясняет, почему трещина не заживает сама: каждая дефекация возобновляет боль → спазм → нарушение кровоснабжения → трещина не заживает.
1.3. Почему трещины возникают у дошкольников
Анальные трещины у дошкольников — явление значительно более частое, чем у взрослых, по нескольким причинам2:
- Высокая частота функционального запора у детей 3–7 лет — твёрдый стул является главным триггером трещин.
- Относительно нежная слизистая анального канала у детей, более склонная к разрыву.
- Недостаточно развитый произвольный контроль над актом дефекации — ребёнок нередко тужится неправильно.
Острая анальная трещина у дошкольника почти всегда является следствием запора. Лечение трещины без лечения запора — бессмысленно: новый эпизод твёрдого стула немедленно вновь травмирует слизистую. Поэтому лечение трещины и запора всегда должно быть одновременным2.
Часть 2. Клиническая картина: трещина или запор без трещины
2.1. Признаки анальной трещины
Анальная трещина у дошкольника имеет характерную клинику, позволяющую заподозрить её до осмотра врача2:
- Острая жгучая боль в момент дефекации — резкая, ярко выраженная. Ребёнок вскрикивает или плачет именно в момент прохождения стула.
- Боль после дефекации продолжительностью от нескольких минут до 30–60 минут.
- Полоска алой (свежей) крови на поверхности стула или на туалетной бумаге. Кровь именно «снаружи» стула, не перемешана с ним (в отличие от кишечного кровотечения).
- Выраженный страх горшка — ребёнок отказывается садиться на горшок, плачет при упоминании о туалете, поджимает ноги.
- Нарастающий запор — из-за страха боли ребёнок всё дольше удерживает стул → стул становится ещё твёрже → боль при следующей дефекации ещё сильнее.
2.2. Признаки запора без трещины
При функциональном запоре без трещины картина несколько иная2:
- Боль или дискомфорт в животе — до дефекации или при натуживании, а не острая жгучая боль в момент прохождения стула.
- Крови нет или следовые количества при твёрдом стуле без трещины (микротравмы слизистой).
- Страх горшка есть, но менее выражен — связан с усилием и дискомфортом, а не с острой болью.
- Твёрдый, сухой или «овечий» стул (шарики Бристольской шкалы — тип 1–2).
2.3. Бристольская шкала форм стула — практический инструмент
Бристольская шкала — стандартизированный инструмент оценки консистенции стула, который можно использовать в домашних условиях3:
- Тип 1 — твёрдые шарики, похожие на орехи, с трудом отделяются. Выраженный запор.
- Тип 2 — колбаска из отдельных комков. Запор.
- Тип 3 — колбаска с трещинами на поверхности. Норма.
- Тип 4 — гладкая мягкая колбаска. Норма (идеальный стул).
- Тип 5 — мягкие сгустки с чёткими краями. Склонность к послаблению.
- Тип 6 — рыхлые куски, кашеобразный стул. Диарея.
- Тип 7 — полностью жидкий. Выраженная диарея.
Целевая консистенция стула при лечении запора и трещины — тип 3–4. Стул типа 1–2 неизбежно будет травмировать трещину.
Часть 3. Диагностика: что должен сделать врач
3.1. Аноректальный осмотр
Диагноз анальной трещины ставится при визуальном осмотре перианальной области — специальных инструментов не требуется2. Врач мягко разводит ягодицы и осматривает анус. Острая трещина выглядит как линейный дефект слизистой, нередко с гиперемированными краями. У дошкольников трещины чаще всего расположены по задней средней линии (6 часов по циферблату) — где кровоснабжение слизистой наименее интенсивное.
3.2. Когда нужны дополнительные обследования
В большинстве случаев у здорового дошкольника с типичной картиной трещины + запора дополнительные обследования не нужны. Однако ряд ситуаций требует расширенной диагностики2:
- Трещина нетипичной локализации (сбоку, множественные трещины) — может указывать на болезнь Крона, инфекцию.
- Кровотечение обильное или рецидивирующее.
- Трещина не заживает после адекватного лечения в течение 4–6 недель.
- Подозрение на болезнь Крона (другие симптомы ВЗК: потеря веса, диарея, системные проявления).
Часть 4. Лечение: запор и трещина одновременно
4.1. Почему нельзя лечить трещину без лечения запора
Это принципиальный момент, который нередко упускается3. Только местное лечение трещины без устранения её причины — запора — даёт временный эффект. Как только стул снова становится твёрдым — трещина возобновляется. Поэтому лечение должно быть направлено одновременно на:
- Обеспечение мягкого стула (лечение запора).
- Местное лечение трещины для уменьшения боли и спазма.
- Снижение страха горшка (психологический компонент).
4.2. Осмотические слабительные — основа лечения
Мягкий стул — это одновременно и условие заживления трещины, и лечение запора. Стул типа 3–4 по Бристольской шкале не травмирует слизистую3.
Препараты выбора по рекомендациям ESPGHAN:
- Макрогол (полиэтиленгликоль) — Форлакс, Транзипег. Осмотическое слабительное без всасывания. Наиболее эффективный и безопасный препарат при детском запоре.
- Лактулоза — Дюфалак, Нормолакт. Альтернатива, особенно при плохой переносимости макрогола.
Важно: доза подбирается педиатром индивидуально по весу ребёнка, лечение проводится до полного заживления трещины и нормализации стула — нередко 2–4 месяца и более.
4.3. Местное лечение трещины: что работает
Местное лечение направлено на уменьшение боли и спазма сфинктера, что создаёт условия для заживления3:
- Ванночки с тёплой водой — сидячие ванночки с тёплой чистой водой (без добавок) 10–15 минут 2–3 раза в день, особенно после дефекации. Расслабляют сфинктер, снижают болевой спазм, улучшают местное кровоснабжение.
- Мазь с нитроглицерином (0,2–0,4%) — расслабляет внутренний сфинктер через донирование оксида азота, улучшает кровоснабжение. Применяется у детей по назначению врача. Возможные побочные эффекты: головная боль.
- Мазь с дилтиаземом или нифедипином — блокаторы кальциевых каналов; также расслабляют сфинктер. Применяются при неэффективности нитроглицерина.
- Местные анестетики (лидокаин-содержащие мази — например, ЭМЛА или аналоги) — наносятся за 15–30 минут до ожидаемой дефекации, снижают боль. Применять осторожно у детей, не на большие площади, строго по инструкции.
4.4. Что применять не следует
Ряд средств, широко применяемых при трещинах у взрослых, не рекомендован у дошкольников3:
- Ботулотоксин в сфинктер (инъекции ботулотоксина) — метод при упорных трещинах у взрослых; у детей используется крайне редко, только при хронических трещинах, резистентных ко всем другим методам.
- Свечи с облепихой или другими растительными маслами — популярные народные средства без значимой доказательной базы при трещинах у детей. Не вредны, но эффект не доказан.
- Стимулирующие слабительные (сенна, пикосульфат) — вызывают болезненные спастические сокращения кишечника, что усиливает боль при трещине.
Часть 5. Страх горшка: медицинская, а не педагогическая проблема
5.1. Почему страх горшка — это болевое расстройство
Страх горшка при анальной трещине — это не «капризы» и не «плохое воспитание». Это условный рефлекс: горшок → боль4. Несколько эпизодов мучительной дефекации достаточно, чтобы сформировать устойчивый страх, который сохраняется даже после заживления трещины.
Механизм: ребёнок удерживает стул, чтобы избежать боли → стул становится ещё твёрже → боль ещё сильнее → страх усиливается → порочный круг нарастает.
5.2. Стратегии работы со страхом горшка
Работа со страхом горшка является обязательным компонентом лечения, не менее важным, чем лекарства4:
- Обеспечить безболезненность дефекации — это первостепенная задача. Пока стул остаётся болезненным, никакие психологические приёмы не помогут. Поэтому сначала — мягкий стул с помощью слабительных, затем — работа со страхом.
- Никакого давления и наказаний за отказ от горшка. Давление усиливает тревогу и укрепляет избегание.
- Постепенная десенсибилизация: сначала просто сидеть на горшке в одежде, не требуя результата. Затем — без одежды, затем — попытка. Каждый маленький шаг поощряется.
- Позитивный контекст: особая книжка или игрушка только для времени на горшке. Звёздочки и наклейки за попытки (не за результат).
- Местный анестетик перед горшком — нанесение мази с лидокаином за 15–30 минут до планируемого времени на горшке снижает боль и разрывает связь «горшок → боль».
5.3. Когда нужен детский психолог
При выраженном страхе горшка, сохраняющемся более 4–6 недель после нормализации стула и заживления трещины, консультация детского психолога значительно ускоряет преодоление этого паттерна4. Психолог работает с поведенческими техниками угашения страха, которые у дошкольников очень эффективны.
Часть 6. Мифы о трещинах и боли при дефекации у детей
Миф
«Трещина у ребёнка заживёт сама — надо просто потерпеть несколько дней».
Факт
Острая анальная трещина у дошкольника, как правило, самостоятельно не заживает без лечения запора2. Пока стул остаётся твёрдым — каждая дефекация заново травмирует слизистую. Одновременно нарастает страх горшка и запор усугубляется. Без активного лечения острая трещина переходит в хроническую — с плотными краями, фиброзными бугорками — которая значительно хуже поддаётся консервативному лечению.
Миф
«Кровь в стуле у дошкольника — это всегда что-то серьёзное. Нужно срочно сдать все анализы».
Факт
Алая кровь на поверхности твёрдого стула или на туалетной бумаге у дошкольника в большинстве случаев является признаком анальной трещины — наиболее частой причины ректального кровотечения у детей этого возраста2. Это не угрожающее жизни состояние. Однако обратиться к педиатру необходимо, чтобы подтвердить диагноз и начать лечение. «Срочно сдать все анализы» без осмотра — не оптимальный подход; первый шаг — педиатрический осмотр.
Миф
«Ребёнок специально не ходит в туалет — манипулирует. Надо принудительно усаживать на горшок».
Факт
Удержание стула при боли — это защитный рефлекс, а не манипуляция4. Принудительное усаживание на горшок при болезненной трещине усиливает страх и делает ситуацию значительно хуже. Правильная стратегия противоположна: сначала обеспечить безболезненность дефекации с помощью слабительных и местных средств, и только после этого работать над регулярным высаживанием.
Миф
«Свечи с облепихой и облепиховое масло — лучшее средство от трещины у ребёнка, проверено бабушкой».
Факт
Облепиховые свечи и масло не имеют значимой доказательной базы при лечении анальных трещин у детей3. Облепиха содержит ряд биологически активных веществ, которые теоретически могут ускорять заживление, но рандомизированных исследований у детей нет. Они не вредны — но не решают основную проблему (спазм сфинктера + твёрдый стул). Основа лечения — мягкий стул и расслабление сфинктера.
Часть 7. Пошаговый план для родителей
01
Признайте проблему и обратитесь к педиатру. Боль при дефекации, кровь на стуле или на бумаге, страх горшка у дошкольника — это показания для педиатрического осмотра. Не ждите «само пройдёт» и не пробуйте лечить самостоятельно без диагноза.
02
Педиатр проведёт осмотр и поставит диагноз. Визуальный осмотр перианальной области — достаточно для диагностики трещины. Это быстро, не болезненно при правильной технике (ребёнок лежит на боку) и не требует инструментальных исследований в большинстве случаев.
03
Начните лечение запора немедленно. Педиатр назначит осмотическое слабительное (макрогол или лактулоза) в нужной дозе. Цель — стул типа 3–4 по Бристольской шкале, без боли. Не прекращайте слабительное при первом улучшении — продолжайте столько, сколько назначено (2–4 месяца и более).
04
Применяйте тёплые ванночки. Сидячие ванночки с тёплой водой 10–15 минут 2–3 раза в день — особенно после дефекации. Это расслабляет сфинктер и ускоряет заживление. Это бесплатно и безопасно.
05
Применяйте местные средства по назначению врача. При выраженной боли или медленном заживлении педиатр может назначить мазь с нитроглицерином или местным анестетиком. Применять строго по назначению, не самостоятельно.
06
Снижайте страх горшка постепенно. Никакого давления. Позитивный контекст (книжки, наклейки). Местный анестетик перед горшком. Хвалить за попытку, а не за результат. При выраженном и устойчивом страхе — детский психолог.
07
Контрольный осмотр через 4–6 недель. Педиатр оценит, зажила ли трещина и нормализовался ли стул. Если нет — возможна коррекция лечения или направление к хирургу-проктологу или детскому гастроэнтерологу.
Таблица 1. Трещина vs запор без трещины: ключевые отличия для родителей
| Признак | Анальная трещина | Запор без трещины |
|---|---|---|
| Характер боли | Острая жгучая боль В МОМЕНТ прохождения стула | Дискомфорт/боль ДО дефекации или при натуживании |
| Боль после дефекации | Продолжается 15–60 минут | Как правило, проходит быстро |
| Кровь | Алая, на поверхности стула или бумаге | Как правило, нет; редко — следовые количества |
| Страх горшка | Выраженный, нарастающий | Умеренный, связан с усилием |
| Стул | Твёрдый (тип 1–2 Бристоль) | Твёрдый (тип 1–2 Бристоль) |
| Диагностика | Визуальный осмотр перианальной области | Клиническая оценка; иногда осмотр прямой кишки |
| Лечение | Слабительные + местные средства + работа со страхом | Слабительные + диета + поведенческие меры |
Когда срочно к врачу:
Когда срочно нужно к врачу
Заключение
Боль при дефекации у дошкольника — распространённая и хорошо поддающаяся лечению проблема. В большинстве случаев она обусловлена анальной трещиной на фоне функционального запора. Трещина и запор — это не две отдельные болезни, а единая проблема, требующая единого лечения.
Три принципа успешного лечения: мягкий стул через осмотические слабительные, местное облегчение боли и спазма через тёплые ванночки и мазевые средства, и работа со страхом горшка через снижение боли и позитивное подкрепление. Эти три направления работают только вместе.
Запомните, чего делать нельзя: не принуждать к горшку при боли (усиливает страх), не лечить только трещину без лечения запора (трещина вернётся), не отменять слабительные при первом улучшении (порочный круг возобновится).
Алая кровь на поверхности твёрдого стула у дошкольника почти всегда является признаком трещины, а не чего-то угрожающего — но это повод для педиатрического осмотра, а не для паники и немедленного эндоскопического обследования.
Автор:
Источники
- Nelson R.L. et al. Non-surgical therapy for anal fissure // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2012. — № 2. — CD003431.
- Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Функциональный запор у детей». — М., 2022.
- Tabbers M.M. et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children — ESPGHAN and NASPGHAN recommendations // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2014. — Vol. 58, № 2. — P. 258–274.
- Rajindrajith S., Devanarayana N.M. Constipation in children: novel insight into epidemiology, pathophysiology and management // Journal of Neurogastroenterology and Motility. — 2011. — Vol. 17, № 1. — P. 35–47.
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Функциональный запор у детей». — М., 2021.
- Gordon M. et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2016. — № 8. — CD009118.
- Всемирная организация здравоохранения. Child growth and malnutrition. — Geneva: WHO, 2021.
- Loening-Baucke V. Factors responsible for persistence of childhood constipation // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 1987. — Vol. 6, № 5. — P. 724–732.
- NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Constipation in children and young people. — London: NICE, 2017 (updated 2023).
- Tielbeek I. et al. Short and long-term outcomes of fissurectomy in children // Journal of Pediatric Surgery. — 2019. — Vol. 54, № 6. — P. 1265–1269.
- Vunderink H.K. et al. Nifedipine for anal fissures in children — a prospective study // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2021. — Vol. 72, № 3. — P. 437–441.
- Харченко Ю.А. и др. Функциональный запор у детей дошкольного возраста // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 2. — С. 88–96.
- Tunc V.T. et al. Factors associated with defecation patterns in 0–24 month old children // European Journal of Pediatrics. — 2008. — Vol. 167, № 12. — P. 1357–1362.
- Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, № 6. — P. 1262–1279.
- Benninga M.A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders — neonate/toddler // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, № 6. — P. 1443–1455.
