Лазерная коагуляция сетчатки

ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ (ЛАЗЕРНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ, ЛКС; RETINAL LASER PHOTOCOAGULATION)

1. Определение

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС, лазерная фотокоагуляция) представляет собой метод лечения заболеваний сетчатки, при котором энергия лазерного излучения, поглощаясь пигментом (прежде всего меланином пигментного эпителия и гемоглобином), преобразуется в тепло и вызывает дозированный термический ожог (коагулят) с последующим формированием хориоретинального рубца. Метод применяется для уменьшения ишемии сетчатки и подавления роста новообразованных сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии и окклюзиях вен сетчатки, для лечения макулярного отёка, а также для отграничения периферических разрывов и дистрофий сетчатки с целью профилактики её отслойки.

Лазерная коагуляция была стандартом лечения диабетической ретинопатии с 1970–1980-х годов, когда её эффективность была доказана в многоцентровых исследованиях. В настоящее время при диабетическом макулярном отёке с вовлечением центра первой линией терапии являются интравитреальные ингибиторы ангиогенеза, однако панретинальная лазерная коагуляция сохраняет ключевое значение при пролиферативной ретинопатии.

2. Принцип метода

При панретинальной лазерной коагуляции (ПРЛК) разрушаются участки наружных слоёв ишемизированной периферической сетчатки, в первую очередь фоторецепторы, потребляющие большое количество кислорода. Это снижает общую потребность сетчатки в кислороде, улучшает оксигенацию внутренних слоёв за счёт диффузии из хориоидеи и уменьшает выработку сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), что приводит к регрессу неоваскуляризации. При фокальной коагуляции и коагуляции по типу «решётки» воздействие направлено на микроаневризмы и зоны диффузного просачивания в макуле для уменьшения отёка.

Используются лазеры с различной длиной волны: зелёный (532 нм), жёлтый (577 нм), красный и инфракрасный (810 нм, в том числе в микроимпульсном субпороговом режиме). Применяются также паттерновые сканирующие системы, наносящие серию коагулятов за одно нажатие, что сокращает время процедуры и уменьшает болезненность.

3. Показания

4. Подготовка и проведение

Перед вмешательством проводят офтальмологическое обследование с биомикроскопией глазного дна, оптической когерентной томографией и при необходимости флуоресцентной ангиографией для определения зон неперфузии и неоваскуляризации. Процедура выполняется амбулаторно: зрачок расширяют мидриатиками, роговицу анестезируют местными анестетиками в виде капель, на глаз устанавливают контактную линзу, и под контролем щелевой лампы наносят коагуляты.

• Панретинальная коагуляция: коагуляты наносят на средней и крайней периферии сетчатки с сохранением макулы и папилломакулярного пучка; общее число коагулятов при стандартной технике обычно составляет 1200–1600 и более, их распределяют на несколько сеансов с интервалом 1–2 недели, что снижает риск усиления макулярного отёка и болевых ощущений.

• Фокальная коагуляция: прицельное воздействие на микроаневризмы за пределами фовеа с использованием коагулятов малого диаметра и низкой мощности.

• После процедуры: временное снижение зрения из-за мидриаза и засвета; возможна умеренная боль; оценка эффекта — обычно через 2–3 месяца с решением о дополнительной коагуляции.

5. Эффективность

В исследовании DRS (Diabetic Retinopathy Study) панретинальная коагуляция при пролиферативной диабетической ретинопатии снижала риск тяжёлой потери зрения на 50% и более по сравнению с отсутствием лечения. В исследовании ETDRS фокальная коагуляция при клинически значимом макулярном отёке примерно вдвое снижала риск умеренной потери зрения. В исследовании DRCR.net Protocol S интравитреальный ранибизумаб при пролиферативной ретинопатии не уступал панретинальной коагуляции по остроте зрения через 2 года и сопровождался меньшей потерей периферического поля зрения, однако требовал регулярных инъекций и посещений; при нерегулярном наблюдении на фоне только анти-VEGF терапии повышается риск прогрессирования. Поэтому выбор между лазерным и медикаментозным лечением или их сочетанием определяется офтальмологом индивидуально.

6. Ограничения и осложнения

• Функциональные последствия: сужение периферического поля зрения, ухудшение сумеречного зрения и темновой адаптации, снижение контрастной чувствительности — следствие разрушения части сетчатки; могут ограничивать возможность управлять транспортом.

• Макулярный отёк: возможны появление или усиление макулярного отёка после панретинальной коагуляции, особенно при нанесении большого числа коагулятов за один сеанс.

• Интраоперационные осложнения: боль, случайный ожог фовеа с необратимой центральной скотомой, кровоизлияние при коагуляции вблизи новообразованных сосудов.

• Отсроченные осложнения: расширение атрофических рубцов в макуле, хориоидальная неоваскуляризация, экссудативная отслойка сетчатки и хориоидеи, редко — повышение внутриглазного давления.

• Ограничения: непрозрачность оптических сред (кровоизлияние в стекловидное тело, катаракта) затрудняет выполнение; при тракционной отслойке сетчатки и массивном гемофтальме показано хирургическое лечение (витрэктомия).

---

Ключевое клиническое положение: Лазерная коагуляция сетчатки — метод, при котором лазерная энергия вызывает дозированные термические ожоги сетчатки; панретинальная коагуляция уменьшает ишемию периферической сетчатки и выработку VEGF, вызывая регресс новообразованных сосудов, а фокальная — уменьшает макулярный отёк. Основные показания — пролиферативная и тяжёлая непролиферативная диабетическая ретинопатия, ишемические окклюзии вен сетчатки, диабетический макулярный отёк без вовлечения центра и отграничение периферических разрывов сетчатки. Эффективность панретинальной коагуляции доказана в исследовании DRS (снижение риска тяжёлой потери зрения на 50% и более), фокальной — в ETDRS. При макулярном отёке с вовлечением центра первой линией стали интравитреальные анти-VEGF препараты, а при пролиферативной ретинопатии они служат альтернативой или дополнением к лазеру при возможности регулярного наблюдения. Платой за эффект являются сужение поля зрения и ухудшение сумеречного зрения; возможно усиление макулярного отёка, поэтому панретинальную коагуляцию проводят в несколько сеансов.