Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ)

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) — пароксизмальная (приступообразная) наджелудочковая тахикардия, при которой импульс циркулирует по замкнутому кругу (механизм re-entry, повторного входа). Круг образуют нормальная проводящая система — атриовентрикулярный узел и система Гиса — Пуркинье — и дополнительное атриовентрикулярное соединение: врождённый мышечный пучок, напрямую связывающий предсердие и желудочек в обход узла.

АВРТ — основной вид приступов при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW). Дополнительный путь может быть явным, то есть давать на обычной ЭКГ признаки предвозбуждения (укороченный интервал PQ, дельта-волну, расширенный QRS), или скрытым, проводящим импульсы только в обратном направлении. Скрытый путь на обычной ЭКГ не виден, но может поддерживать тахикардию.

🧩 Причины и механизм

Дополнительные пути образуются из-за неполного разделения мышцы предсердий и желудочков фиброзным кольцом во внутриутробном периоде. Чаще всего они расположены в области левой свободной стенки, реже — в перегородке и по правой свободной стенке.

Изредка дополнительные пути сочетаются с аномалией Эбштейна (врождённым пороком трёхстворчатого клапана), гипертрофической кардиомиопатией при мутациях гена PRKAG2 и другими врождёнными состояниями. Приступ запускает экстрасистола, которая блокируется в одном из путей и проходит по другому.

Варианты АВРТ

🩺 Проявления

Проявления типичны для пароксизмальной наджелудочковой тахикардии: внезапное начало и окончание сердцебиения, ровный частый пульс, слабость, головокружение, одышка, иногда дискомфорт в груди. При беременности растут объём крови, пульс и активность симпатической нервной системы, поэтому приступы могут участиться или впервые появиться в этот период.

Особенно опасна фибрилляция предсердий у человека с явным дополнительным путём. Импульсы с очень высокой частотой проводятся на желудочки в обход узла, что может перейти в фибрилляцию желудочков. Признак такой ситуации на ЭКГ — нерегулярная тахикардия с широкими комплексами разной формы.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если приступ сердцебиения сопровождается:

Обмороком или предобморочным состоянием.

Болью или давлением в груди.

Выраженной одышкой или резкой слабостью.

Неровным, очень частым пульсом у человека с синдромом WPW.

Длительностью более нескольких минут без эффекта от вагусных приёмов.

🔍 Диагностика

• ЭКГ в покое: выявление предвозбуждения (дельта-волна, короткий PQ); при скрытом пути ЭКГ нормальна.
• ЭКГ во время приступа: ширина QRS, регулярность ритма, положение ретроградного зубца P; запись приступа принципиальна для выбора лечения.
• Холтеровское мониторирование: регистрация редких эпизодов и перемежающегося предвозбуждения.
• Эхокардиография: исключение структурных аномалий сердца.
• Электрофизиологическое исследование: локализация пути и оценка его способности к быстрому проведению; обычно совмещается с абляцией.

💊 Лечение

Препараты перечислены в ознакомительных целях: внутривенное лечение проводит только врач под контролем ЭКГ.

⚡ Купирование ортодромной АВРТ

Атриовентрикулярный узел входит в круг re-entry, поэтому ортодромную тахикардию обрывают так же, как узловую. Сначала применяют вагусные приёмы (предпочтительно модифицированную пробу Вальсальвы), затем аденозин или натрия аденозинтрифосфат, затем внутривенные бета-адреноблокаторы или верапамил.

Препараты, блокирующие узел, вводят при готовом дефибрилляторе: они могут спровоцировать фибрилляцию предсердий с быстрым проведением по дополнительному пути. При нестабильном состоянии проводят электрическую кардиоверсия — восстановление ритма разрядом тока, допустимое на любом сроке беременности.

⚠️ Антидромная АВРТ и фибрилляция предсердий с предвозбуждением

При тахикардии с широкими комплексами и стабильном состоянии применяют препараты, замедляющие проведение по дополнительному пути: прокаинамид, по части рекомендаций также ибутилид, флекаинид или пропафенон. При нестабильности — немедленная кардиоверсия.

ВАЖНО:

При фибрилляции предсердий с предвозбуждением противопоказаны верапамил, дилтиазем, бета-адреноблокаторы, дигоксин и аденозин: блокируя узел, они облегчают проведение импульсов по дополнительному пути. Внутривенный амиодарон в этой ситуации европейские эксперты также не рекомендуют.

🎯 Профилактика и радикальное лечение

Катетерная абляция дополнительного пути — метод выбора при симптомной АВРТ, её успех превышает 90–95%. Женщинам, планирующим беременность, при повторяющихся приступах или предвозбуждении абляцию рекомендуется выполнить до зачатия.

Во время беременности для профилактики при здоровом сердце используют бета1-селективные адреноблокаторы, при явном предвозбуждении — флекаинид или пропафенон по решению кардиолога. Абляцию с нулевым или минимальным облучением рассматривают только при устойчивых к лечению, плохо переносимых приступах.

📈 Осложнения и прогноз

Ортодромная АВРТ при здоровом сердце обычно не угрожает жизни, хотя длительные приступы снижают сердечный выброс, а при беременности — и кровоток в плаценте. Риск внезапной смерти при синдроме WPW связан не с самой АВРТ, а с фибрилляцией предсердий с быстрым проведением по пути с коротким рефрактерным периодом. После успешной абляции большинство пациентов избавляются от приступов, и этот риск устраняется.