Бронхоскопия

БРОНХОСКОПИЯ (ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ; BRONCHOSCOPY)

1. Определение

Бронхоскопия представляет собой эндоскопический метод исследования и лечения, при котором в трахею и бронхи вводят бронхоскоп — гибкий или жёсткий инструмент с оптической системой и источником света. Метод позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов до субсегментарного уровня, взять материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследования, а также выполнить лечебные вмешательства: удалить инородное тело, слизистые пробки или кровь, восстановить проходимость дыхательных путей при опухолевом или рубцовом сужении. Бронхоскопия является одним из ключевых методов диагностики рака лёгкого, инфекционных и интерстициальных болезней лёгких.

Различают диагностическую и лечебную бронхоскопию, а по типу инструмента — фибробронхоскопию (видеобронхоскопию) гибким эндоскопом и ригидную бронхоскопию жёстким тубусом.

2. Принцип метода

• Гибкая бронхоскопия: тонкий управляемый эндоскоп вводится через нос или рот, как правило, под местной анестезией с седацией; через рабочий канал проводят щипцы, щётки, иглы, катетеры для промывания.

• Ригидная бронхоскопия: металлический тубус вводится через рот под общей анестезией; позволяет вентилировать пациента через инструмент, извлекать крупные инородные тела, останавливать массивное кровотечение, удалять опухоли и устанавливать стенты.

• Бронхоальвеолярный лаваж: промывание сегмента лёгкого стерильным раствором с последующим исследованием клеточного и микробного состава.

• Биопсии: эндобронхиальная биопсия видимых изменений, трансбронхиальная биопсия лёгочной ткани, трансбронхиальная игольная аспирация лимфатических узлов.

• Эндобронхиальная ультрасонография (ЭБУС): ультразвуковой датчик на конце бронхоскопа позволяет прицельно пунктировать лимфатические узлы средостения — важный этап стадирования рака лёгкого.

3. Показания

4. Подготовка и проведение

Перед исследованием оценивают показания и риски, состояние сердца и лёгких, при запланированной биопсии — свёртываемость крови и количество тромбоцитов. Согласно руководству Британского торакального общества (BTS, 2013), твёрдую пищу прекращают принимать за 4 часа, прозрачные жидкости — за 2 часа до процедуры; клопидогрел отменяют за 7 дней до планируемой эндобронхиальной или трансбронхиальной биопсии, тогда как низкие дозы ацетилсалициловой кислоты можно продолжать; тактику при приёме антикоагулянтов определяют индивидуально.

Гибкую бронхоскопию выполняют в положении лёжа или сидя под местной анестезией лидокаином в минимально достаточной дозе с обязательным учётом суммарного количества препарата. Для седации, по рекомендациям BTS, предпочтителен внутривенный мидазолам с титрованием дозы, возможно сочетание с короткодействующим опиоидом; глубина седации должна сохранять речевой контакт с пациентом. Во время процедуры проводят непрерывную пульсоксиметрию и подают кислород при снижении сатурации. После исследования пациент наблюдается, а есть и пить разрешают после восстановления чувствительности глотки.

У детей, особенно при подозрении на аспирацию инородного тела, а также при массивном кровотечении и выраженном стенозе дыхательных путей чаще используют ригидную бронхоскопию под общей анестезией в операционной.

5. Интерпретация результатов

Визуально оценивают проходимость бронхов, цвет и рельеф слизистой, характер секрета, наличие опухолевого роста, сдавления извне, рубцовых изменений, источника кровотечения. Окончательный диагноз опухоли устанавливается по данным гистологического и иммуногистохимического исследования биоптатов, инфекционного процесса — по результатам микробиологического и молекулярного исследования лаважной жидкости и биоптатов. Цитограмма бронхоальвеолярного лаважа помогает в дифференциальной диагностике интерстициальных болезней лёгких. Отрицательный результат биопсии не исключает опухоль при сохраняющемся клиническом подозрении.

6. Ограничения и осложнения

Бронхоскопия считается безопасной процедурой: в крупнейшей ретроспективной серии, приведённой в руководстве BTS, серьёзные осложнения отмечены примерно у 1,1% пациентов, летальность — около 0,02%. Возможны транзиторная гипоксемия, кашель, ларинго- и бронхоспазм, кровотечение (особенно после биопсии), лихорадка после лаважа, аритмии, реакции на анестетики и седативные средства. Частота пневмоторакса после трансбронхиальной биопсии составляет около 1–6%, поэтому при появлении одышки или боли в груди выполняют рентгенографию грудной клетки. Относительными противопоказаниями служат нестабильная стенокардия и недавний инфаркт миокарда, тяжёлая гипоксемия, некорригированные нарушения свёртываемости, выраженная лёгочная гипертензия; решение принимают с учётом соотношения пользы и риска.

---

Ключевое клиническое положение: Бронхоскопия — эндоскопический метод осмотра трахеи и бронхов до субсегментарного уровня гибким или жёстким бронхоскопом, позволяющий получить материал для гистологического, цитологического и микробиологического исследования и выполнить лечебные вмешательства. Основные диагностические показания — подозрение на рак лёгкого, кровохарканье, необъяснимый кашель, ателектаз, интерстициальные и инфекционные болезни лёгких; эндобронхиальная ультрасонография служит для стадирования рака лёгкого. Лечебная бронхоскопия применяется для удаления инородных тел, санации бронхов, остановки кровотечения и восстановления проходимости дыхательных путей. По рекомендациям BTS перед процедурой соблюдают голодание, при биопсии отменяют клопидогрел за 7 дней, используют минимально достаточную дозу лидокаина и титруемую седацию с пульсоксиметрией. Процедура в целом безопасна, наиболее значимые осложнения — кровотечение, гипоксемия и пневмоторакс после трансбронхиальной биопсии.