Дилтиазем

ДИЛТИАЗЕМ (DILTIAZEM)

1. Определение

Дилтиазем представляет собой лекарственный препарат из группы блокаторов «медленных» кальциевых каналов, производное бензотиазепина, обладающее антиангинальным, антигипертензивным и антиаритмическим действием. В отличие от дигидропиридинов, дилтиазем оказывает более выраженное влияние на проводящую систему сердца, замедляя атриовентрикулярную проводимость и урежая частоту сердечных сокращений, что делает его препаратом выбора при сочетании артериальной гипертензии с суправентрикулярными тахиаритмиями.

2. Механизм действия

Фармакодинамика:

Дилтиазем селективно блокирует кальциевые каналы L-типа в клетках миокарда и гладкой мускулатуры сосудов, снижая внутриклеточное содержание ионов кальция. Это приводит к:

Расширению коронарных и периферических артерий
Снижению общего периферического сосудистого сопротивления
Урежению частоты сердечных сокращений (отрицательный хронотропный эффект)
Замедлению атриовентрикулярной проводимости (отрицательный дромотропный эффект)
Незначительному уменьшению сократимости миокарда (отрицательный инотропный эффект)

Основные эффекты:

Антиангинальный: расширение коронарных сосудов, увеличение коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения постнагрузки и урежения ЧСС
Гипотензивный: дилатация резистивных сосудов, снижение ОПСС. Степень снижения АД коррелирует с исходным уровнем
Антиаритмический: удлинение эффективного рефрактерного периода в AV-узле, замедление AV-проводимости

Фармакокинетика:

Всасывание: быстрое и почти полное (90%), при приеме внутрь подвергается интенсивному метаболизму «первого прохождения» через печень. Биодоступность — около 40–45%
Время достижения максимальной концентрации: 2–4 часа (обычные формы), 6–14 часов (пролонгированные)
Связывание с белками плазмы: 70–80%
Метаболизм: в печени при участии CYP3A4 с образованием активного метаболита дезацетилдилтиазема
Период полувыведения: 3–4,5 часа (обычные формы), до 14,7 часов (пролонгированные)
Выведение: 65% через кишечник с желчью, 35% почками

3. Показания к применению

Категория	Показания
Артериальная гипертензия	В монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными средствами
Ишемическая болезнь сердца	Профилактика приступов стабильной стенокардии; вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала)
Нарушения ритма	Профилактика наджелудочковых аритмий (пароксизмальная тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, экстрасистолия)

4. Противопоказания

Тип	Описание
Абсолютные	Повышенная чувствительность к производным бензотиазепина; кардиогенный шок; AV-блокада II и III степени (без кардиостимулятора); синдром слабости синусового узла; выраженная брадикардия; артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт.ст.); острая сердечная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность IIБ–III стадии; инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью; синдром WPW и Лауна-Ганонга-Левина в сочетании с фибрилляцией/трепетанием предсердий; беременность и лактация; возраст до 18 лет
Относительные (с осторожностью)	AV-блокада I степени; нарушения внутрижелудочковой проводимости; выраженные нарушения функции печени и почек; склонность к артериальной гипотензии; хроническая сердечная недостаточность; аортальный стеноз; пожилой возраст

Тип

Описание

Абсолютные

Повышенная чувствительность к производным бензотиазепина; кардиогенный шок; AV-блокада II и III степени (без кардиостимулятора); синдром слабости синусового узла; выраженная брадикардия; артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт.ст.); острая сердечная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность IIБ–III стадии; инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью; синдром WPW и Лауна-Ганонга-Левина в сочетании с фибрилляцией/трепетанием предсердий; беременность и лактация; возраст до 18 лет

Относительные (с осторожностью)

AV-блокада I степени; нарушения внутрижелудочковой проводимости; выраженные нарушения функции печени и почек; склонность к артериальной гипотензии; хроническая сердечная недостаточность; аортальный стеноз; пожилой возраст

5. Режим дозирования

Препараты с обычным высвобождением (60 мг):

Начальная доза: 60 мг 2–3 раза в сутки
Поддерживающая доза: 60 мг 3 раза в сутки
Максимальная суточная доза: 360 мг (в 3–4 приема)

Препараты пролонгированного действия (90–180 мг):

Начальная доза: 1 таблетка 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут)
Средняя суточная доза: 180–270 мг
Максимальная суточная доза: 360 мг
При длительном лечении с хорошим эффектом возможно уменьшение дозы

Особые группы пациентов:

Почечная недостаточность: рекомендуется доза 60 мг 2 раза/сут под контролем АД и ЧСС; противопоказан при тяжелых нарушениях
Печеночная недостаточность: биодоступность увеличивается, T1/2 удлиняется; рекомендуется доза 60 мг 2 раза/сут; противопоказан при тяжелых нарушениях
Пожилой возраст: клиренс снижен, требуется осторожность
Гемодиализ/перитонеальный диализ: не выводится

6. Побочные эффекты

Система органов	Побочные эффекты
Сердечно-сосудистая система	Брадикардия, AV-блокада, гипотензия, усугубление сердечной недостаточности, стенокардия, периферические отеки, приливы
Нервная система	Головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, сонливость, депрессия, экстрапирамидные нарушения (редко)
Желудочно-кишечный тракт	Запор, сухость во рту, тошнота, диарея, гиперплазия десен, повышение печеночных ферментов
Кожа и аллергии	Сыпь, зуд, фотосенсибилизация, синдром Стивенса-Джонсона (редко)
Другие	Повышение уровня глюкозы крови (у пациентов с диабетом), гиперурикемия

Синдром отмены: внезапная отмена может привести к развитию ангинального приступа и тахикардии. Прекращение терапии должно проводиться постепенно.

7. Лекарственное взаимодействие

Препараты	Эффект взаимодействия
Бета-адреноблокаторы	Риск брадикардии, AV-блокады, гипотензии, усугубления сердечной недостаточности
Дигоксин, дигитоксин	Повышение концентрации в крови (до 50%)
Амиодарон	Усиление отрицательного инотропного действия, брадикардия, AV-блокада
Статины (аторвастатин, симвастатин, ловастатин)	Повышение концентрации статинов, риск рабдомиолиза (ингибиция CYP3A4)
Циклоспорин	Повышение концентрации циклоспорина, риск нефротоксичности
Карбамазепин, фенитоин	Повышение концентрации противосудорожных препаратов
Циметидин	Повышение концентрации дилтиазема
Рифампицин, фенобарбитал	Снижение концентрации дилтиазема (индукция ферментов)
Препараты лития	Риск нейротоксичности
НПВП, ГКС, эстрогены	Снижение гипотензивного эффекта

Ключевое клиническое положение: Дилтиазем является эффективным блокатором кальциевых каналов с антиангинальным, антигипертензивным и антиаритмическим действием, особенно показанным при сочетании артериальной гипертензии с суправентрикулярными аритмиями и вазоспастической стенокардией. Препарат принимают 2–3 раза в сутки (обычные формы) или 1–2 раза (пролонгированные). Требует осторожности при совместном применении с бета-адреноблокаторами, дигоксином и статинами, а также у пациентов с AV-блокадой, брадикардией, сердечной недостаточностью и нарушениями функции печени или почек.