Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП; поликистоз почек)

АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНАЯ ПОЛИКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (АДПБП; ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК; AUTOSOMAL DOMINANT POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE, ADPKD)

1. Определение

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП, поликистоз почек взрослых) представляет собой наследственное системное заболевание, при котором в обеих почках постепенно формируются и увеличиваются многочисленные кисты, замещающие нормальную паренхиму. Почки с возрастом значительно увеличиваются в размерах, а их функция снижается; у многих больных к зрелому возрасту развивается терминальная почечная недостаточность. Заболевание вызывается мутациями генов PKD1 или PKD2 и передаётся по аутосомно-доминантному типу: каждый ребёнок больного родителя наследует болезнь с вероятностью 50%. АДПБП является самой частой наследственной болезнью почек и одной из ведущих причин заместительной почечной терапии.

Помимо почек, болезнь затрагивает печень (кисты печени), сосуды (внутричерепные аневризмы), сердечные клапаны и соединительную ткань. Её следует отличать от аутосомно-рецессивного поликистоза, который проявляется в детском возрасте, и от простых (солитарных) кист почек, частых у пожилых людей. Международные подходы к диагностике и лечению обобщены в рекомендациях KDIGO по АДПБП.

2. Этиология и патогенез

Генетика:

У большинства больных выявляют мутацию гена PKD1, кодирующего полицистин-1; у меньшей части — гена PKD2 (полицистин-2). Мутации PKD1, особенно укорачивающие, ассоциированы с более ранним и тяжёлым течением, чем мутации PKD2. У части больных семейный анамнез отсутствует (мутации de novo или мягкое течение у родителя); описаны редкие формы, связанные с другими генами.

Механизм кистообразования:

Полицистины расположены в первичных ресничках эпителия канальцев и участвуют в регуляции внутриклеточного кальция. Их дефицит снижает концентрацию кальция и повышает уровень циклического АМФ, что стимулирует пролиферацию эпителия и секрецию жидкости в просвет кисты. Важным стимулятором роста кист является вазопрессин, действующий через рецепторы V2; на блокаде этого пути основано патогенетическое лечение толваптаном. Растущие кисты сдавливают соседние нефроны, вызывают ишемию, интерстициальный фиброз и активацию ренин-ангиотензиновой системы.

3. Клиническая картина

• Артериальная гипертензия: одно из самых ранних проявлений, часто возникает до снижения функции почек.

• Боль в поясничной области и животе: связана с растяжением капсулы, кровоизлиянием в кисту, инфекцией кисты или камнями.

• Гематурия: при разрыве кисты, нередко после физической нагрузки или травмы.

• Инфекции: пиелонефрит и инфицирование кист.

• Нефролитиаз: встречается чаще, чем в общей популяции.

• Прогрессирующее снижение функции почек: обычно со среднего возраста, скорость определяется генотипом и объёмом почек.

Внепочечные проявления:

• Кисты печени: наиболее частое внепочечное проявление; рост кист у женщин связан с эстрогенами (беременности, гормональная терапия).

• Внутричерепные аневризмы: встречаются чаще, чем в популяции, особенно при семейном анамнезе аневризм или субарахноидального кровоизлияния; скрининг методом МР-ангиографии проводят в группах риска.

• Другие: пролапс митрального клапана, грыжи передней брюшной стенки, дивертикулы толстой кишки.

4. Диагностика

Основной метод — визуализация почек. У лиц из семей с установленным диагнозом применяют ультразвуковые критерии Pei–Ravine, учитывающие возраст.

Магнитно-резонансная томография точнее ультразвука и позволяет измерить общий объём почек. По Майо-классификации (классы 1A–1E) объём почек, скорректированный на рост и возраст, используют для оценки риска быстрого прогрессирования. Генетическое тестирование показано при неясной картине, отсутствии семейного анамнеза, при обследовании потенциального живого донора почки и при планировании семьи (в том числе для преимплантационной генетической диагностики).

5. Лечение

• Контроль артериального давления: препараты первой линии вне беременности — ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II; у молодых пациентов с сохранной функцией почек допускается более строгий целевой уровень давления.

• Питьевой режим и диета: достаточное потребление воды (подавляет секрецию вазопрессина), ограничение натрия, умеренное потребление белка, поддержание нормальной массы тела.

• Толваптан: антагонист рецепторов вазопрессина V2, замедляющий рост объёма почек и снижение СКФ у взрослых с риском быстрого прогрессирования. Требует контроля печёночных ферментов из-за риска гепатотоксичности, вызывает выраженную полиурию и жажду; противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

• Лечение осложнений: анальгезия (с осторожностью в отношении нестероидных противовоспалительных препаратов), антибактериальная терапия инфекций кист, лечение камней.

• Заместительная почечная терапия: диализ и трансплантация почки; нефрэктомия выполняется при очень больших почках, рецидивирующих инфекциях или кровотечениях либо для освобождения места для трансплантата.

6. АДПБП и беременность

У женщин с нормальной функцией почек и давлением беременность обычно протекает благополучно, однако риск артериальной гипертензии и преэклампсии выше, особенно при исходной гипертензии и сниженной СКФ. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, как и толваптан, отменяют до зачатия с переходом на совместимые с беременностью антигипертензивные препараты. Повторные беременности и эстрогены могут способствовать росту кист печени. Обязательна медико-генетическая консультация: риск передачи заболевания ребёнку составляет 50%, обсуждаются возможности пренатальной и преимплантационной диагностики.

7. Осложнения и прогноз

Наиболее значимые осложнения: терминальная почечная недостаточность, разрыв внутричерепной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием, инфекции кист, массивная гепатомегалия при поликистозе печени, сердечно-сосудистые события. Темп прогрессирования индивидуален: прогноз хуже при мутации PKD1, раннем начале гипертензии, большом объёме почек и эпизодах макрогематурии. Своевременный контроль давления и отбор пациентов для патогенетической терапии позволяют отсрочить потребность в диализе.

Ключевое клиническое положение: Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек является самой частой наследственной болезнью почек, вызывается мутациями PKD1 или PKD2 и передаётся потомству с вероятностью 50%. Заболевание проявляется прогрессирующим ростом кист в обеих почках, ранней артериальной гипертензией, болью, гематурией, инфекциями и постепенным снижением функции почек, а также кистами печени и внутричерепными аневризмами. Диагноз устанавливают по возрастным ультразвуковым критериям, МРТ с измерением объёма почек и при необходимости по генетическому исследованию. Лечение включает контроль давления, питьевой режим, ограничение соли и, у отобранных больных с быстрым прогрессированием, толваптан. При планировании беременности необходимы отмена тератогенных препаратов, контроль давления из-за повышенного риска преэклампсии и медико-генетическое консультирование.