Центральный гипотиреоз

Центральный гипотиреоз — это недостаток гормонов щитовидной железы, вызванный не болезнью самой железы, а нарушением её регуляции со стороны гипофиза или гипоталамуса. Щитовидная железа при этом здорова, но не получает достаточного сигнала к работе.

Если причина в гипофизе, говорят о вторичном гипотиреозе, если в гипоталамусе — о третичном. На практике различить эти формы трудно, поэтому их объединяют общим названием «центральный». Это редкая форма: подавляющее большинство случаев гипотиреоза — первичные, связанные с поражением самой железы.

⚙️ Механизм

В норме гипоталамус выделяет тиреолиберин, гипофиз в ответ выпускает тиреотропный гормон (ТТГ), а ТТГ заставляет щитовидную железу захватывать йод и вырабатывать гормоны. При центральном гипотиреозе ТТГ вырабатывается мало либо он биологически неполноценен: молекула есть и определяется в анализе, но плохо стимулирует железу. Поэтому ТТГ в крови может оказаться нормальным и даже слегка повышенным.

Из-за этого привычное правило «ТТГ отражает работу щитовидной железы» при центральной форме не действует. Обратная связь нарушена в самом её центре: гипофиз не может ответить на нехватку гормонов повышением ТТГ, как это происходит при первичном гипотиреозе.

Первичный и центральный гипотиреоз

🔍 Причины

• Опухоли гипофиза, чаще крупные аденомы, сдавливающие здоровую ткань, и опухоли области турецкого седла, например краниофарингиома.
• Операции на гипофизе и облучение головы.
• Черепно-мозговая травма и кровоизлияние в гипофиз.
• Синдром Шиена — гибель клеток гипофиза после массивного кровотечения в родах.
• Воспаление гипофиза (гипофизит), в том числе на фоне современных противоопухолевых иммунных препаратов.
• Инфильтративные болезни: саркоидоз, гистиоцитоз, гемохроматоз.
• Врождённые генетические нарушения развития гипофиза или выработки ТТГ.
• Некоторые лекарства, подавляющие выработку ТТГ.

🩺 Проявления

Симптомы те же, что при любом гипотиреозе: утомляемость, зябкость, сонливость, сухость кожи, запоры, прибавка веса, замедление пульса. Обычно они выражены мягче, чем при первичной форме, зоба нет. Часто одновременно нарушена выработка и других гормонов гипофиза, поэтому к картине добавляются признаки надпочечниковой недостаточности, нарушения менструального цикла, снижение либидо, у детей — отставание в росте.

При опухоли гипофиза возможны головные боли и сужение полей зрения из-за сдавления зрительного перекрёста.

🧪 Диагностика

Главный лабораторный признак — низкий свободный тироксин при нормальном, сниженном или незначительно повышенном ТТГ. Такое сочетание всегда требует исключить болезнь гипофиза. Важно помнить, что анализ одного только ТТГ центральный гипотиреоз пропускает.

• Оценка других гормонов гипофиза и их мишеней: кортизола, половых гормонов, пролактина, гормона роста.
• Магнитно-резонансная томография гипофиза.
• Осмотр окулиста с проверкой полей зрения при опухоли.

У новорождённых центральная форма врождённого гипотиреоза может не выявляться стандартным скринингом, основанным на определении ТТГ. Её заподозривают при затяжной желтухе, низком сахаре крови, малом размере полового члена у мальчиков и других признаках нехватки гормонов гипофиза.

💊 Лечение

Лечение — заместительная терапия левотироксином (в ознакомительных целях), а также лечение причины, например опухоли гипофиза. Дозу подбирают не по ТТГ, который здесь неинформативен, а по уровню свободного тироксина: обычно стремятся удерживать его в верхней половине нормы, учитывая самочувствие, возраст и болезни сердца.

Если центральный гипотиреоз вызван опухолью, после её удаления функция гипофиза иногда частично восстанавливается, и потребность в гормонах пересматривают. Чаще лечение остаётся пожизненным. Людям с нарушением нескольких гормонов гипофиза нужно наблюдение эндокринолога и регулярный контроль всех заместительных препаратов.

ВАЖНО:

При центральном гипотиреозе перед началом приёма левотироксина обязательно проверяют функцию надпочечников. Если не хватает и кортизола, сначала назначают глюкокортикоиды: гормоны щитовидной железы ускоряют обмен и разрушение кортизола и могут спровоцировать надпочечниковый криз.