Гипотиреоз: что происходит при нехватке гормонов щитовидной железы

12 ноября, 2026

13 минут

Бледная уменьшенная щитовидная железа и мало гормона; улитка, разряженная батарейка, снежинка и холодный термометр — гипотиреоз

Рубрика: Физиология

Термины: L-тироксин (Эутирокс) Амиодарон Анемия Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО; антитела к тиреоидной пероксидазе) Аутоиммунный тиреоидит Базовый обмен веществ Беременность Бесплодие Брадикардия Врождённый гипотиреоз Гиперхолестеринемия Гипоталамус Гипотиреоз Гипофиз Запор (констипация) Зоб Йод Микседема Микседематозная кома Натрий-йодидный симпортер (йодный насос) Отеки Отрицательная обратная связь (в эндокринологии) Послеродовой тиреоидит (ПТ) Радиойодтерапия Субклинический гипотиреоз Тиреоидэктомия Тиреотропный гормон (ТТГ) Тироксин (T4) Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) Трийодтиронин (T3) Узел (узловое образование; нодула) УЗИ (Ультразвуковое Исследование) Холестерин Центральный гипотиреоз Щитовидная железа Эндокринолог

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о гипотиреозе — состоянии, при котором щитовидная железа вырабатывает слишком мало гормонов, и обмен веществ во всём организме замедляется. Почему от нехватки одного гормона зябнут руки, растёт вес, отекает лицо и ухудшается память? Откуда берётся высокий холестерин? И почему один анализ крови на тиреотропный гормон так много говорит врачу?

Мы разберём, как устроена работа щитовидной железы в норме, что ломается при гипотиреозе и почему чаще всего виноват собственный иммунитет. Расскажем, как механизм болезни объясняет каждый симптом, от медленного пульса до запоров, и чем опасен тяжёлый нелеченый гипотиреоз.

Отдельно обсудим, как гипотиреоз выявляют, на что направлено лечение, почему таблетку гормона принимают натощак и почему особое внимание уделяют беременным и новорождённым. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Как работает щитовидная железа в норме

1.1. Гормоны-регуляторы скорости обмена

Щитовидная железа вырабатывает два гормона: тироксин, или Т4 (молекула с четырьмя атомами йода), и трийодтиронин, или Т3 (с тремя атомами йода). Железа выпускает в основном Т4, а активный Т3 большей частью образуется из него прямо в тканях. Т3 проникает в ядро клетки и включает гены, от которых зависит скорость обмена веществ¹².

Под влиянием Т3 клетки тратят больше кислорода и энергии, производят больше тепла, быстрее обновляют белки, сердце бьётся чаще, а печень активнее убирает холестерин из крови. Подробно о нормальной работе этих гормонов рассказано в статье Гормоны щитовидной железы и обмен веществ. Строение самой железы описано в статье «Всё, что вы хотели знать о щитовидной железе»¹.

1.2. Ось «гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа»

Выработкой гормонов управляет цепочка из трёх звеньев. Гипоталамус выделяет тиреолиберин, гипофиз в ответ выпускает тиреотропный гормон (ТТГ), а ТТГ заставляет щитовидную железу захватывать йод и производить гормоны. Когда Т4 и Т3 становится достаточно, они тормозят гипоталамус и гипофиз, и выработка ТТГ снижается³¹.

Это классический пример отрицательной обратной связи, который разобран в статье Обратная связь в эндокринной системе. Гипофиз очень чувствителен: даже небольшое падение уровня Т4 вызывает заметный рост ТТГ. Поэтому ТТГ служит самым чутким индикатором работы щитовидной железы³⁴.

Часть 2. Что ломается при гипотиреозе

2.1. Три уровня поломки

Гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы) делят по месту поломки. Первичный возникает, когда повреждена сама железа: она не может вырабатывать гормоны, даже получая сильный сигнал от гипофиза. Это более 95 случаев из 100. Вторичный, или центральный, развивается, когда гипофиз или гипоталамус не дают достаточного сигнала, и здоровая железа простаивает⁴⁵.

Редко встречается снижение чувствительности тканей к гормонам: гормонов в крови достаточно, но рецепторы в клетках работают плохо. Отдельно выделяют субклинический гипотиреоз, при котором ТТГ уже повышен, а Т4 ещё в норме. Это ранняя стадия, когда железа справляется только за счёт усиленной стимуляции⁶⁴.

2.2. Аутоиммунный тиреоидит — главная причина

В странах, где йода в питании достаточно, самая частая причина первичного гипотиреоза — хронический аутоиммунный тиреоидит, или тиреоидит Хашимото. Иммунная система по ошибке воспринимает клетки щитовидной железы как чужие. Лимфоциты проникают в ткань железы и постепенно разрушают тироциты — клетки, вырабатывающие гормоны⁷².

Признак этого процесса — антитела к тиреопероксидазе (ТПО), ферменту, который присоединяет йод к белку при синтезе гормонов. Сами антитела служат скорее меткой атаки, а главный ущерб наносят Т-лимфоциты-убийцы и запуск программы гибели клеток. Разрушение идёт годами, и всё это время запас здоровой ткани постепенно тает⁷⁸.

Пока часть железы цела, повышенный ТТГ заставляет её работать с удвоенной силой, и гормоны остаются в норме. Затем железа перестаёт справляться: сначала развивается субклинический, а потом явный гипотиреоз. Примерно у 2–4 из 100 женщин с антителами в год субклинический гипотиреоз переходит в явный, и риск выше при высоком ТТГ⁶².

2.3. Что происходит в клетках

При нехватке Т3 гены-мишени в клетках работают медленнее. Падает активность натрий-калиевого насоса — главного потребителя энергии в клетке. Митохондрии вырабатывают меньше тепла, снижается потребление кислорода. В итоге основной обмен, то есть расход энергии в покое, может уменьшиться на треть и больше¹⁹.

В печени становится меньше рецепторов, которые захватывают из крови холестерин липопротеинов низкой плотности. Поэтому в крови растут общий холестерин и «плохой» холестерин. В коже и подкожной клетчатке медленнее разрушаются гликозаминогликаны — молекулы, удерживающие воду. Они накапливаются и создают плотный отёк, который называют микседемой⁹⁵.

В сердце снижается выработка быстрых белков сократительного аппарата и насосов, перекачивающих кальций. Сердце сокращается слабее и расслабляется медленнее, пульс урежается. Снижается чувствительность тканей к адреналину, поэтому организм хуже отвечает на стресс и холод⁹¹.

Миф

Гипотиреоз — это когда щитовидная железа увеличена.

Факт

Размер железы и её функция — разные вещи. При аутоиммунном тиреоидите железа может быть увеличенной, нормальной или уменьшенной. Гипотиреоз определяют по анализам гормонов, а не по размеру железы на ощупь или на УЗИ.

Часть 3. Причины и факторы риска

3.1. Причины первичного гипотиреоза

Кроме аутоиммунного тиреоидита, железа перестаёт работать по ряду других причин. Часть из них связана с лечением других болезней щитовидной железы, часть — с лекарствами и питанием⁴⁵.

Удаление щитовидной железы или её части при узлах, раке или токсическом зобе.
Лечение радиоактивным йодом, который разрушает ткань железы.
Облучение области шеи при лечении опухолей, например лимфом.
Выраженный дефицит йода в питании, при котором железе не из чего строить гормоны.
Избыток йода, например из контрастных веществ или некоторых препаратов, у людей с уязвимой железой.
Лекарства, нарушающие синтез гормонов: препараты лития, амиодарон, некоторые противоопухолевые иммунные препараты.
Врождённое недоразвитие железы или нарушения синтеза гормонов у новорождённых.
Преходящий тиреоидит после родов или после вирусной инфекции.

3.2. Центральный гипотиреоз

Центральный гипотиреоз возникает при опухолях гипофиза и гипоталамуса, после операций и облучения этой области, после тяжёлых травм головы и кровоизлияний в гипофиз. Устройство этих отделов мозга описано в статье «Всё, что вы хотели знать о гипоталамусе и гипофизе». Центральный гипотиреоз часто сочетается с нехваткой других гормонов гипофиза⁵⁴.

3.3. Кто в группе риска

Гипотиреоз встречается у женщин в несколько раз чаще, чем у мужчин, и его частота растёт с возрастом. Явный гипотиреоз находят примерно у 1 из 100–200 взрослых, а субклинический — у нескольких процентов. Риск повышают аутоиммунные болезни у самого человека или у родственников: сахарный диабет 1 типа, целиакия, витилиго, ревматоидный артрит¹⁰².

Особые периоды — беременность и первый год после родов. Во время беременности потребность в гормонах щитовидной железы возрастает, и железа с ограниченным запасом может не справиться. После родов у части женщин развивается послеродовый тиреоидит, который иногда оставляет стойкий гипотиреоз¹¹⁷.

Миф

Если у вас найдены антитела к ТПО, гипотиреоз неизбежен и лечить его нужно уже сейчас.

Факт

Антитела встречаются примерно у каждого десятого взрослого, особенно у женщин, и многие из них всю жизнь сохраняют нормальную функцию железы. Сами антитела не лечат таблетками гормона. Носителям антител достаточно периодически проверять ТТГ, а лечение начинают, когда функция железы действительно снижается.

Часть 4. Как механизм объясняет симптомы

4.1. Общие проявления

Симптомы гипотиреоза развиваются постепенно, за месяцы и годы, поэтому человек часто привыкает к ним и списывает на возраст, усталость или стресс. Почти каждое проявление прямо вытекает из замедления обмена веществ²⁵.

Слабость, сонливость и быстрая утомляемость — из-за снижения выработки энергии в клетках.
Зябкость и плохая переносимость холода — из-за уменьшения теплопродукции.
Умеренная прибавка веса — в основном за счёт задержки жидкости и снижения расхода энергии, а не за счёт жира.
Сухая, холодная, бледная кожа, ломкие волосы и выпадение волос — из-за медленного обновления клеток кожи и уменьшения кровотока в ней.
Отёчность лица и век, огрубение голоса, увеличение языка — из-за накопления гликозаминогликанов.
Запоры — из-за замедления сокращений кишечника.
Медленный пульс и повышение диастолического давления — из-за слабой работы сердца и сужения сосудов.
Ухудшение памяти, замедленность мышления, подавленное настроение — из-за влияния гормонов на нервные клетки.
Мышечные боли, судороги, онемение кистей — из-за отёка тканей и сдавления нервов, например в запястном канале.

4.2. Обмен веществ, кровь и репродукция

В анализах у людей с гипотиреозом часто находят повышенный холестерин, иногда умеренную анемию и снижение натрия в крови. Мышцы выпускают в кровь больше фермента креатинкиназы. Почки фильтруют кровь медленнее, поэтому медленнее выводятся вода и некоторые лекарства⁹⁵.

Повышенный тиреолиберин стимулирует не только ТТГ, но и пролактин — гормон, который тормозит работу яичников. Поэтому у женщин бывают обильные или нерегулярные менструации и трудности с зачатием, а у мужчин — снижение влечения. Нелеченый гипотиреоз при беременности повышает риск выкидыша и нарушает развитие мозга плода¹¹².

4.3. Сердце и сосуды

Длительно повышенный холестерин и повышенное давление ускоряют атеросклероз. При тяжёлом гипотиреозе в околосердечной сумке может скапливаться жидкость, а сердце хуже справляется с нагрузкой. Субклинический гипотиреоз с ТТГ выше 10 мЕд/л в исследованиях связан с повышенным риском болезней сердца⁶⁹.

Многие люди с гипотиреозом надеются похудеть, просто начав принимать гормон. На практике после нормализации гормонов уходит в основном лишняя жидкость, а стойкое снижение веса требует привычной работы с питанием и движением. Об этом рассказывает статья «Как похудеть при гипотиреозе (сниженном гормоне щитовидки)?»¹²⁹.

4.4. Микседематозная кома

Самое тяжёлое осложнение — микседематозная кома. Она развивается у людей с давним нелеченым гипотиреозом, чаще у пожилых, в холодное время года, после инфекции, операции или приёма снотворных. Падает температура тела, урежается дыхание, накапливается углекислый газ, снижается натрий, нарастает спутанность сознания. Это неотложное состояние с высокой смертностью⁵¹².

4.5. Дети

У новорождённых гормоны щитовидной железы нужны для созревания мозга. Врождённый гипотиреоз встречается примерно у 1 из 2000–4000 детей. Без лечения в первые недели жизни он приводит к необратимой задержке умственного развития и роста. Поэтому всем новорождённым в роддоме берут каплю крови из пятки на ТТГ¹³⁴.

Часть 5. Как гипотиреоз выявляют

5.1. Главные анализы

Основной анализ — ТТГ в крови. При первичном гипотиреозе гипофиз пытается подстегнуть ослабевшую железу, и ТТГ растёт. Если ТТГ изменён, определяют свободный Т4 — ту часть гормона, которая не связана с белками крови и доступна клеткам. Сочетание двух показателей позволяет определить форму нарушения⁴¹².

Таблица 1. Как результаты анализов указывают на форму гипотиреоза

Форма	ТТГ	Свободный Т4	Что это значит
Явный первичный гипотиреоз	Повышен	Снижен	Железа не справляется, гипофиз сигналит изо всех сил
Субклинический гипотиреоз	Повышен	В норме	Ранняя стадия: норма гормонов держится за счёт усиленной стимуляции
Центральный гипотиреоз	Снижен, в норме или слегка повышен	Снижен	Сигнал от гипофиза недостаточен или неполноценен
Восстановление после тяжёлой болезни	Временно повышен	В норме или снижен	Преходящее изменение, требует повторного анализа через несколько недель
Норма	Примерно 0,4–4,0 мЕд/л	В пределах референса лаборатории	Функция железы сохранена

Важно понимать ограничения: при центральном гипотиреозе ТТГ может быть нормальным, и тогда диагноз ставят по низкому свободному Т4. Анализ на свободный Т3 при гипотиреозе почти ничего не добавляет: он снижается одним из последних. Также на результаты влияет биотин в высоких дозах, который мешает некоторым лабораторным методам⁴⁵.

5.2. Уточняющие исследования

Антитела к ТПО подтверждают аутоиммунную природу и помогают предсказать, вырастет ли ТТГ дальше. УЗИ щитовидной железы показывает её размер и неоднородную структуру при тиреоидите, а также узлы. При центральном гипотиреозе проводят магнитно-резонансную томографию гипофиза и проверяют другие его гормоны⁷⁴.

Субклинический гипотиреоз подтверждают повторным анализом через 1–3 месяца, потому что ТТГ может временно подниматься после болезни, при недосыпании и у пожилых. У людей старше 70–80 лет верхняя граница нормы ТТГ естественно выше, и лёгкое повышение у них не всегда требует лечения⁶¹⁰.

ВАЖНО:

Не начинайте приём гормонов щитовидной железы самостоятельно из-за усталости или лишнего веса при нормальных анализах. Избыток гормона ускоряет потерю костной ткани, повышает риск фибрилляции предсердий и не помогает похудеть. Решение о лечении принимает врач по результатам ТТГ и свободного Т4, а при беременности его нужно принять быстро.

Часть 6. Принципы лечения

6.1. Замещение недостающего гормона

Основа лечения — заместительная терапия: организм получает в таблетке тот гормон, который железа уже не производит. Обычно используют синтетический тироксин — левотироксин натрия (в ознакомительных целях). Он идентичен собственному Т4, а ткани сами превращают его в активный Т3 по мере надобности, как и в норме¹²¹⁴.

Тироксин живёт в крови около недели. Поэтому его принимают один раз в день, а эффект подбора дозы оценивают по ТТГ не раньше чем через 6–8 недель. Дозу врач подбирает индивидуально с учётом веса, возраста, болезней сердца и беременности. При тяжёлой болезни сердца у пожилых дозу повышают особенно медленно¹²¹⁴.

Всасывание препарата в кишечнике капризно. Его принимают натощак, запивая водой, за 30–60 минут до завтрака. Кофе, соевые продукты, препараты железа и кальция, средства, снижающие кислотность, уменьшают всасывание, поэтому их разносят по времени. Болезни кишечника, например целиакия, тоже могут мешать¹⁴⁵.

6.2. Особые ситуации

При беременности потребность в гормоне быстро растёт уже в первом триместре, поэтому женщинам с гипотиреозом дозу обычно увеличивают сразу после подтверждения беременности и чаще проверяют ТТГ. При центральном гипотиреозе ориентируются на свободный Т4, а не на ТТГ, и сначала проверяют, нет ли нехватки кортизола¹¹⁴.

Микседематозную кому лечат в реанимации: гормоны щитовидной железы вводят внутривенно, одновременно восполняют кортизол, мягко согревают, поддерживают дыхание и уровень натрия. Комбинация Т4 с Т3 в таблетках при обычном гипотиреозе не показала явных преимуществ для большинства людей и применяется ограниченно¹⁴¹².

Миф

Если самочувствие улучшилось, таблетки гормона можно бросить.

Факт

При аутоиммунном тиреоидите и после удаления железы собственная выработка гормонов не восстанавливается. Самочувствие хорошее именно благодаря таблетке. После отмены гормоны снова падают, и через несколько недель симптомы возвращаются. Обычно лечение пожизненное, а дозу периодически корректируют по анализам.

Часть 7. Профилактика

7.1. Что можно предупредить

Аутоиммунный тиреоидит предотвратить нельзя: на него сильно влияет наследственность. Зато можно не пропустить его начало, предупредить йододефицитные формы болезни и вовремя защитить мозг ребёнка. Общая картина работы эндокринных желёз описана в статье «Всё, что вы хотели знать об эндокринной системе»¹⁰¹³.

7.2. Пошаговый план

01

Используйте в питании йодированную соль вместо обычной, но не досаливайте пищу сверх меры.

02

Не принимайте добавки с большими дозами йода, ламинарию в таблетках и подобные средства без совета врача.

03

Сдайте ТТГ при планировании беременности, особенно если у вас или у родственников есть болезни щитовидной железы.

04

Если у вас найдены антитела к ТПО, проверяйте ТТГ раз в год и при появлении симптомов.

05

Сдавайте ТТГ после операции на щитовидной железе, лечения радиоактивным йодом или облучения шеи по графику, который назначит врач.

06

Обсудите с врачом контроль ТТГ, если вы принимаете препараты лития, амиодарон или противоопухолевые иммунные препараты.

07

Не отказывайтесь от неонатального скрининга новорождённого: это капля крови, которая защищает развитие мозга.

08

Принимайте назначенный гормон натощак каждый день и сдавайте ТТГ в сроки, указанные врачом.

Когда срочно нужно к врачу

Срочно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь, если:

У человека с гипотиреозом появились нарастающая сонливость, заторможенность или спутанность сознания.

Температура тела опустилась ниже 35 градусов, кожа холодная и отёчная.

Дыхание стало редким и поверхностным, пульс резко замедлился.

После прекращения приёма гормона развились выраженная слабость, отёки и одышка.

Беременная женщина с гипотиреозом не может принимать препарат из-за рвоты.

У новорождённого с положительным скринингом выраженная вялость, плохое сосание и затяжная желтуха.

Краткое резюме

Щитовидная железа вырабатывает тироксин и трийодтиронин, которые задают скорость обмена веществ во всех клетках. Их выработкой управляет ось «гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа»: при падении гормонов гипофиз повышает тиреотропный гормон, поэтому ТТГ — самый чуткий индикатор.

Гипотиреоз бывает первичным, когда повреждена сама железа, центральным, когда не хватает сигнала гипофиза, и субклиническим, когда ТТГ уже повышен, а Т4 ещё в норме. Главная причина — аутоиммунный тиреоидит: лимфоциты годами разрушают клетки железы, а повышенный ТТГ долго маскирует потерю ткани. Чаще болеют женщины, пожилые люди и те, у кого есть другие аутоиммунные болезни. Другие причины — операции, радиоактивный йод, облучение шеи, лекарства, дефицит и избыток йода, врождённые нарушения.

Нехватка Т3 замедляет натрий-калиевый насос и теплопродукцию, уменьшает захват холестерина печенью, приводит к накоплению гликозаминогликанов в коже. Отсюда зябкость, усталость, задержка жидкости, отёчность лица, запоры, медленный пульс, высокий холестерин, нарушения цикла и памяти. Самое тяжёлое осложнение — микседематозная кома, а у новорождённых нелеченый гипотиреоз нарушает развитие мозга.

Диагноз ставят по ТТГ и свободному Т4, а антитела к ТПО и УЗИ уточняют причину. Анализ повторяют, если изменения небольшие. Лечение — замещение недостающего гормона левотироксином натощак с контролем ТТГ через 6–8 недель, при беременности дозу увеличивают сразу. Профилактика — йодированная соль, проверка ТТГ при планировании беременности и у носителей антител, неонатальный скрининг и аккуратный приём назначенного гормона.

Источники

Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
Chaker L., Bianco A. C., Jonklaas J., Peeters R. P. Hypothyroidism. Lancet. Великобритания, 2017.
Ortiga-Carvalho T. M., Chiamolera M. I., Pazos-Moura C. C., Wondisford F. E. Hypothalamus-pituitary-thyroid axis. Comprehensive Physiology. США, 2016.
Российская ассоциация эндокринологов. Клинические рекомендации «Гипотиреоз». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. 3-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2015.
Biondi B., Cappola A. R., Cooper D. S. Subclinical hypothyroidism: a review. JAMA. США, 2019.
Caturegli P., De Remigis A., Rose N. R. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmunity Reviews. Нидерланды, 2014.
Kumar V., Abbas A. K., Aster J. C. Robbins Basic Pathology. 10th edition. Elsevier. США, 2018.
Mullur R., Liu Y.-Y., Brent G. A. Thyroid hormone regulation of metabolism. Physiological Reviews. США, 2014.
Taylor P. N., Albrecht D., Scholz A. et al. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nature Reviews Endocrinology. Великобритания, 2018.
Alexander E. K., Pearce E. N., Brent G. A. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. США, 2017.
Литвицкий П. Ф. Патофизиология. 5-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
Российская ассоциация эндокринологов. Клинические рекомендации «Врождённый гипотиреоз». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
Jonklaas J., Bianco A. C., Bauer A. J. et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. США, 2014.