БИОПСИЯ

1. Определение

Биопсия (от греч. bios — жизнь + opsis — зрение) — это метод прижизненного морфологического исследования тканей и органов, заключающийся в изъятии (иссечении, аспирации, щипковом захвате) небольшого участка патологически изменённой или подозрительной ткани с последующим гистологическим (световая микроскопия) или цитологическим (изучение клеточного состава) исследованием. В клинической практике биопсия является золотым стандартом диагностики большинства заболеваний, особенно в онкологии, гастроэнтерологии, дерматологии, нефрологии, гематологии и пульмонологии, поскольку только морфологическое исследование позволяет установить окончательный диагноз, определить характер патологического процесса (доброкачественный, злокачественный, воспалительный, дистрофический, аутоиммунный), степень дифференцировки опухоли, наличие инфекционных агентов и выбрать оптимальную терапевтическую тактику.

2. Классификация биопсий

По цели

• Диагностическая — установление или подтверждение диагноза (биопсия опухоли, язвы, полипа, воспалительного инфильтрата).

• Контрольная (мониторинговая) — оценка динамики заболевания, ответа на терапию, исключение рецидива (после химиотерапии, лучевой терапии, при ВЗК).

• Прогностическая — определение молекулярно-генетических маркеров для прогноза и выбора таргетной терапии (HER2/neu, EGFR, MSI).

• Скрининговая — выявление предраковых изменений в группах риска (биопсия шейки матки, слизистой желудка при атрофическом гастрите).

• Исследовательская — изучение механизмов патогенеза, поиск новых маркеров (клинические исследования).

По методике изъятия

• Пункционная (аспирационная, трепан-биопсия) — прокол иглой (тонкой или толстой) под контролем УЗИ/КТ. Применяется для печени, почек, костного мозга, лимфоузлов, молочной железы, щитовидной железы, предстательной железы. Позволяет получить столбик ткани (core-biopsy).

• Инцизионная — иссечение части патологического образования или органа (опухоли, язвы, инфильтраты). Проводится при невозможности полного удаления.

• Эксцизионная — полное удаление патологического образования с окружающими тканями (полипы, небольшие опухоли, лимфоузлы, родинки). Одновременно является лечебной; позволяет оценить края резекции.

• Эндоскопическая — захват ткани щипцами через эндоскоп (ЭГДС, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия). Наиболее частый тип биопсии в гастроэнтерологии.

• Щипковая — захват ткани специальными щипцами (слизистая ЖКТ, кожи, бронхов). Простой, доступный метод.

• Петлевая (полипэктомия) — отсечение петлей (электрокоагуляция) полипов ЖКТ. Одновременно диагностическая и лечебная.

• Эксфолиативная (соскоб, мазок) — соскабливание клеток с поверхности (шейка матки, эрозии, язвы, слизистая рта). Цитологическое исследование.

• Аспирационная тонкоигольная (FNA) — аспирация клеток тонкой иглой (щитовидная железа, лимфоузлы, поджелудочная железа, лёгкие). Минимально инвазивна.

• Стереотаксическая — прицельная биопсия под контролем стереотаксической навигации (головной мозг, молочная железа, лёгкие). Высокая точность.

• Интраоперационная — забор ткани во время хирургического вмешательства для срочного гистологического исследования (замороженный срез, 15–30 минут).

По степени инвазивности

• Минимально инвазивная — тонкоигольная аспирация, пункционная биопсия под контролем УЗИ/КТ (щитовидная железа, молочная железа, печень, лимфоузлы).

• Малоинвазивная — эндоскопическая биопсия (ЭГДС, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия).

• Инвазивная (хирургическая) — инцизионная, эксцизионная, открытая биопсия (лимфоузлы, опухоли мягких тканей).

3. Биопсия в гастроэнтерологии (основные локализации)

Пищевод — ЭГДС + щипковая биопсия. Показания: эзофагит (эозинофильный, инфекционный), метаплазия Барретта (минимум 8 биоптатов по 4 квадрантам на каждые 2 см сегмента), рак пищевода, инфекция (Candida, CMV, HSV). Забор из края и дна язв, из зоны эрозий.

Желудок — ЭГДС + щипковая биопсия. Показания: гастрит (хронический, атрофический, хеликобактерный), язва, полипы, рак желудка, лимфома, инфекция (CMV, HSV). Биопсия из антрального отдела и тела желудка для оценки атрофии и метаплазии; из края и дна язвы (исключение злокачественности).

Двенадцатиперстная кишка — ЭГДС + щипковая биопсия. Показания: целиакия (минимум 4 биоптата из луковицы и постбульбарного отдела), болезнь Уиппла, амилоидоз, мальабсорбция, инфекционный дуоденит, лимфома, паразитарные инвазии (Giardia).

Тонкая кишка — капсульная эндоскопия + биопсия (при подозрении) или двухбаллонная энтероскопия. Показания: болезнь Крона, ангиодисплазии, опухоли (GIST, аденокарцинома, лимфома), амилоидоз, лимфангиэктазия.

Толстая кишка, прямая кишка — колоноскопия + щипковая биопсия. Показания: ВЗК (болезнь Крона, язвенный колит — минимум 2–4 биоптата из каждого отдела), полипы, рак толстой кишки, микроскопический колит (лимфоцитарный, коллагеновый), инфекционный колит, дивертикулит. Полипы удаляются целиком (полипэктомия).

Печень — пункционная биопсия (под УЗИ/КТ) иглой 16–18 G. Показания: хронический гепатит (вирусный, аутоиммунный), стеатогепатит (НАЖБП), цирроз, опухоли (гепатоцеллюлярный рак, метастазы), накопительные болезни (гемохроматоз, болезнь Вильсона), лекарственное поражение.

Поджелудочная железа — эндоскопическое УЗИ (EUS-FNA) + тонкоигольная аспирация. Показания: опухоль (аденокарцинома, нейроэндокринная опухоль, метастазы), хронический панкреатит (кальцификаты), кисты, аутоиммунный панкреатит.

4. Этапы биопсийного исследования

Подготовка пациента — оценка показаний и противопоказаний (коагулопатии, инфекции, беременность), информированное согласие, коррекция антикоагулянтов (отмена за 5–7 дней). Для эндоскопической биопсии — подготовка (диета, очищение кишечника); для пункционной — голодание (4–6 часов).

Забор материала — выбор метода зависит от локализации, предполагаемого диагноза и состояния пациента.

Фиксация биоптата — помещение в фиксатор (10% формалин, раствор Буэна, этанол). Для световой микроскопии — фиксация в формалине не менее 6–12 часов.

Гистологическая проводка — дегидратация, заливка в парафин (или заморозка при срочном исследовании). Для срочного исследования (замороженный срез) — 15–30 минут; для парафиновой проводки — 12–24 часа.

Изготовление срезов — микротомия (срезы толщиной 4–5 мкм). Для замороженных срезов — 5–10 мкм.

Окраска — гематоксилин-эозин (основная рутинная окраска), специальные окраски (PAS, трихром, Congo red, иммуногистохимия, FISH, in situ гибридизация). Гематоксилин-эозин — для обзорной оценки; специальные — для выявления амилоида, бактерий, грибов, соединительной ткани.

Микроскопия — световая, люминесцентная, электронная микроскопия. Проводится патологом; оценка архитектоники ткани, клеточного состава, степени дифференцировки, инвазии.

Дополнительные исследования — иммуногистохимия, FISH, ПЦР, in situ гибридизация, секвенирование. Для молекулярно-генетической характеристики опухолей, выявления инфекционных агентов, прогнозирования ответа на таргетную терапию.

Заключение — оформление патологоанатомического заключения с указанием гистологического типа, степени дифференцировки, инвазии, статуса краёв резекции, молекулярно-генетических маркеров.

5. Клиническое значение биопсии в онкологии

• Установление диагноза — только гистологическое исследование позволяет подтвердить или исключить злокачественность образования.

• Типирование опухоли — определение гистологического типа (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, нейроэндокринная опухоль, лимфома, мезотелиома, саркома).

• Степень дифференцировки — оценка G (G1 — высокодифференцированная, G2 — умеренно, G3 — низкодифференцированная, G4 — недифференцированная) → прогноз и тактика лечения.

• Стадирование — определение глубины инвазии (T), состояния регионарных лимфоузлов (N), наличия отдалённых метастазов (M).

• Оценка краёв резекции — R0 (свободные), R1 (микроскопический остаток), R2 (макроскопический остаток) → прогноз и необходимость адъювантной терапии.

• Молекулярно-генетическое профилирование — выявление мутаций (EGFR, KRAS, BRAF, HER2, ALK, ROS1, MSI, PD-L1) для таргетной и иммунотерапии.

• Прогнозирование ответа на терапию — HER2+ → трастузумаб; PD-L1+ → ингибиторы контрольных точек; BRAF V600E → ингибиторы BRAF; MSI-high → иммунотерапия.

• Динамический мониторинг — повторные биопсии для оценки ответа на терапию и выявления резистентности.

6. Осложнения биопсии

7. Противопоказания к биопсии

Абсолютные: тяжёлые нарушения свёртывающей системы (гемофилия, тромбоцитопения < 50 000); острые инфекционные заболевания; нестабильная гемодинамика (шок, коллапс); отказ пациента.

Относительные: коагулопатии средней степени (коррекция перед биопсией); беременность (по жизненным показаниям); приём антикоагулянтов (отмена за 5–7 дней); выраженная анемия; декомпенсация органов; асцит (риск кровотечения при биопсии печени).

8. Технические аспекты (эндоскопическая биопсия в гастроэнтерологии)

Количество биоптатов:

• При подозрении на ВЗК — минимум 2–4 биоптата из каждого отдела толстой кишки (1 из терминального отдела подвздошной, 2 из каждой части толстой, 1 из прямой кишки).

• При подозрении на целиакию — минимум 4 биоптата из ДПК (луковица + постбульбарный отдел).

• При подозрении на метаплазию Барретта — минимум 8 биоптатов по 4 квадрантам на каждые 2 см сегмента.

Глубина биопсии — захват должен захватывать подслизистый слой (особенно при подозрении на рак, глубокую инфильтрацию).

Место забора:

• Для язвы — из края и дна (исключение рака).

• Для полипов — тотальная эксцизия (полипэктомия).

• При подозрении на ВЗК — из самых воспалённых участков и из здоровой слизистой для сравнения.

Обработка биоптата — помещение в 10% формалин, избегать высыхания; при подозрении на инфекцию — транспортная среда.

Маркировка — каждый биоптат должен быть маркирован (локализация, количество).

9. Срочное гистологическое исследование (замороженный срез)

Показания — во время операции: оценка краёв резекции, определение распространённости опухоли, выявление метастазов в лимфоузлах, дифференциальная диагностика.

Время — 15–30 минут (от забора до заключения).

Метод — заморозка ткани → криостатная микротомия → окраска (гематоксилин-эозин) → микроскопия.

Недостатки — ограниченная точность (хуже, чем парафиновая проводка), потеря части ткани, артефакты заморозки, невозможность иммуногистохимии и молекулярной диагностики.

Применение — онкологические операции (резекции, лимфаденэктомии), определение границ резекции.

Ключевое клиническое положение: Биопсия — это золотой стандарт морфологической диагностики в онкологии и многих других областях медицины. Только гистологическое исследование позволяет установить окончательный диагноз, определить гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, оценить края резекции, выявить молекулярно-генетические маркеры для таргетной и иммунотерапии. Выбор метода биопсии (пункционная, эндоскопическая, эксцизионная) зависит от локализации образования, предполагаемого диагноза, состояния пациента и доступности метода. Важно соблюдать технику забора, правильную фиксацию и маркировку биоптата. Осложнения биопсии (кровотечение, перфорация, инфекция) требуют своевременной диагностики и лечения. При онкологических заболеваниях биопсия должна быть выполнена до начала лечения (за исключением случаев неоперабельных опухолей, требующих биопсии для выбора терапии).