Анти-VEGF препараты

АНТИ-VEGF ПРЕПАРАТЫ (ИНГИБИТОРЫ АНГИОГЕНЕЗА, ИНГИБИТОРЫ ФАКТОРА РОСТА ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ; ANTI-VEGF AGENTS)

1. Определение

Анти-VEGF препараты представляют собой группу биологических лекарственных средств (моноклональных антител, их фрагментов и рекомбинантных гибридных белков), которые связывают сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) или его рецепторы и тем самым подавляют патологический рост новых сосудов (неоангиогенез) и повышенную проницаемость сосудистой стенки. В офтальмологии эти препараты вводят непосредственно в стекловидное тело (интравитреально) для лечения неоваскулярной (влажной) возрастной макулярной дегенерации, диабетического макулярного отёка, макулярного отёка при окклюзии вен сетчатки, миопической хориоидальной неоваскуляризации и пролиферативной диабетической ретинопатии. Внедрение интравитреальной анти-VEGF терапии в 2000-х годах существенно изменило прогноз этих заболеваний, позволив не только стабилизировать, но и у части пациентов улучшить остроту зрения.

Ингибиторы VEGF для системного внутривенного введения (например, бевацизумаб, рамуцирумаб) применяются в онкологии для подавления опухолевого ангиогенеза; их режимы, показания и профиль безопасности отличаются от офтальмологических и в настоящей статье подробно не рассматриваются.

2. Механизм действия

VEGF-A — ключевой регулятор ангиогенеза и сосудистой проницаемости, выработка которого усиливается в условиях гипоксии. При ишемии сетчатки (диабетическая ретинопатия, окклюзии вен) и при возрастной макулярной дегенерации избыток VEGF-A, связываясь с рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2 на эндотелиальных клетках, вызывает рост аномальных сосудов, нарушение межклеточных контактов, просачивание плазмы и формирование макулярного отёка. Анти-VEGF препараты связывают свободный VEGF-A (а некоторые — также плацентарный фактор роста PlGF или ангиопоэтин-2), не позволяя ему активировать рецепторы. В результате уменьшаются проницаемость сосудов и отёк сетчатки, подавляется рост и происходит регресс новообразованных сосудов.

Фарицимаб, помимо VEGF-A, связывает ангиопоэтин-2 (Ang-2) — фактор, дестабилизирующий сосудистую стенку и усиливающий воспаление; одновременное воздействие на два пути рассматривается как механизм, позволяющий увеличить интервалы между инъекциями у части пациентов.

3. Классификация

4. Показания к применению

• Неоваскулярная (влажная) возрастная макулярная дегенерация: препараты первой линии.

• Диабетический макулярный отёк с вовлечением центра: первая линия терапии при снижении остроты зрения согласно клиническим рекомендациям по диабетической ретинопатии и макулярному отёку.

• Макулярный отёк вследствие окклюзии центральной вены сетчатки или её ветвей: по показаниям, указанным в инструкции конкретного препарата.

• Пролиферативная диабетическая ретинопатия: как альтернатива или дополнение к панретинальной лазерной коагуляции, перед витрэктомией; показания различаются для отдельных препаратов.

• Ретинопатия недоношенных: отдельные препараты в специализированных центрах.

5. Способ применения и дозирование

Препараты вводят интравитреально квалифицированным офтальмологом в условиях асептики (обработка повидон-йодом, стерильный векорасширитель, местная анестезия). Используются фиксированные режимы, режим «по потребности» (PRN) и режим «лечить и увеличивать интервал» (treat-and-extend), при котором интервал между инъекциями подбирается по данным оптической когерентной томографии и остроты зрения. Примеры дозирования по инструкциям (взрослые):

• Ранибизумаб: 0,5 мг (0,05 мл) один раз в месяц до достижения максимальной остроты зрения и/или отсутствия признаков активности заболевания, далее — по схеме наблюдения или treat-and-extend.

• Афлиберцепт 2 мг: при влажной возрастной макулярной дегенерации — три ежемесячные инъекции, затем одна инъекция каждые 2 месяца; при диабетическом макулярном отёке — пять ежемесячных инъекций, затем каждые 2 месяца с возможностью последующего увеличения интервала.

• Бролуцизумаб: 6 мг; при влажной возрастной макулярной дегенерации — три ежемесячные инъекции, затем каждые 8–12 недель; при диабетическом макулярном отёке — пять инъекций каждые 6 недель, затем каждые 8–12 недель.

• Фарицимаб: 6 мг; при влажной возрастной макулярной дегенерации и диабетическом макулярном отёке — нагрузочная фаза из ежемесячных инъекций (не менее четырёх), затем интервал подбирается индивидуально, вплоть до 16 недель.

6. Противопоказания

• Активная или подозреваемая инфекция глаза или периокулярной области.

• Активное внутриглазное воспаление.

• Гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным компонентам.

• Беременность и грудное вскармливание — применение не рекомендуется или противопоказано в зависимости от инструкции; женщинам детородного возраста необходима эффективная контрацепция во время лечения и в течение указанного в инструкции срока после последней инъекции.

7. Побочные эффекты

8. Лекарственное взаимодействие и предостережения

• Взаимодействия: формальные исследования лекарственных взаимодействий не проводились; клинически значимые взаимодействия при интравитреальном введении не описаны. Одновременное применение двух анти-VEGF препаратов в одном глазу не изучено.

• Сочетание с лазерным лечением: при диабетическом макулярном отёке и пролиферативной ретинопатии препараты применяются в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки по решению офтальмолога.

• Внутриглазное давление: после инъекции контролируют внутриглазное давление и перфузию диска зрительного нерва; особая осторожность требуется при глаукоме.

• Пациенты с высоким сердечно-сосудистым риском: у перенёсших недавно инсульт или инфаркт миокарда решение о лечении принимают с учётом баланса пользы и риска.

---

Ключевое клиническое положение: Анти-VEGF препараты (ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаб, фарицимаб, а также бевацизумаб вне зарегистрированных офтальмологических показаний) связывают сосудистый эндотелиальный фактор роста, а фарицимаб — дополнительно ангиопоэтин-2, подавляя патологический рост сосудов и повышенную сосудистую проницаемость. Интравитреальная анти-VEGF терапия является первой линией лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации и диабетического макулярного отёка с вовлечением центра, применяется при макулярном отёке вследствие окклюзии вен сетчатки и как альтернатива или дополнение к лазерной коагуляции при пролиферативной диабетической ретинопатии. Лечение начинается с нагрузочной фазы ежемесячных инъекций с последующим индивидуальным подбором интервалов по данным оптической когерентной томографии; эффект сохраняется только при регулярном введении и наблюдении. Инъекции выполняются в асептических условиях; наиболее опасные осложнения — эндофтальмит, отслойка сетчатки и, для бролуцизумаба, ретинальный васкулит. Регистрационный статус и показания конкретных препаратов в России следует уточнять в Государственном реестре лекарственных средств.