Артериовенозная фистула

Артериовенозная фистула — это прямое соединение (соустье) между артерией и веной, через которое кровь из артерии попадает в вену, минуя капилляры. Фистула бывает приобретённой, врождённой или созданной хирургом намеренно — для проведения гемодиализа.

Слово «фистула» в переводе с латыни означает «трубка», в русской медицинской литературе используют также термины «артериовенозный свищ» и «артериовенозное соустье» (сокращённо АВФ). От артериовенозной мальформации фистулу отличает строение: мальформация — врождённый клубок множества аномальных сосудов, а фистула обычно представляет собой одиночный канал или прямой контакт стенок артерии и вены.

⚙️ Что происходит с кровотоком

В норме кровь из артерии проходит через сеть мелких сосудов — артериол и капилляров, которые создают сопротивление и отдают кислород тканям. Фистула открывает короткий путь с низким сопротивлением. Кровь под артериальным давлением устремляется в вену, поток через соустье резко возрастает, а ткани ниже фистулы получают меньше крови.

Вена, в которую сбрасывается артериальная кровь, со временем расширяется, а её стенка утолщается — этот процесс называют артериализацией. Приводящая артерия тоже может расширяться. При большой фистуле сердцу приходится перекачивать дополнительный объём крови, что со временем способно привести к перегрузке сердца.

🧩 Виды артериовенозных фистул

Основные виды фистул

Вид	Как возникает	Примеры
Ятрогенная	После прокола или катетеризации сосуда	Соустье бедренной артерии и вены после ангиографии или катетерного вмешательства
Травматическая	При проникающем ранении, когда повреждены соседние артерия и вена	Ножевые и огнестрельные ранения конечностей
Врождённая	Из-за нарушения развития сосудов	Фистулы в лёгких, головном мозге, твёрдой мозговой оболочке
Спонтанная	При разрыве изменённого сосуда в соседнюю вену	Прорыв аневризмы аорты в нижнюю полую вену
Хирургическая	Создаётся специально	Доступ для гемодиализа на руке

Ятрогенная фистула — одно из известных осложнений пункции артерии при ангиографии, коронарографии и других внутрисосудистых процедурах. Её риск выше, если прокол выполнен ниже или выше типичного места, при одновременной пункции артерии и вены, на фоне приёма препаратов, снижающих свёртываемость крови. Рядом с ней нередко образуется гематома или ложная аневризма.

🩺 Проявления

Небольшая фистула может долго ничем себя не выдавать и обнаруживается случайно. Более крупная даёт характерные признаки, которые врач замечает при осмотре.

• Пульсирующее образование или припухлость в месте соустья.
• Дрожание (вибрация) над фистулой, которое ощущается рукой.
• Непрерывный «машинный» шум, который слышен при выслушивании фонендоскопом.
• Расширенные, иногда пульсирующие поверхностные вены, отёк конечности.
• Похолодание, бледность, боль в пальцах из-за «обкрадывания» кровотока.
• Длительно не заживающие язвы на коже ниже фистулы при давнем соустье.
• Одышка, учащённое сердцебиение и отёки при очень большом сбросе крови.

🔍 Диагностика

Основной метод — дуплексное сканирование сосудов. Ультразвук показывает само соустье, высокую скорость и турбулентный поток в нём, «артериальный» пульсирующий кровоток в вене и расширение сосудов. Это исследование безопасно и позволяет наблюдать за небольшой фистулой в динамике.

Для уточнения анатомии и планирования лечения применяют КТ-ангиографию и МРТ-ангиографию. Рентгеноконтрастная ангиография считается наиболее точным способом увидеть соустье, и через тот же доступ его часто сразу закрывают. При подозрении на нагрузку на сердце проводят эхокардиографию.

💉 Лечение

Тактика зависит от размера фистулы, её причины, расположения и симптомов. Небольшие ятрогенные фистулы после пункции часто закрываются самостоятельно в течение нескольких недель, поэтому при отсутствии жалоб возможно наблюдение с ультразвуковым контролем.

• Компрессия под контролем ультразвука — для части небольших свежих соустий.
• Эндоваскулярное лечение: установка стент-графта (стента, покрытого синтетической тканью), который перекрывает отверстие, — стентирование выполняется через прокол.
• Эмболизация — закрытие соустья спиралями или специальными веществами через катетер.
• Открытая операция с разделением и ушиванием артерии и вены, если малоинвазивные методы неприменимы.

🔁 Фистула для гемодиализа

Людям с терминальной стадией хронической болезни почек хирург специально создаёт фистулу, обычно на предплечье, соединяя артерию с подкожной веной. Через несколько недель вена расширяется и укрепляется («созревает»), и её можно многократно прокалывать иглами для подключения к аппарату «искусственная почка». Такую нативную фистулу считают предпочтительным сосудистым доступом, поскольку она служит дольше синтетических протезов и реже инфицируется.

• На руке с фистулой не измеряют давление, не берут кровь и не ставят капельницы.
• Нельзя носить тесные браслеты и рукава, спать на этой руке, поднимать тяжести.
• Ежедневно проверяют наличие привычной вибрации над фистулой.

⚠️ Возможные осложнения

Без лечения крупная фистула может вызывать хроническую ишемию конечности, варикозное расширение вен и трофические изменения кожи, сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом. У диализной фистулы возможны тромбоз, сужение вены, расширение с истончением стенки, инфекция и кровотечение из мест пункции.