ЦИПРОФЛОКСАЦИН

1. Определение

Ципрофлоксацин — это антибиотик широкого спектра действия из группы фторхинолонов II поколения, обладающий бактерицидным эффектом за счёт ингибирования ферментов ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, что нарушает репликацию, транскрипцию и репарацию ДНК бактерий, приводя к их гибели. В клинической практике ципрофлоксацин является одним из наиболее широко применяемых антибиотиков при инфекциях дыхательных путей, мочевыводящей системы, желудочно-кишечного тракта, костей, суставов, кожи и мягких тканей, а также при сепсисе и инфекциях у пациентов с иммунодефицитом. Препарат активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая Pseudomonas aeruginosa, кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер, легионеллы, хламидии и микоплазмы, но неактивен в отношении большинства анаэробов, энтерококков и метициллин-резистентных стафилококков. Благодаря высокой биодоступности при пероральном приёме и хорошему проникновению в ткани ципрофлоксацин эффективен при пероральной и парентеральной терапии.

2. Спектр антимикробной активности

Чувствительные микроорганизмы:

Грамположительные аэробы:

• Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительные штаммы)

• Коагулазоотрицательные стафилококки

• Streptococcus pneumoniae (пневмококк) — умеренно чувствителен

• Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae — умеренно чувствительны

• Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes — умеренно чувствительны

Грамотрицательные аэробы:

• Escherichia coli (включая ESBL-продуцирующие штаммы с осторожностью)

• Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca

• Enterobacter spp., Citrobacter spp.

• Proteus mirabilis, Proteus vulgaris

• Morganella morganii, Providencia spp.

• Serratia marcescens

• Pseudomonas aeruginosa (важный клинический спектр)

• Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae

• Moraxella catarrhalis

• Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis

• Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp.

• Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae

• Legionella pneumophila, Brucella spp.

• Acinetobacter spp. (некоторые штаммы)

• Bordetella pertussis, Pasteurella multocida

Внутриклеточные и атипичные возбудители:

• Chlamydia spp., Mycoplasma spp.

• Rickettsia spp.

Устойчивые микроорганизмы:

• Staphylococcus aureus (метициллин-резистентные штаммы — MRSA)

• Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium

• Streptococcus pneumoniae (при высокой резистентности)

• Большинство анаэробов (Bacteroides fragilis, Clostridium spp.)

• Mycobacterium spp.

• Treponema pallidum

3. Фармакокинетика

• Всасывание: при приёме внутрь биодоступность составляет 70–80%, максимальная концентрация в плазме достигается через 1–2 часа. Приём пищи замедляет абсорбцию, но не влияет на общую биодоступность. При внутривенном введении биодоступность — 100%.

• Распределение: связь с белками плазмы — 20–30%. Объём распределения — 2–3 л/кг, что указывает на хорошее проникновение в ткани. Наиболее высокие концентрации создаются в лёгких, почках, предстательной железе, желчи, моче, костной ткани. Внутриклеточная концентрация в лейкоцитах и макрофагах значительно выше плазменной.

• Метаболизм и выведение: частично метаболизируется в печени. Период полувыведения — 3–5 часов. Выводится преимущественно почками (40–50% в неизменённом виде) и с желчью (15–30%). При почечной недостаточности (КК < 30 мл/мин) период полувыведения удлиняется до 8–12 часов, требуется коррекция дозы.

• Особенности: плохо проникает через неповреждённый гематоэнцефалический барьер, но при воспалении мозговых оболочек концентрация в ликворе достигает 30–50% от плазменной.

4. Показания к применению

• Инфекции нижних дыхательных путей: внебольничная и нозокомиальная пневмония, обострение хронического бронхита, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз (синегнойная инфекция).

• Инфекции ЛОР-органов: синусит, средний отит (особенно при грамотрицательной флоре), мастоидит.

• Инфекции мочевыводящих путей: неосложнённый и осложнённый цистит, пиелонефрит, уретрит, простатит, эпидидимит.

• Инфекции желудочно-кишечного тракта: инфекционная диарея (сальмонеллёз, шигеллёз, кампилобактериоз), брюшной тиф, холера, перитонит, холангит, холецистит.

• Инфекции костей и суставов: остеомиелит, септический артрит.

• Инфекции кожи и мягких тканей: рожа, абсцесс, флегмона, раневая инфекция, ожоговая инфекция, диабетическая стопа.

• Гинекологические инфекции: эндометрит, сальпингит, аднексит, пельвиоперитонит (в комбинации с антианаэробными препаратами).

• Инфекции у пациентов с иммунодефицитом: сепсис, бактериемия, инфекции у нейтропенических больных.

• Специфические инфекции: сибирская язва, туляремия, чума, легионеллёз, бруцеллёз, болезнь Лайма.

• Профилактика: сибирской язвы (постконтактная), хирургических инфекций при операциях на мочевыводящих путях, у пациентов с нейтропенией.

5. Режим дозирования

Способ применения: внутрь, за 1 час до или через 2 часа после еды, запивая достаточным количеством воды. Не принимать одновременно с молоком, молочными продуктами, антацидами и препаратами, содержащими ионы металлов (железо, цинк, магний, кальций).

6. Противопоказания

Абсолютные:

• Повышенная чувствительность к ципрофлоксацину, другим фторхинолонам или любому компоненту препарата.

• Беременность и период грудного вскармливания.

• Детский и подростковый возраст до 18 лет (за исключением особых случаев, по жизненным показаниям — сибирская язва, муковисцидоз, осложнённые инфекции мочевыводящих путей у детей).

• Одновременное применение с тизанидином (риск тяжёлой гипотензии, сонливости).

• Тендинит или разрыв сухожилий, вызванные приёмом фторхинолонов в анамнезе.

С осторожностью (оценка соотношения польза/риск):

• Заболевания центральной нервной системы (эпилепсия, судорожный синдром, органические поражения мозга) — риск нейротоксичности.

• Психические расстройства, депрессия, тревожные расстройства — риск психотических реакций.

• Пожилой возраст (риск тендинитов и разрыва сухожилий).

• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (риск гемолиза).

• Миастения гравис (может усугублять мышечную слабость).

• Нарушение функции почек и печени.

• Сердечно-сосудистые заболевания (удлинение интервала QT).

• Ожирение, сахарный диабет (риск тендинитов).

7. Побочные эффекты

Наиболее частые:

• Желудочно-кишечные: тошнота, диарея, диспепсия, боли в животе, рвота.

• Нервная система: головная боль, головокружение, нарушения сна.

Нечастые:

• Со стороны кожи: кожная сыпь, зуд, фотосенсибилизация (повышенная чувствительность к солнечному свету).

• Со стороны печени: повышение печёночных трансаминаз, ЩФ, билирубина.

• Со стороны почек: повышение креатинина, мочевины, интерстициальный нефрит.

• Со стороны нервной системы: тремор, парестезии, судороги (редко), повышение внутричерепного давления.

Редкие и серьёзные:

• Со стороны суставов и сухожилий: тендинит, разрыв сухожилий (особенно ахиллова), артралгия, артропатия (у детей).

• Сердечно-сосудистые: удлинение интервала QT, аритмии (включая желудочковые), тахикардия.

• Психические: психотические реакции, спутанность сознания, галлюцинации, депрессия, тревога.

• Аллергические: анафилактический шок, ангионевротический отёк, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

• Со стороны крови: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия.

• Со стороны печени: гепатит, холестатическая желтуха, печёночная недостаточность (редко).

• Псевдомембранозный колит.

• Гипогликемия (особенно у пациентов с сахарным диабетом, получающих лечение пероральными гипогликемическими средствами).

Особое предупреждение: фторхинолоны (включая ципрофлоксацин) могут вызывать необратимые повреждения нервной системы, суставов и сухожилий. При первых признаках нейропатии или болях в суставах препарат следует отменить.

8. Лекарственные взаимодействия

• Антациды, препараты железа, цинка, магния, кальция — снижают всасывание ципрофлоксацина. Интервал между приёмами должен составлять не менее 2–4 часов.

• Теофиллин — ципрофлоксацин повышает концентрацию теофиллина в плазме (риск токсичности: судороги, тахиаритмии). Требуется контроль уровня теофиллина и коррекция дозы.

• Тизанидин — ципрофлоксацин значительно повышает концентрацию тизанидина (противопоказано совместное применение).

• Циклоспорин — ципрофлоксацин может повышать концентрацию циклоспорина (риск нефротоксичности).

• Варфарин и другие пероральные антикоагулянты — ципрофлоксацин может усиливать антикоагулянтный эффект (риск кровотечений, требуется мониторинг МНО).

• Дигоксин — ципрофлоксацин может повышать концентрацию дигоксина (риск токсичности).

• Метотрексат — ципрофлоксацин снижает почечный клиренс метотрексата (риск токсичности).

• Глибенкламид (и другие производные сульфонилмочевины) — ципрофлоксацин может усиливать гипогликемический эффект (риск тяжёлой гипогликемии).

• Миорелаксанты (сукцинилхолин) — фторхинолоны могут усиливать их действие.

9. Особые указания и безопасность

• Беременность и лактация: противопоказан на протяжении всей беременности и в период грудного вскармливания. При необходимости применения препарата кормление следует прекратить.

• Дети и подростки: применение у детей до 18 лет ограничено и возможно только по жизненным показаниям (сибирская язва, муковисцидоз с синегнойной инфекцией, осложнённые инфекции мочевыводящих путей). Риск артропатии у детей требует строгого контроля.

• Фотосенсибилизация: при лечении следует избегать длительного пребывания на солнце и УФ-облучения.

• Заболевания ЦНС и психические расстройства: требуется осторожность из-за риска судорог, психотических реакций и нарушения внимания.

• Тендиниты и разрыв сухожилий: при появлении болей в суставах и сухожилиях препарат следует отменить. Особый риск у пожилых пациентов, пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, ожирением и при одновременном применении глюкокортикоидов.

• Длительная терапия: требует регулярного контроля функции печени, почек и периферической крови.

• Удлинение интервала QT: необходимо соблюдать осторожность у пациентов с врождённым синдромом удлинённого QT, электролитными нарушениями, сердечной недостаточностью, брадикардией, а также при одновременном применении препаратов, удлиняющих интервал QT.

• Клостридиальная диарея: при развитии тяжёлой, длительной диареи необходимо исключить псевдомембранозный колит.

Ключевое клиническое положение: Ципрофлоксацин является мощным бактерицидным антибиотиком широкого спектра действия с высокой активностью против грамотрицательных бактерий, включая Pseudomonas aeruginosa, и хорошим проникновением в ткани, что делает его незаменимым при лечении инфекций мочевыводящих путей, дыхательных путей, костей, суставов и желудочно-кишечного тракта. Однако его применение требует строгого учёта ограничений: противопоказан у детей и подростков до 18 лет (за редкими исключениями), беременных и кормящих женщин, а также у пациентов с тендинитами в анамнезе. Серьёзные побочные эффекты — повреждение сухожилий, нейропатия, удлинение QT, психотические реакции — требуют немедленной отмены препарата при первых признаках. Ципрофлоксацин остаётся препаратом выбора для лечения синегнойной инфекции, осложнённого пиелонефрита и инфекций у пациентов с муковисцидозом, но должен назначаться с осторожностью, в минимальной эффективной дозе и коротким курсом.