Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ (ЭПСТ; ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СФИНКТЕРОТОМИЯ; ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY)

1. Определение

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) представляет собой малоинвазивное эндоскопическое вмешательство, при котором с помощью электрохирургического инструмента (папиллотома, или сфинктеротома) рассекают большой дуоденальный сосочек и сфинктер Одди в терминальном отделе общего желчного протока. Процедура выполняется в ходе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) через дуоденоскоп с боковой оптикой и обеспечивает свободный доступ в желчные протоки и отток желчи. ЭПСТ является основным методом удаления камней общего желчного протока, декомпрессии желчных путей при холангите и облегчения установки стентов. Впервые метод был независимо применён в 1974 году М. Классеном в Германии и К. Каваи в Японии, после чего в значительной мере заменил открытые операции на большом дуоденальном сосочке.

2. Принцип метода

Большой дуоденальный сосочек с замыкающим его сфинктером Одди регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и одновременно является узким местом, где задерживаются камни. Рассечение сфинктера расширяет выходное отверстие общего желчного протока, что позволяет извлекать конкременты корзинкой Дормиа или баллонным экстрактором, восстанавливает отток желчи и снижает давление в протоках.

Стандартная (канюляционная) папиллотомия: после глубокой селективной канюляции желчного протока по проводнику натянутой струной папиллотома выполняют рассечение в направлении приблизительно на 11–12 часов условного циферблата с использованием смешанного (резание и коагуляция) тока. Протяжённость разреза определяется размером камня и анатомией сосочка и обычно не превышает около 1 см.
Предрассечение (precut, «атипичная» папиллотомия): выполняется игольчатым папиллотомом при неудачной канюляции, вклиненном камне или опухоли сосочка; сопряжено с более высоким риском осложнений.
Папиллосфинктеротомия в сочетании с баллонной дилатацией: ограниченная папиллотомия с последующей дилатацией сосочка баллоном большого диаметра применяется для извлечения крупных камней.

3. Показания

Показание	Клиническая ситуация
Холедохолитиаз	Камни общего желчного протока, выявленные до, во время или после холецистэктомии
Острый холангит	Неотложная билиарная декомпрессия, в том числе при остром билиарном панкреатите с холангитом
Механическая желтуха	Облегчение установки пластиковых или металлических стентов при опухолях и стриктурах
Стеноз большого дуоденального сосочка	Рубцовое сужение сосочка, подтверждённая дисфункция сфинктера Одди желчного типа
Рецидивирующий билиарный панкреатит	У пациентов с высоким операционным риском как альтернатива холецистэктомии для снижения риска рецидивов
Желчные свищи и несостоятельность культи пузырного протока	Снижение давления в протоках для заживления дефекта, обычно в сочетании со стентированием

4. Подготовка и проведение

Предварительное обследование: подтверждение показаний по данным ультразвукового исследования, МРХПГ или эндоскопического УЗИ; оценка общего анализа крови, коагулограммы, функции почек.
Антитромботическая терапия: папиллосфинктеротомия относится к вмешательствам высокого риска кровотечения. По рекомендациям Британского общества гастроэнтерологии и Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (BSG/ESGE) ацетилсалициловую кислоту обычно продолжают, ингибиторы P2Y12 при низком тромботическом риске отменяют за 5 дней, варфарин отменяют за 5 дней до процедуры с контролем МНО (менее 1,5), прямые оральные антикоагулянты отменяют не менее чем за 48 часов; при высоком тромботическом риске решение принимается совместно с кардиологом, при необходимости с «мостовой» терапией.
Профилактика постманипуляционного панкреатита: всем пациентам без противопоказаний рекомендуется ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно перед ЭРХПГ; у пациентов высокого риска применяется профилактическое стентирование панкреатического протока; при невозможности назначить НПВП — интенсивная инфузия раствора Рингера лактата.
Проведение: под внутривенной седацией или общей анестезией в положении на животе или на левом боку, под рентгеноскопическим контролем; пациент находится натощак.
После процедуры: наблюдение за болевым синдромом, гемодинамикой и признаками кровотечения; при подозрении на панкреатит — определение амилазы или липазы.

5. Эффективность

При камнях общего желчного протока стандартная папиллосфинктеротомия с последующей экстракцией позволяет добиться полной санации протоков у большинства пациентов. При крупных, множественных или вклиненных камнях дополнительно применяются баллонная дилатация сосочка, механическая литотрипсия, а также холангиоскопия с электрогидравлической или лазерной литотрипсией. Эндоскопический доступ в значительной мере вытеснил хирургическое вскрытие общего желчного протока при холедохолитиазе. После папиллотомии возможно повторное образование камней в протоках, что требует повторных эндоскопических вмешательств.

6. Ограничения и осложнения

Осложнение	Частота (по данным ESGE 2020 для ЭРХПГ)	Комментарий
Постманипуляционный панкреатит	3,5–9,7%	Наиболее частое осложнение; определяется как новая или усилившаяся боль в животе с повышением амилазы или липазы более чем в 3 раза выше нормы через 24 часа и более после вмешательства, требующая госпитализации
Кровотечение	0,3–9,6%	Чаще связано именно с папиллотомией; факторы риска — антикоагулянты, тромбоцитопения, цирроз, гемодиализ; обычно останавливается эндоскопически
Перфорация	0,08–0,6%	Ретродуоденальная перфорация в зоне разреза; часто лечится консервативно или эндоскопически, иногда требует операции
Холангит	0,5–3,0%	При неполном дренировании протоков
Холецистит	0,5–5,2%	Особенно при наличии камней в желчном пузыре

Анатомические ограничения: перенесённые реконструктивные операции (резекция желудка по Бильрот II, анастомоз по Ру), околососочковые дивертикулы затрудняют выполнение процедуры.
Альтернативы: баллонная дилатация сосочка без рассечения, чрескожное чреспечёночное дренирование, дренирование под контролем эндоскопического УЗИ, хирургическое вмешательство.

Ключевое клиническое положение: Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является рассечением большого дуоденального сосочка и сфинктера Одди в ходе ЭРХПГ и служит основным малоинвазивным методом удаления камней общего желчного протока, декомпрессии желчных путей при холангите и обеспечения доступа для стентирования. Впервые выполненная в 1974 году, она в значительной мере заменила открытые операции на протоках. Процедура относится к вмешательствам высокого риска кровотечения, поэтому требует коррекции антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Наиболее частое осложнение — постманипуляционный панкреатит, для профилактики которого всем пациентам без противопоказаний рекомендуется ректально 100 мг диклофенака или индометацина перед ЭРХПГ, а у пациентов высокого риска — стентирование панкреатического протока. При остром билиарном панкреатите ЭПСТ показана в первые 24 часа при сопутствующем холангите, но не выполняется рутинно без него.