Циталопрам

ЦИТАЛОПРАМ (CITALOPRAM)

1. Определение

Циталопрам представляет собой антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающий одной из наиболее высоких степеней избирательности действия в этом классе. Препарат является рацемической смесью двух энантиомеров, из которых фармакологической активностью обладает преимущественно S-энантиомер, выпускаемый также как самостоятельное лекарственное средство под названием эсциталопрам. Основные показания — депрессивные эпизоды и паническое расстройство. В гастроэнтерологии циталопрам в низких дозах применяется вне инструкции как нейромодулятор при функциональных расстройствах пищевода, прежде всего при гиперчувствительности пищевода к рефлюксу.

Циталопрам практически не взаимодействует с рецепторами ацетилхолина, гистамина и адренорецепторами, поэтому переносится лучше трициклических антидепрессантов. Важная особенность препарата — дозозависимое удлинение интервала QT, из-за которого регуляторы ограничили максимальные суточные дозы, особенно у пожилых пациентов.

2. Механизм действия

Селективное ингибирование обратного захвата серотонина:

Циталопрам блокирует серотониновый транспортёр (SERT) в пресинаптической мембране нейронов, что приводит к повышению концентрации серотонина в синаптической щели и усилению серотонинергической передачи. Влияние на обратный захват норадреналина и дофамина минимально. Клинический антидепрессивный эффект развивается постепенно, обычно в течение 2–4 недель, и связан с адаптационными изменениями серотониновых рецепторов.

Нейромодуляция при функциональных расстройствах пищевода:

Серотонин участвует в регуляции висцеральной чувствительности на уровне кишечной нервной системы, спинного и головного мозга. Повышение серотонинергического тонуса уменьшает восприятие физиологических раздражителей слизистой пищевода. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании циталопрам в дозе 20 мг в сутки уменьшал выраженность рефлюкс-ассоциированных симптомов у пациентов с гиперсенситивным пищеводом, у которых сохранялась изжога при нормальной кислотной экспозиции.

3. Фармакокинетика

4. Показания к применению

• Депрессивные эпизоды: Лечение и профилактика рецидивов.

• Паническое расстройство: С агорафобией или без неё.

• Функциональные расстройства пищевода: Применение вне инструкции: гиперчувствительность к рефлюксу, функциональная изжога, некардиальная боль в груди, в том числе у пациентов с изжогой, не отвечающей на ингибиторы протонной помпы.

5. Способ применения и дозирование

• Депрессия: 20 мг 1 раз в сутки независимо от приёма пищи; при необходимости доза может быть увеличена до максимальной 40 мг в сутки.

• Паническое расстройство: 10 мг в сутки в течение первой недели с последующим увеличением до 20 мг; максимальная доза — 40 мг в сутки.

• Пожилые пациенты старше 65 лет: Начальная доза снижена, максимальная — 20 мг в сутки.

• Печёночная недостаточность и медленные метаболизаторы CYP2C19: Начальная доза 10 мг в сутки, максимальная — 20 мг в сутки.

• Нейромодуляция при функциональных расстройствах пищевода: В исследованиях использовалась доза 20 мг в сутки.

Отмена препарата должна быть постепенной в течение 1–2 недель для профилактики синдрома отмены (головокружение, парестезии, нарушения сна, тревога, тошнота).

6. Противопоказания

• Гиперчувствительность к циталопраму.

• Одновременный приём ингибиторов МАО, включая линезолид и метиленовый синий, и период после их отмены согласно инструкции.

• Установленное удлинение интервала QT или врождённый синдром удлинённого QT.

• Сочетание с препаратами, удлиняющими интервал QT; одновременный приём пимозида.

• С осторожностью: эпилепсия, биполярное расстройство, склонность к кровотечениям, гипонатриемия, тяжёлая почечная недостаточность, закрытоугольная глаукома.

7. Побочные эффекты

• Частые: Тошнота, сухость во рту, повышенная потливость, сонливость или бессонница, головная боль, тремор, сексуальная дисфункция; большинство проявлений ослабевает в первые недели лечения.

• Сердечно-сосудистые: Дозозависимое удлинение интервала QT, редко — желудочковые аритмии, включая тахикардию типа «пируэт».

• Метаболические: Гипонатриемия, особенно у пожилых и при приёме диуретиков.

• Геморрагические: Повышенная склонность к кровотечениям, в том числе желудочно-кишечным, за счёт снижения содержания серотонина в тромбоцитах.

• Прочие: Серотониновый синдром при сочетании с серотонинергическими средствами, суицидальные мысли в начале лечения у молодых пациентов.

8. Лекарственное взаимодействие

• Ингибиторы МАО: Противопоказанное сочетание из-за риска серотонинового синдрома.

• Препараты, удлиняющие QT: Антиаритмики IA и III классов, некоторые антипсихотики, макролиды, фторхинолоны — противопоказанное сочетание.

• НПВС, ацетилсалициловая кислота, антикоагулянты: Повышают риск желудочно-кишечного кровотечения; при длительном сочетании обсуждается гастропротекция.

• Ингибиторы CYP2C19: Омепразол, эзомепразол, флувоксамин, флуконазол повышают концентрацию циталопрама; может потребоваться снижение дозы.

• Серотонинергические средства: Трамадол, триптаны, препараты лития, зверобой продырявленный повышают риск серотонинового синдрома.

Ключевое клиническое положение: Циталопрам — высокоселективный ингибитор обратного захвата серотонина, применяемый для лечения депрессии и панического расстройства. Препарат принимают 1 раз в сутки; обычная доза — 20 мг, максимальная — 40 мг, а у пожилых старше 65 лет, при печёночной недостаточности и у медленных метаболизаторов CYP2C19 — 20 мг из-за дозозависимого удлинения интервала QT. В гастроэнтерологии циталопрам в дозе 20 мг применяется вне инструкции как нейромодулятор при гиперчувствительности пищевода к рефлюксу. Препарат противопоказан в сочетании с ингибиторами МАО и средствами, удлиняющими QT; при совместном приёме с НПВС и антитромботическими средствами возрастает риск желудочно-кишечного кровотечения, а ингибиторы протонной помпы омепразол и эзомепразол повышают его концентрацию.