Лечение хронического эндометрита: почему одних антибиотиков недостаточно

Рубрика: Гинекология

Термины: Enterococcus faecalis Escherichia coli Амоксиклав Биоплёнка Биопсия Гистероскопия Джозамицин Доксициклин Левофлоксацин Метронидазол Хронический Эндометрит Ципрофлоксацин

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении хронического эндометрита — длительного вялотекущего воспаления слизистой оболочки матки, которое почти не даёт симптомов, но становится частой скрытой причиной бесплодия, выкидышей и неудачных попыток переноса эмбриона. Разберём, почему одного курса антибиотиков здесь обычно мало и что нужно сделать дополнительно, чтобы эндометрий снова стал пригодным для беременности.

Мы подробно разберём, какой именно слой матки воспаляется и почему воспаление там так упорно держится; какие микробы его поддерживают; почему женщина месяцами и годами не чувствует ничего или почти ничего; как ставят диагноз и почему без гистологического подтверждения лечить нельзя; какие антибиотики, в каких дозах и сколько дней назначают при разных возбудителях; как проверяют, что лечение подействовало; и главное — какие ещё вмешательства нужны помимо антибиотиков.

Отдельно поговорим о полипах, миоме и внутриматочных спайках, которые поддерживают воспаление; о микробном сообществе матки и влагалища; о восстановлении восприимчивости эндометрия к эмбриону; о том, что из популярных назначений не работает вовсе. В конце вы найдёте пошаговый план действий, признаки, при которых нужна срочная помощь, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое хронический эндометрит и откуда он берётся

1.1. Какой слой матки воспаляется

Внутренняя оболочка матки — эндометрий — состоит из двух слоёв. Верхний, функциональный, каждый месяц нарастает под действием гормонов и отторгается во время менструации. Нижний, базальный, остаётся на месте: именно из него потом восстанавливается вся слизистая.

Хронический эндометрит — это длительное воспаление, которое живёт преимущественно в базальном слое. Здесь и лежит корень проблемы: при менструации организм ежемесячно «сбрасывает» верхний слой, но воспалённый базальный никуда не уходит, и микробы вместе с воспалительными клетками сохраняются в матке месяцами и годами.³

Отличить хроническое воспаление от острого можно по составу клеток. При остром эндометрите в ткани преобладают нейтрофилы — клетки быстрого ответа. При хроническом появляются плазматические клетки — зрелые лимфоциты, вырабатывающие антитела. Их присутствие в строме эндометрия и стало главным диагностическим признаком.²

Воспалённый эндометрий меняется не только под микроскопом. Нарушается созревание слизистой во вторую фазу цикла, сдвигается работа генов, отвечающих за приём эмбриона, меняется набор иммунных клеток. В итоге эндометрий может выглядеть на ультразвуковом исследовании нормально, но оказаться непригодным для имплантации.⁷

Что именно происходит в воспалённой слизистой:

• В строме появляются плазматические клетки, которых в норме там практически нет.
• Нарушается синхронность созревания эндометрия с фазой цикла.
• Меняется работа генов восприимчивости к эмбриону.
• Сдвигается баланс иммунных клеток, в частности естественных киллеров.
• Изменяется выработка веществ, необходимых для прикрепления эмбриона.
• Формируется избыточный местный отёк и мелкие разрастания слизистой.

Миф

Хронический эндометрит — это просто «недолеченное» острое воспаление, и он бывает только после тяжёлой инфекции.

Факт

Связь с перенесённым острым эндометритом есть далеко не всегда. У большинства женщин с подтверждённым хроническим эндометритом в прошлом не было ни высокой температуры, ни госпитализации, ни ярких симптомов. Воспаление часто начинается исподволь после внутриматочного вмешательства или на фоне длительного нарушения микрофлоры влагалища и с самого начала течёт скрыто.

1.2. Кто вызывает воспаление

Первое, что нужно понять: хронический эндометрит почти никогда не вызывается одним микробом. В посевах и молекулярных исследованиях находят смесь возбудителей, и это принципиально влияет на выбор терапии.¹²

Чаще всего это условно-патогенные бактерии, которые в норме живут в кишечнике или в небольших количествах во влагалище, но не должны заселять полость матки. На первых местах — энтерококки и кишечная палочка.

Инфекции, передающиеся половым путём, тоже участвуют, но их вклад меньше, чем принято думать. Хламидия и гонококк обнаруживаются лишь у части пациенток, зато почти всегда сопутствуют бактериальному вагинозу и его анаэробам.¹³

Микробы, которые находят при хроническом эндометрите чаще других:

• Enterococcus faecalis — фекальный энтерококк, один из самых частых возбудителей.
• Escherichia coli — кишечная палочка.
• Streptococcus agalactiae и другие стрептококки.
• Staphylococcus species — различные стафилококки.
• Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.
• Gardnerella vaginalis и анаэробы бактериального вагиноза.
• Chlamydia trachomatis — реже, но клинически значимо.

Отдельно стоит редкий, но важный вариант — туберкулёз матки и труб. Он течёт под маской обычного хронического воспаления, не поддаётся стандартным антибиотикам и требует специфической противотуберкулёзной терапии, поэтому при упорной неэффективности лечения его исключают.²

1.3. Почему хронический эндометрит почти не даёт симптомов

Это самая коварная черта заболевания. В отличие от острого воспаления придатков, хронический эндометрит редко даёт температуру и сильную боль. Многие женщины не жалуются вообще ни на что, и диагноз становится полной неожиданностью.³

Если жалобы всё же есть, они скудные и легко списываются на что-то другое: небольшие мажущие выделения между менструациями, тянущая боль внизу живота, дискомфорт при близости, изменившийся характер менструаций.

Именно поэтому большинство диагнозов ставится не по симптомам, а в ходе обследования по другому поводу — при бесплодии, повторных выкидышах или неудачных попытках переноса эмбриона в программе экстракорпорального оплодотворения.¹⁰

Возможные, но необязательные проявления:

• Мажущие кровянистые выделения в середине цикла или перед менструацией.
• Тянущая или ноющая боль внизу живота, чаще слабая и непостоянная.
• Дискомфорт и болезненность при половом акте.
• Изменение объёма и длительности менструаций.
• Обильные слизистые или мутноватые выделения без запаха.
• Отсутствие каких-либо жалоб при подтверждённом воспалении.

Отсутствие симптомов не означает отсутствия последствий. Даже полностью «молчаливое» воспаление снижает вероятность прикрепления эмбриона и повышает риск раннего выкидыша, что и делает его настоящей проблемой репродуктивной медицины.⁹

1.4. Факторы риска: что открывает дорогу микробам

В норме полость матки хорошо защищена: узкий канал шейки, густая слизистая пробка, местный иммунитет и кислая среда влагалища не дают бактериям подняться выше. Хронический эндометрит развивается там, где эта защита нарушена.

Главная группа причин — любые вмешательства, при которых инструмент проходит через шейку в полость матки. Они одновременно повреждают слизистую и заносят микробов из нижних отделов.¹

Вторая группа — всё, что долго остаётся в полости матки и служит опорой для микробной плёнки: остатки плодной или плацентарной ткани, полипы, подслизистая миома, внутриматочная спираль.

Что повышает риск хронического эндометрита:

• Выскабливания и аспирационные биопсии полости матки.
• Прерывания беременности и осложнённые роды.
• Остатки плодной или плацентарной ткани после выкидыша.
• Длительное ношение внутриматочной спирали.
• Полипы эндометрия и подслизистая миома матки.
• Хронический бактериальный вагиноз и цервицит.

Отдельно упомянем внутриматочные вмешательства в программах вспомогательной репродукции — гистероскопию, диагностические биопсии, перенос эмбриона. Сами по себе они выполняются в стерильных условиях, но при существующем дисбиозе влагалища становятся дополнительным фактором риска.¹¹

1.5. С чем путают хронический эндометрит

Мажущие выделения и тазовая боль — симптомы неспецифические, поэтому до постановки правильного диагноза женщина нередко успевает пролечиться от нескольких других заболеваний.

Самая частая путаница — с эндометриозом и аденомиозом. Боль там тоже хроническая, но она чётко связана с циклом: усиливается перед менструацией и во время неё, часто отдаёт в крестец, и лечится совершенно иначе — гормонами, а не антибиотиками.²

Вторая ситуация — полипы и гиперплазия эндометрия. Здесь связь двусторонняя: они и сами дают межменструальные выделения, и поддерживают воспаление, поэтому нередко существуют вместе с эндометритом и требуют удаления.

Что исключают в первую очередь:

• Эндометриоз и аденомиоз — боль отчётливо связана с фазами цикла.
• Полипы эндометрия и полипы шейки матки.
• Гиперплазия эндометрия — требует отдельного гистологического заключения.
• Подслизистая миома матки, деформирующая полость.
• Нарушения гормонального фона с межменструальными кровотечениями.
• Патология шейки матки как источник контактных выделений.

Часть 2. Диагностика: без неё лечение бессмысленно

2.1. Гистология и иммуногистохимия — золотой стандарт

Диагноз хронического эндометрита нельзя поставить ни по ультразвуковому исследованию, ни по анализу выделений, ни по совокупности жалоб. Он ставится только по ткани эндометрия, полученной при биопсии.⁴

Материал берут в первую фазу цикла, обычно на седьмой-одиннадцатый день, тонким аспирационным зондом — процедура занимает пару минут и выполняется без наркоза. Затем ткань изучает патоморфолог.

Простое окрашивание не всегда позволяет уверенно отличить плазматические клетки от других лимфоцитов, особенно при небольшом их числе. Поэтому используют иммуногистохимическое окрашивание на маркёр плазматических клеток, известный как CD138, — это делает их хорошо заметными и резко повышает точность заключения.⁸

Единого мирового порога по числу плазматических клеток пока нет: часть школ считает диагностически значимым обнаружение хотя бы одной такой клетки в поле зрения, другие требуют пяти и более в нескольких полях. Практический вывод для пациентки один: в направлении на биопсию должно быть прямо указано исследование с окрашиванием на плазматические клетки.¹²

2.2. Что видит врач при гистероскопии

Гистероскопия — осмотр полости матки тонкой оптикой. Она не заменяет гистологию, но даёт то, чего гистология дать не может: увидеть саму полость, найти полипы и спайки и сразу их устранить.

Характерных для хронического воспаления признаков несколько, и в опытных руках их совпадение с гистологическим заключением достигает восьмидесяти-девяноста процентов.⁸

Признаки хронического эндометрита при осмотре полости матки:

• Микрополипы — мелкие выросты слизистой размером до одного миллиметра.
• Выраженный отёк слизистой, придающий ей рыхлый вид.
• Очаговая или разлитая гиперемия — покраснение слизистой.
• Точечные подслизистые кровоизлияния, создающие «земляничный» рисунок.
• Неровный рельеф и неравномерная толщина эндометрия.
• Сопутствующие полипы, спайки и подслизистые узлы.

Практический смысл в том, что гистероскопия совмещает диагностику и лечение: за одну процедуру можно взять материал на исследование, удалить полип, рассечь спайки и убрать остатки ткани. Именно поэтому её часто выполняют до начала антибактериальной терапии, а не после.¹

2.3. Микробиологическое исследование полости матки

Знать возбудителя полезно, потому что это позволяет назначить антибиотик прицельно, а не наугад. Но получить эту информацию сложнее, чем кажется: материал из матки легко загрязнить микрофлорой влагалища и шейки при прохождении зонда.

Используют посев аспирата эндометрия с определением чувствительности к антибиотикам и молекулярные методы — полимеразную цепную реакцию на конкретных возбудителей. Дополнительно доступны методы секвенирования, оценивающие всё микробное сообщество матки целиком.¹¹

Результаты этих методов не всегда сходятся с гистологией, поэтому решающим остаётся именно гистологическое заключение, а микробиология уточняет выбор препарата. Отрицательный посев при подтверждённых плазматических клетках не отменяет диагноз и не отменяет лечения.⁷

Что назначают для уточнения возбудителя:

• Посев аспирата из полости матки с определением чувствительности.
• Полимеразную цепную реакцию на хламидию, гонококк и микоплазмы.
• Исследование микрофлоры влагалища с оценкой доли лактобактерий.
• Мазок на степень чистоты и признаки бактериального вагиноза.
• Обследование на инфекции, передающиеся половым путём, у обоих партнёров.
• Оценку микробного состава эндометрия методом секвенирования — по показаниям.

2.4. Кому обследование нужно обязательно

Поголовно проверять всех женщин на хронический эндометрит не нужно и не рекомендуется: у пациенток без проблем с репродукцией находки часто клинически незначимы, а лишние вмешательства сами повышают риск.¹⁴

Другое дело — ситуации, где воспаление эндометрия входит в короткий список объяснимых причин. Здесь обследование обосновано и включено в клинические рекомендации.

Ситуации, в которых биопсию эндометрия действительно стоит обсудить с врачом:

• Две и более неудачные попытки переноса эмбриона хорошего качества.
• Два и более самопроизвольных выкидыша в первом триместре.
• Бесплодие, причина которого не установлена после полного обследования.
• Стойко тонкий эндометрий, не отвечающий на гормональную поддержку.
• Повторяющиеся межменструальные кровянистые выделения без другой причины.
• Перенесённое воспаление придатков или внутриматочное вмешательство в анамнезе.

Ниже — сравнение основных методов диагностики: они не взаимозаменяемы, а дополняют друг друга.

Таблица 1. Сравнение методов диагностики хронического эндометрита

Миф

Если ультразвуковое исследование не показало никаких изменений, значит матка здорова и хронического эндометрита быть не может.

Факт

Ультразвуковое исследование не способно увидеть хроническое воспаление слизистой. Оно прекрасно находит полипы, миому и жидкость в полости матки, но воспалённый эндометрий чаще всего выглядит на снимке обычным. Нормальная картина при ультразвуковом исследовании не исключает диагноз, и наоборот — сама по себе она его не подтверждает.

Часть 3. Антибактериальная терапия: что именно назначают

3.1. Принцип выбора: по возбудителю или эмпирически

Логика назначения проста и делится на две ветви. Если возбудитель найден и известна его чувствительность, антибиотик подбирают по результату посева. Это предпочтительный путь: он короче и эффективнее.⁶

Если посев отрицателен, а плазматические клетки в эндометрии есть, лечат эмпирически — препаратом широкого действия, перекрывающим наиболее частые возбудители. Отказ от лечения при отрицательном посеве считается ошибкой.¹²

Есть и третья ситуация: возбудитель найден, но это условно-патогенный микроб в малом количестве без гистологического подтверждения воспаления. Тогда назначать антибиотики обычно не нужно — лечат не анализ, а подтверждённое заболевание.

Ключевые принципы антибактериальной терапии при хроническом эндометрите:

• Лечение начинают только при гистологически подтверждённом диагнозе.
• При известном возбудителе препарат выбирают по чувствительности.
• При отрицательном посеве применяют эмпирическую схему широкого действия.
• Длительность курса обычно составляет от десяти до четырнадцати дней.
• Короткие трёхдневные и пятидневные курсы неэффективны.
• После курса обязателен контроль излеченности повторной биопсией.

ВАЖНО:

Ни одна из приведённых далее схем не предназначена для самостоятельного применения. Хронический эндометрит — диагноз гистологический: без подтверждённой биопсии приём антибиотиков не лечит воспаление, но разрушает нормальную микрофлору, повышает устойчивость бактерий и делает последующее обследование малоинформативным. Все дозы приведены исключительно в ознакомительных целях.

3.2. Конкретные схемы и дозы

Первая линия эмпирической терапии в большинстве рекомендаций — доксициклин по 100 мг дважды в сутки в течение 14 дней. Он хорошо проникает в ткани, действует на хламидию, микоплазмы и значительную часть условно-патогенной флоры.¹³

При неэффективности первого курса переходят на комбинацию, перекрывающую и анаэробов, и грамотрицательные бактерии: метронидазол по 500 мг дважды в сутки вместе с ципрофлоксацином по 500 мг дважды в сутки, также на 14 дней.⁸

При выявленном энтерококке — а это самый частый возбудитель — доксициклин бесполезен, потому что энтерококки к нему устойчивы. Здесь работает амоксициллин с клавулановой кислотой; именно поэтому посев так ценен.¹²

Для уреаплазмы и микоплазмы выбирают макролид, чаще джозамицин. Хламидийная инфекция требует обязательного одновременного лечения полового партнёра по схеме, принятой для инфекций, передающихся половым путём.¹³

Дозы и схемы в таблице ниже приведены исключительно в ознакомительных целях. Подбор препарата возможен только врачом после гистологического подтверждения диагноза и с учётом результатов посева, переносимости и сопутствующих заболеваний.

Таблица 2. Дозировки антибиотиков при хроническом эндометрите

Отдельного упоминания заслуживает вопрос местного лечения. Свечи и вагинальные формы не достигают полости матки в нужной концентрации и не могут заменить приём внутрь; их роль — только в коррекции сопутствующего нарушения микрофлоры влагалища.³

3.3. Контроль излеченности: повторная биопсия

Это тот шаг, который пропускают чаще всего, а он определяет весь исход. Самочувствие ничего не говорит об успехе лечения: жалоб не было до курса, не будет их и после, независимо от результата.

Единственный способ убедиться, что воспаление ушло, — повторить биопсию эндометрия с окрашиванием на плазматические клетки. Делают это обычно через один-два месяца после окончания приёма антибиотиков, в первую фазу очередного цикла.¹²

Если плазматические клетки сохраняются, назначают второй курс — другим препаратом или комбинацией. Иногда требуется и третий. Такая ступенчатая тактика позволяет добиться излечения у подавляющего большинства пациенток.⁸

Как выглядит контроль после курса:

• Повторная биопсия эндометрия через один-два месяца после курса.
• Обязательное окрашивание материала на маркёр плазматических клеток.
• Повторный посев при исходно выявленном возбудителе.
• Контроль восстановления микрофлоры влагалища.
• Смена схемы антибиотика при сохранении плазматических клеток.
• Планирование беременности или переноса эмбриона только после подтверждённого излечения.

3.4. Насколько это работает

Цифры выглядят обнадёживающе. После первого курса антибиотиков воспаление удаётся устранить примерно у семидесяти-восьмидесяти процентов женщин, а с учётом второго и третьего курсов — более чем у девяноста.⁸

Ещё важнее репродуктивные результаты. У пациенток с бесплодием и повторными неудачами переноса эмбриона подтверждённое исчезновение плазматических клеток сопровождается заметным ростом частоты наступления и вынашивания беременности.¹⁰

Но здесь нужна честная оговорка. Качество доказательной базы пока среднее: исследований немного, они разнородны по критериям диагноза, а крупных рандомизированных работ недостаточно. Именно поэтому международные рекомендации формулируют показания к лечению осторожно.⁹

Практический вывод из этой осторожности не «лечить не нужно», а «лечить по показаниям и с подтверждением». Именно строгий отбор пациенток и контроль излеченности отличают обоснованную терапию от назначения антибиотиков всем подряд.¹⁴

Миф

Достаточно одного пятидневного курса антибиотиков — и хронический эндометрит вылечен, проверять ничего не нужно.

Факт

Короткие курсы при хроническом эндометрите не работают: воспаление живёт в базальном слое и в микробных плёнках, куда препарат проникает медленно, поэтому стандартная длительность составляет от десяти до четырнадцати дней. И даже полный курс не гарантирует результата — у каждой пятой женщины после первого курса плазматические клетки сохраняются. Без повторной биопсии об излечении судить невозможно.

Часть 4. Почему одних антибиотиков недостаточно

4.1. Анатомический субстрат: полипы, миома, спайки

Представьте, что вы вычистили рану, но оставили в ней занозу. Именно так работает антибактериальная терапия при хроническом эндометрите, если в полости матки остались образования, которые сами поддерживают воспаление.

Полипы эндометрия, подслизистая миома, внутриматочные спайки и остатки плодной ткани служат постоянной опорой для микробов. Пока они на месте, воспаление возвращается после любого курса антибиотиков, и число этих курсов ничего не меняет.¹

Поэтому при обнаружении таких находок последовательность обычно обратная привычной: сначала гистероскопическое устранение субстрата, затем антибактериальная терапия, затем контрольная биопсия. Один этап без другого результата не даёт.

Что подлежит устранению до или вместе с курсом антибиотиков:

• Полипы эндометрия — удаляются при гистероскопии.
• Подслизистые узлы миомы, деформирующие полость матки.
• Внутриматочные спайки — рассекаются под контролем оптики.
• Остатки плодной или плацентарной ткани после выкидыша или родов.
• Внутриматочная спираль, если воспаление связано с её ношением.
• Внутриматочная перегородка при доказанном влиянии на исходы.

4.2. Биоплёнка и персистенция микробов

Вторая причина неудач — биоплёнка. Бактерии в полости матки живут не свободно плавающими, а слипшимися сообществами, покрытыми собственным защитным слоем из полисахаридов и белков.

Внутрь такой плёнки антибиотик проникает в десятки раз хуже, а бактерии в её глубине находятся в малоактивном состоянии, при котором большинство препаратов на них почти не действует. Отсюда и упорство воспаления, и необходимость длительных курсов.¹¹

Практически это означает две вещи. Первая — курс нельзя обрывать при улучшении, потому что улучшения субъективно и не будет. Вторая — при неудаче меняют не длительность одного и того же препарата, а саму схему.

4.3. Восстановление микробиоты матки и влагалища

Полость матки долго считали стерильной. Сейчас известно, что там есть собственное скудное микробное сообщество, и в норме в нём преобладают лактобактерии — те же, что защищают влагалище.¹¹

При хроническом эндометрите доля лактобактерий снижается, а их место занимают условно-патогенные бактерии. Антибиотик убирает возбудителя, но не восстанавливает защитное сообщество автоматически — а пустая ниша быстро заселяется снова.

Отсюда логичный второй этап: коррекция микрофлоры влагалища после курса антибиотиков. Доказательная база здесь скромнее, чем у антибактериальной терапии, но подход рационален и безопасен.⁷

Что входит в восстановительный этап:

• Вагинальные препараты лактобактерий после завершения курса антибиотиков.
• Лечение сопутствующего бактериального вагиноза до полной нормализации мазка.
• Устранение хронического цервицита как источника восходящей инфекции.
• Обследование и лечение полового партнёра при выявленных инфекциях.
• Отказ от спринцеваний, разрушающих собственную лактофлору.
• Контрольный мазок через три-четыре недели после восстановительного курса.

Миф

Чтобы вылечить хронический эндометрит, нужно как следует промыть матку — сделать спринцевания или курс внутриматочных промываний антисептиком.

Факт

Спринцевания при хроническом эндометрите вредны: раствор не поднимается в матку в лечебной концентрации, зато вымывает лактобактерии из влагалища и облегчает микробам восходящий путь. Внутриматочные вливания антисептиков не входят ни в российские, ни в международные рекомендации: они травмируют слизистую и не имеют подтверждённой эффективности.

4.4. Рецептивность эндометрия и гормональная поддержка

Устранить воспаление — не то же самое, что вернуть эндометрию способность принять эмбрион. После длительного воспаления слизистая может оставаться тонкой, неравномерной и плохо отвечающей на гормональные сигналы.⁴

Поэтому третьим этапом оценивают состояние эндометрия: его толщину и структуру во вторую фазу цикла, реакцию на подготовку к переносу эмбриона. При недостаточности второй фазы применяют препараты прогестерона, при тонком эндометрии — эстрогены.

Существуют и более активные подходы к тонкому эндометрию: введение обогащённой тромбоцитами плазмы, применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, физиотерапевтические методики. Все они остаются экспериментальными, доказательная база ограничена, и предлагать их как обязательный этап некорректно.¹⁰

Что оценивают и корректируют после устранения воспаления:

• Толщину и структуру эндометрия во второй фазе цикла.
• Достаточность второй фазы и необходимость препаратов прогестерона.
• Ответ слизистой на подготовку эстрогенами при тонком эндометрии.
• Наличие остаточных внутриматочных спаек после лечения.
• Проходимость маточных труб при планировании естественной беременности.
• Готовность к переносу эмбриона — по совокупности данных, а не по одному показателю.

4.5. Общие факторы: обмен, дефициты, привычки

Хроническое воспаление не существует в отрыве от состояния организма. Часть факторов заметно ухудшает и заживление слизистой, и работу местного иммунитета, а исправить их вполне реально.

Наиболее значимы нарушения углеводного обмена и курение. При сахарном диабете с плохим контролем сахара заживление замедляется, а склонность к бактериальным инфекциям повышается; курение ухудшает кровоснабжение слизистой.²

Дефициты железа и витамина D, избыточный или недостаточный вес, длительный приём препаратов, подавляющих иммунитет, также имеют значение — хотя их вклад скромнее, чем иногда обещают, и они не заменяют антибактериальную терапию.

На что стоит обратить внимание параллельно с лечением:

• Контроль уровня глюкозы крови при нарушениях углеводного обмена.
• Отказ от курения — он влияет и на кровоснабжение эндометрия.
• Коррекция дефицита железа и уровня витамина D по анализам.
• Нормализация веса при значительном избытке или недостатке.
• Ревизия принимаемых препаратов, подавляющих иммунный ответ.
• Лечение хронических заболеваний кишечника как источника условно-патогенной флоры.

4.6. Что не работает и чего делать не нужно

Вокруг хронического эндометрита сложился внушительный набор назначений, не имеющих подтверждённой эффективности. Они отнимают время, деньги и отодвигают действительно нужные шаги.

В первую очередь это иммуномодуляторы и разнообразная «рассасывающая» терапия. Ни те, ни другие не устраняют плазматические клетки из эндометрия и не входят в клинические рекомендации ведущих профессиональных сообществ.⁹

Отдельно назовём популярную практику назначать антибиотики без гистологии — «на всякий случай» при мажущих выделениях или после неудачного переноса эмбриона. Это не лечение хронического эндометрита, а создание устойчивости бактерий.⁶

Назначения, которых при хроническом эндометрите следует избегать:

• Антибиотики без гистологического подтверждения диагноза.
• Курсы иммуномодуляторов вместо антибактериальной терапии.
• Внутриматочные вливания антисептиков и лечебные промывания.
• Спринцевания в любом виде.
• Сезонные профилактические курсы антибиотиков дважды в год.
• Повторное выскабливание с целью «очистить» полость матки.

Миф

После лечения хронического эндометрита обязательно нужен курс иммуномодуляторов, иначе воспаление вернётся.

Факт

Иммуномодуляторы при хроническом эндометрите не имеют доказанной эффективности и не входят в клинические рекомендации ни в России, ни за рубежом. От возврата воспаления защищает не стимуляция иммунитета, а устранение его причин: удаление полипов и спаек, полноценный курс антибиотиков с контрольной биопсией, восстановление лактофлоры и лечение партнёра при выявленных инфекциях.

Часть 5. Практические шаги и планирование беременности

5.1. Когда можно планировать беременность

Общий принцип: планировать беременность или перенос эмбриона имеет смысл после подтверждённого исчезновения плазматических клеток, а не сразу после последней таблетки антибиотика.¹⁰

Обычно между окончанием курса и подтверждающей биопсией проходит один-два месяца, а ещё один цикл уходит на восстановление слизистой. Итого разумный интервал составляет два-три цикла — это не потерянное, а вложенное время.

Если беременность наступила на фоне лечения или сразу после него, паниковать не нужно, но об этом обязательно нужно сообщить врачу: часть препаратов, в частности доксициклин и фторхинолоны, при беременности не применяют.⁵

Отдельная ситуация — программа экстракорпорального оплодотворения. Здесь диагностику и лечение эндометрита стараются завершить до начала стимуляции или отложить перенос эмбриона, заморозив полученные эмбрионы.⁴

5.2. Типичные ошибки

Ошибки при лечении хронического эндометрита удивительно однотипны, и почти все они сводятся к пропуску одного из обязательных этапов.

Самая частая — лечение без диагноза, когда антибиотики назначают по ультразвуковому заключению или по одним лишь жалобам. Вторая по частоте — отсутствие контрольной биопсии: курс проведён, а результат никто не проверил.¹²

Третья ошибка — игнорирование анатомии: полип или спайки оставляют на месте, а воспаление честно возвращается через несколько месяцев. Четвёртая — самостоятельное прекращение приёма препарата, потому что «ничего же не болело».

Чего делать не следует:

• Принимать антибиотики без подтверждённого гистологического диагноза.
• Пропускать контрольную биопсию после завершения курса.
• Оставлять без внимания полипы, спайки и подслизистые узлы.
• Прерывать курс досрочно из-за отсутствия видимого эффекта.
• Отказываться от обследования партнёра при выявленной инфекции.
• Начинать программу переноса эмбриона до подтверждения излечения.

Пошаговый план действий

Когда срочно нужно к врачу

Хронический эндометрит редко даёт острые симптомы, но воспаление может обостриться. Обратитесь за помощью незамедлительно, если появился хотя бы один из признаков:

Температура выше тридцати восьми градусов с болью внизу живота.

Резко усилившаяся боль в животе, особенно односторонняя.

Обильные гнойные или зловонные выделения из влагалища.

Обильное кровотечение со сгустками, требующее смены прокладки чаще чем раз в час.

Задержка менструации с болью и мажущими выделениями — необходимо исключить внематочную беременность.

Резкая слабость, головокружение, учащённое сердцебиение или обморок.

Источники

1. Клинические рекомендации «Воспалительные болезни женских половых органов». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения РФ, Россия, 2021.
2. Национальное руководство «Гинекология», под редакцией Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2019.
3. Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит: руководство для врачей. ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2016.
4. Клинические рекомендации «Женское бесплодие». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения РФ, Россия, 2021.
5. Клинические рекомендации «Привычный выкидыш». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения РФ, Россия, 2021.
6. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Россия, 2018.
7. Хронический эндометрит и нарушения имплантации: современный взгляд на проблему. Журнал «Акушерство и гинекология», Россия, 2020.
8. Chronic endometritis: hysteroscopic and histological correlation in infertile women. Cicinelli E. и соавторы, Reproductive Sciences, Италия, 2019.
9. Guideline on the Management of Recurrent Pregnancy Loss. European Society of Human Reproduction and Embryology, Нидерланды, 2022.
10. Evidence-based diagnosis and management of recurrent implantation failure: committee opinion. American Society for Reproductive Medicine, США, 2021.
11. Endometrial microbiota composition and reproductive outcome in infertile patients. Moreno I. и соавторы, Microbiome, Испания, 2018.
12. Chronic endometritis in infertile women: diagnosis and treatment strategies. Kitaya K. и соавторы, Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, Япония, 2018.
13. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention, США, 2021.
14. Fertility problems: assessment and treatment. Clinical guideline CG156. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2017.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, дозировки и схемы лечения приведены исключительно в ознакомительных целях: подбор терапии возможен только специалистом после осмотра и обследования.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций