Дивертикулит

ДИВЕРТИКУЛИТ (DIVERTICULITIS)

1. Определение

Дивертикулит представляет собой воспалительное заболевание, характеризующееся острым или хроническим воспалением одного или нескольких дивертикулов толстой кишки — мешковидных выпячиваний слизистой оболочки через дефекты в мышечном слое стенки кишечника. Заболевание является наиболее частым осложнением дивертикулёза и развивается вследствие закупорки просвета дивертикула каловыми массами, что приводит к застою содержимого, размножению бактерий, ишемии и перфорации стенки дивертикула с последующим воспалением окружающих тканей. Дивертикулит занимает значительное место в структуре острых хирургических заболеваний брюшной полости и является одной из ведущих причин госпитализации в отделения неотложной хирургии в развитых странах. Заболеваемость дивертикулитом составляет 15-20% от всех случаев дивертикулёза, с отчетливой возрастной зависимостью: пик заболеваемости приходится на возраст 60-80 лет, однако в последние десятилетия наблюдается тенденция к омоложению заболевания.

2. Патогенез

Механизм развития воспаления:

Ключевым патогенетическим механизмом дивертикулита является обструкция устья дивертикула каловыми массами, пищевыми частицами или слизью, что приводит к накоплению содержимого внутри дивертикула, повышению внутрипросветного давления и нарушению микроциркуляции в его стенке. Возникающая ишемия и стаз способствуют размножению условно-патогенной микрофлоры кишечника (преимущественно Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Enterococcus spp.), продукции провоспалительных цитокинов и активации нейтрофилов. Прогрессирующее воспаление приводит к микро- или макроперфорации стенки дивертикула с выходом содержимого в перидивертикулярное пространство, формированием локального воспалительного инфильтрата, абсцесса или разлитого перитонита. Степень тяжести воспалительного процесса варьирует от легкой локальной перидивертикулярной воспалительной реакции до тяжелого некротизирующего процесса с септическими осложнениями.

Факторы риска:

• Диета с низким содержанием пищевых волокон и высоким содержанием жиров и красного мяса (основной модифицируемый фактор риска).

• Ожирение, малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем.

• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), кортикостероидов, опиоидных анальгетиков (повышают риск перфорации и осложнений).

• Возраст старше 60 лет, мужской пол, генетическая предрасположенность.

• Иммуносупрессивные состояния (СПИД, трансплантация, длительная терапия иммуносупрессорами).

3. Классификация

Клиническая классификация (по Hinchey):

Наиболее распространенная классификация, отражающая степень тяжести воспалительного процесса и определяющая тактику лечения:

• Стадия I (Hinchey I): Перидивертикулярный воспалительный инфильтрат или небольшой флегмонозный абсцесс (< 2-3 см), ограниченный пределами стенки кишки. Клинически соответствует легкому неосложненному дивертикулиту.

• Стадия II (Hinchey II): Формирование перидивертикулярного абсцесса размером > 2-3 см, распространяющегося в брюшную полость или тазовую клетчатку, но не выходящего за пределы мезентериальной зоны. Требует дренирования абсцесса.

• Стадия III (Hinchey III): Распространенный гнойный перитонит с разрывом абсцесса и выходом гноя в свободную брюшную полость.

• Стадия IV (Hinchey IV): Фекальный перитонит с разрывом дивертикула и выходом калового содержимого в брюшную полость (наиболее тяжелая стадия, требующая экстренного хирургического вмешательства).

По течению:

• Острый дивертикулит (однократный эпизод или рецидивирующий).

• Хронический рецидивирующий дивертикулит (повторяющиеся эпизоды с интервалами ремиссии).

• Осложненный дивертикулит (абсцесс, перфорация, свищ, кишечная непроходимость, кровотечение).

4. Клиническая картина

Типичные симптомы:

• Боль в животе: наиболее характерный симптом, обычно локализующийся в левой нижней части живота (при сигмовидной локализации), но может быть и в правой половине живота при правосторонних дивертикулах или атипичном расположении. Боль постоянная, усиливающаяся при пальпации, физической нагрузке и натуживании.

• Повышение температуры тела: субфебрильная (37,5-38,5°C) или фебрильная (выше 38,5°C) лихорадка, коррелирующая с тяжестью воспаления.

• Тошнота, рвота (в 20-30% случаев) как проявления интоксикации.

• Нарушение стула: запоры (наиболее часто) или диарея, метеоризм, тенезмы.

• Примесь крови или слизи в кале (при эрозии слизистой дивертикула).

• Симптомы раздражения брюшины: локальное напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечная защита), болезненность при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга (при раздражении брюшины).

Осложненные формы (симптомы тяжелого течения):

• Выраженная интоксикация: высокая лихорадка, тахикардия, гипотензия, олигурия.

• Симптомы острого живота: диффузная боль, напряжение мышц, отсутствие перистальтики (при перитоните).

• Признаки кишечной непроходимости (вздутие, задержка стула и газов, рвота с каловым запахом).

• Симптомы мочевых осложнений: дизурия, боль при мочеиспускании, пневматурия (при свищах с мочевым пузырем).

5. Диагностика

Инструментальные методы:

• Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием: «Золотой стандарт» диагностики острого дивертикулита. Выявляет утолщение стенки кишки, перидивертикулярные изменения (воспалительный инфильтрат, абсцесс, свободный газ), позволяет оценить степень распространенности процесса и наличие осложнений (чувствительность > 90%).

• Ультразвуковое исследование брюшной полости: Может использоваться как скрининговый метод, особенно для выявления перидивертикулярных абсцессов и оценки состояния брюшной полости. Ограничен при ожирении и метеоризме.

• Колоноскопия: Противопоказана в остром периоде из-за риска перфорации. Проводится через 4-6 недель после купирования острого воспаления для подтверждения дивертикулеза, исключения рака и оценки состояния толстой кишки.

• Обзорная рентгенография брюшной полости: Может выявить свободный газ под диафрагмой (при перфорации) или признаки кишечной непроходимости (уровни жидкости).

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ.

• Биохимический анализ: повышение С-реактивного белка (СРБ) — наиболее чувствительный маркер воспаления.

• Бактериологическое исследование кала (для исключения инфекционного энтероколита).

• Тест на скрытую кровь в кале (при подозрении на кровотечение).

• Анализ мочи (для исключения урологических осложнений).

6. Лечение

Консервативная терапия (неосложненный дивертикулит I стадии):

• Амбулаторное лечение (при отсутствии признаков системного воспаления и осложнений).

• Диета: жидкая или полужидкая диета в первые 1-2 дня, затем постепенное расширение с увеличением потребления пищевых волокон.

• Антибактериальная терапия: традиционно применялась, однако современные рекомендации ограничивают рутинное назначение антибиотиков при неосложненном дивертикулите у иммунокомпетентных пациентов. При назначении используют комбинацию цефалоспоринов III поколения (или фторхинолонов) с метронидазолом.

• Симптоматическая терапия: спазмолитики (дротаверин, мебеверин), анальгетики (не НПВС), пробиотики.

• Контроль: при отсутствии улучшения в течение 48-72 часов — госпитализация.

Стационарное лечение (среднетяжелый и тяжелый дивертикулит, II-IV стадии):

• Госпитализация в хирургическое отделение.

• Внутривенная антибиотикотерапия: комбинация цефалоспоринов III поколения (или фторхинолонов) с метронидазолом, либо карбапенемы в тяжелых случаях.

• Инфузионная терапия (коррекция водно-электролитных нарушений).

• Дренирование абсцессов под контролем КТ или УЗИ (при наличии абсцесса > 3-4 см).

• Энтеральное или парентеральное питание.

Хирургическое лечение:

• Показания: перфорация с перитонитом, неэффективность консервативной терапии, абсцесс, не поддающийся дренированию, кишечная непроходимость, свищи, рецидивирующий дивертикулит с частыми эпизодами.

• Операция выбора: резекция пораженного участка кишки (сигмэктомия) с формированием первичного анастомоза (при неосложненном течении) или с выведением стомы (при осложненных формах). При перитоните (Hinchey III-IV) — экстренная операция с резекцией кишки, санацией брюшной полости и формированием стомы (операция Гартмана).

• Лапароскопический доступ: применяется при выборе опытных хирургов, обеспечивает меньшую травматичность и более быстрое восстановление.

7. Осложнения

• Перфорация с разлитым перитонитом (наиболее грозное осложнение, летальность 10-30%).

• Перидивертикулярный абсцесс (формирование гнойного очага в брюшной полости).

• Кишечные свищи (патологическое сообщение между толстой кишкой и другими органами — мочевым пузырем, влагалищем, тонкой кишкой).

• Кишечная непроходимость (при длительном воспалении и образовании стриктур).

• Кишечное кровотечение (эрозия сосуда в стенке дивертикула).

• Рецидивирующий дивертикулит (повторные эпизоды, требующие повторных госпитализаций).

8. Профилактика и прогноз

Профилактика:

• Диета с высоким содержанием пищевых волокон (20-35 г в сутки: овощи, фрукты, цельнозерновые продукты).

• Достаточное потребление жидкости (1,5-2 л в день).

• Регулярная физическая активность, контроль массы тела.

• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

• Избегание приема НПВС и опиоидов (по возможности).

• Своевременное лечение запоров.

Прогноз:

• При неосложненном дивертикулите консервативная терапия эффективна в 85-90% случаев.

• Риск рецидива после первого эпизода составляет 15-30% в течение 5 лет, после второго — до 50%.

• Летальность при неосложненном дивертикулите < 1%, при осложненном — 5-10%, при перфорации и перитоните — до 20-30%.

• После хирургического лечения (сигмэктомия) качество жизни значительно улучшается, риск рецидива минимален.

Ключевое клиническое положение: Дивертикулит является частым осложнением дивертикулёза толстой кишки, характеризующимся воспалением дивертикулов с возможным развитием перидивертикулярного инфильтрата, абсцесса, перфорации и перитонита. Диагностика основывается на клинических симптомах, данных лабораторных исследований и, в первую очередь, на компьютерной томографии брюшной полости, являющейся «золотым стандартом» подтверждения диагноза. Лечебная тактика определяется стадией воспалительного процесса: неосложненные формы лечатся консервативно (диета, антибиотики при наличии показаний, симптоматическая терапия), осложненные требуют госпитализации, антибиотикотерапии, дренирования абсцессов и, при наличии показаний, хирургического вмешательства. Эффективность современной стратегии ведения позволяет у большинства пациентов избежать операции. Ключевыми аспектами профилактики рецидивов являются диета с высоким содержанием клетчатки, адекватный питьевой режим, физическая активность и избегание приема НПВС и опиоидов.