Эндовенозная термическая облитерация

ЭНДОВЕНОЗНАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ (ЭВТО; ЭНДОВЕНОЗНАЯ ЛАЗЕРНАЯ И РАДИОЧАСТОТНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ; ENDOVENOUS THERMAL ABLATION)

1. Определение

Эндовенозная термическая облитерация — малоинвазивный метод лечения варикозной болезни, при котором несостоятельная подкожная вена закрывается изнутри за счёт теплового повреждения её стенки. Энергия подводится через световод или катетер, введённый в вену путём пункции под ультразвуковым контролем; в результате стенка вены коагулируется, просвет спадается и в последующие месяцы замещается соединительной тканью. Основные разновидности метода — эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) и радиочастотная облитерация (РЧО); реже используется паровая облитерация. Российские клинические рекомендации и рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS 2022) рассматривают термическую облитерацию как метод выбора при рефлюксе по стволам большой и малой подкожных вен.

2. Принцип метода

Ключевым элементом процедуры является тумесцентная анестезия — введение большого объёма разведённого раствора местного анестетика в фасциальный футляр вокруг вены. Она обеспечивает обезболивание, сдавливает вену вокруг световода или катетера, улучшая контакт со стенкой, и создаёт теплоотводящий слой, защищающий окружающие ткани, кожу и нервы от термического повреждения.

3. Показания и противопоказания

Показания:

• Варикозная болезнь с рефлюксом по стволу большой или малой подкожной вены, подтверждённым дуплексным сканированием, у пациентов с симптомами или клиническими классами C2–C6 по CEAP.

• Рефлюкс по передней добавочной большой подкожной вене и другим прямолинейным сегментам подкожных вен.

• Несостоятельные перфорантные вены у пациентов с трофическими нарушениями и венозными язвами (по индивидуальным показаниям).

• Рецидив варикозной болезни при наличии подходящего для облитерации сегмента вены.

Противопоказания и ограничения:

• Острый тромбоз глубоких вен или тромбоз целевой подкожной вены.

• Выраженная артериальная недостаточность нижних конечностей.

• Невозможность самостоятельного передвижения.

• Беременность и период лактации (вмешательство, как правило, откладывают).

• Местная инфекция в зоне вмешательства.

• Анатомические особенности, препятствующие проведению световода или катетера (выраженная извитость, посттромботические изменения ствола), — относительные ограничения.

4. Подготовка и проведение

Перед вмешательством выполняется дуплексное ультразвуковое картирование вен в положении стоя с определением протяжённости рефлюкса, диаметра и глубины залегания ствола, расположения притоков и перфорантов; отметки наносятся на кожу. Оценивается риск венозных тромбоэмболических осложнений (например, по шкале Каприни) для решения вопроса о медикаментозной профилактике.

• Доступ: пункция вены в дистальной точке рефлюкса под ультразвуковым контролем и установка интродьюсера.

• Позиционирование: световод или катетер проводят до сафенофеморального (сафенопоплитеального) соустья и устанавливают с отступом от него, обычно на 1–2 см или у устья поверхностной надчревной вены, под ультразвуковым контролем.

• Тумесцентная анестезия: введение раствора по всей длине обрабатываемого сегмента под ультразвуковым контролем.

• Облитерация: подача энергии с извлечением световода или катетера в соответствии с параметрами выбранной системы.

• Сочетанные вмешательства: варикозные притоки удаляются одномоментно (минифлебэктомия) или позже склеротерапией.

• После процедуры: немедленная активизация и ходьба, компрессионный трикотаж или бандаж в течение рекомендованного врачом срока, контрольное ультразвуковое исследование для оценки окклюзии и исключения термоиндуцированного тромбоза.

Вмешательство выполняется амбулаторно или в условиях стационара одного дня под местной анестезией; пациенты обычно возвращаются к повседневной активности в течение нескольких дней.

5. Эффективность

По данным рандомизированных исследований и метаанализов, термическая облитерация обеспечивает высокую частоту окклюзии целевой вены (более 90% в течение первых лет) и сопоставимое с открытой хирургией (кроссэктомией и стриппингом) улучшение симптомов и качества жизни при меньшей послеоперационной боли, меньшем числе раневых осложнений и более быстром восстановлении. В связи с этим ESVS 2022 рекомендует эндовенозную термическую облитерацию в качестве предпочтительного метода лечения несостоятельности большой подкожной вены перед открытой хирургией и пенной склеротерапией. В отдалённом периоде возможны реканализация обработанного сегмента и рецидив варикоза за счёт добавочных вен, поэтому пациенты нуждаются в наблюдении.

6. Ограничения и осложнения

---

Ключевое клиническое положение: Эндовенозная термическая облитерация — малоинвазивное закрытие несостоятельной подкожной вены изнутри тепловой энергией лазера (ЭВЛО) или радиочастотного катетера (РЧО), вводимых через пункцию под ультразвуковым контролем и тумесцентной анестезией. Метод показан при подтверждённом дуплексным сканированием рефлюксе по стволам большой и малой подкожных вен и рассматривается российскими рекомендациями и ESVS 2022 как метод выбора, превосходящий открытую хирургию по послеоперационной боли и скорости восстановления при сопоставимом клиническом результате. Противопоказаниями служат острый тромбоз, выраженная артериальная недостаточность, неспособность к самостоятельной ходьбе; во время беременности вмешательство откладывают. Процедура выполняется амбулаторно с немедленной активизацией и последующей компрессией. Основные осложнения — кровоподтёки, гиперпигментация, парестезии, термоиндуцированный тромбоз (EHIT) и редко тромбоз глубоких вен; для их выявления проводится контрольное ультразвуковое исследование.