Аносмия

АНОСМИЯ (ПОТЕРЯ ОБОНЯНИЯ; ANOSMIA)

1. Определение

Аносмия представляет собой полную утрату способности воспринимать запахи, а в клинической практике также функциональную аносмию, при которой сохраняется лишь минимальное, практически бесполезное восприятие отдельных запахов. Аносмия может быть врождённой или приобретённой, односторонней или двусторонней, временной или стойкой. Это симптом, а не самостоятельное заболевание: её причинами чаще всего служат хронический риносинусит с полипами, перенесённые вирусные инфекции верхних дыхательных путей и черепно-мозговая травма.

Снижение и утрата обоняния встречаются часто, особенно у пожилых людей; по данным популяционных исследований, функциональная аносмия выявляется примерно у 5% взрослого населения. Аносмия ухудшает качество жизни, вкусовые ощущения и аппетит, а также лишает человека возможности вовремя заметить дым, утечку газа или испорченную пищу.

2. Этиология и патогенез

Группа причин	Примеры	Механизм
Синоназальные (кондуктивные)	Хронический риносинусит, особенно с назальными полипами; аллергический ринит; выраженные анатомические изменения	Воздух с пахучими веществами не достигает обонятельной щели; воспаление повреждает обонятельный эпителий
Поствирусные	ОРВИ, грипп, COVID-19	Повреждение опорных клеток и рецепторных нейронов обонятельного эпителия
Посттравматические	Черепно-мозговая травма, особенно с ударом в затылочную или лобную область	Разрыв обонятельных нитей у решётчатой пластинки, ушиб лобных долей и обонятельных луковиц
Нейродегенеративные	Болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви	Поражение обонятельной луковицы и центральных отделов
Врождённые	Изолированная врождённая аносмия; синдром Кальмана	Недоразвитие обонятельных луковиц; при синдроме Кальмана в сочетании с гипогонадотропным гипогонадизмом
Токсические и ятрогенные	Курение, профессиональные вредности (растворители, тяжёлые металлы), лучевая терапия, операции на носу и основании черепа, некоторые лекарства	Повреждение эпителия или проводящих путей
Прочие	Опухоли ольфакторной области (эстезионейробластома, менингиома ольфакторной ямки), возрастные изменения	Сдавление или разрушение обонятельных структур

Если причину установить не удаётся, говорят об идиопатической аносмии. Пандемия COVID-19 сделала внезапную потерю обоняния широко известным симптомом: у большинства переболевших обоняние восстанавливается в течение нескольких недель, но у части пациентов нарушения сохраняются долго и сопровождаются паросмией.

3. Клиническая картина

Пациенты жалуются на отсутствие ощущения запахов и нередко на потерю вкуса: при этом базовые вкусовые ощущения (сладкое, солёное, кислое, горькое) обычно сохранены, а утрачивается восприятие аромата пищи, связанное с ретроназальным обонянием. Важны характер начала (внезапное после инфекции или травмы либо постепенное при полипозе и нейродегенерации), колебания выраженности (типичны для воспалительных причин и улучшаются после приёма глюкокортикостероидов) и сопутствующие симптомы: заложенность носа, выделения, носовые кровотечения, неврологические и когнитивные нарушения. В период восстановления нередко появляются паросмия и фантосмия. Медленно развивающаяся аносмия может долго не замечаться самим пациентом.

4. Диагностика

Анамнез: начало и течение, перенесённые инфекции и травмы, лекарства, профессиональные вредности, курение, наличие бронхиальной астмы и непереносимости ацетилсалициловой кислоты.
Ольфактометрия: стандартизированные психофизические тесты (Sniffin’ Sticks с расчётом балла TDI, тест UPSIT и их варианты) для подтверждения и количественной оценки нарушения.
Эндоскопия полости носа: выявление полипов, отёка обонятельной щели, признаков риносинусита и новообразований.
Лучевые методы: компьютерная томография околоносовых пазух при подозрении на синоназальную причину; магнитно-резонансная томография головного мозга при неясной причине, посттравматической и врождённой аносмии, неврологической симптоматике.
Дополнительно: неврологическое обследование, при подозрении на синдром Кальмана гормональное исследование.

5. Лечение

Лечение причины:

При хроническом риносинусите с полипами применяют интраназальные глюкокортикостероиды, короткие курсы системных глюкокортикостероидов по назначению врача, эндоскопическую хирургию пазух, а при тяжёлом рецидивирующем течении биологическую терапию моноклональными антителами. Обоняние при этом нередко улучшается, хотя у части пациентов эффект неполный.

Обонятельный тренинг:

Для поствирусных, посттравматических и идиопатических нарушений наиболее обоснованным методом является обонятельный тренинг: ежедневное (обычно дважды в день) осознанное вдыхание нескольких выраженных запахов (классический набор включает розу, лимон, эвкалипт и гвоздику) на протяжении не менее 12 недель, нередко дольше. Метод безопасен и рекомендован международными согласительными документами по обонятельной дисфункции.

Прочие меры:

Эффективность многих лекарственных средств, предлагавшихся для лечения сенсоневральной аносмии, остаётся недоказанной. Пациентам рекомендуют установить датчики дыма и газа, проверять сроки годности продуктов и отказаться от курения.

6. Осложнения и прогноз

Аносмия повышает риск бытовых происшествий (отравления, пожары), ведёт к изменению пищевого поведения, снижению массы тела или, напротив, избыточному употреблению соли и сахара, а также ассоциирована с тревогой и депрессией. Прогноз зависит от причины: при синоназальных нарушениях обоняние часто удаётся улучшить лечением воспаления, после вирусных инфекций восстановление возможно в течение месяцев и даже лет, тогда как при посттравматической и врождённой аносмии шансы на восстановление ниже. Молодой возраст, сохранность частичного обоняния и отсутствие курения связаны с более благоприятным прогнозом.

Ключевое клиническое положение: Аносмия является полной или функциональной утратой обоняния; это симптом, ведущими причинами которого служат хронический риносинусит с полипами, перенесённые вирусные инфекции (включая COVID-19) и черепно-мозговая травма, реже нейродегенеративные заболевания, врождённые формы (в том числе синдром Кальмана) и опухоли ольфакторной области. Диагностика включает стандартизированную ольфактометрию, эндоскопию полости носа и по показаниям КТ пазух или МРТ головного мозга. При синоназальных причинах обоняние улучшают лечением воспаления (интраназальные и по показаниям системные глюкокортикостероиды, хирургия, биологическая терапия), а при поствирусной и посттравматической аносмии наиболее обоснован обонятельный тренинг не менее 12 недель. Пациентам с аносмией необходимы меры бытовой безопасности: датчики дыма и газа, контроль свежести продуктов.