Эпиглоттит

Эпиглоттит — острое воспаление надгортанника и окружающих тканей входа в гортань (черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей), которое за несколько часов может привести к полной обструкции (закупорке) дыхательных путей.

Классически болезнь вызывает гемофильная палочка типа b (Hib), и встречалась она у детей 2–7 лет. После внедрения вакцинации против Hib большинство случаев приходится на взрослых и вызывается другими возбудителями. Эпиглоттит — неотложное состояние: ребёнка с подозрением на него не осматривают шпателем и немедленно госпитализируют.

В МКБ-10 острый эпиглоттит имеет код J05.1. В России тактика ведения детей изложена в клинических рекомендациях «Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит» (Союз педиатров России, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов).

🦠 Причины

• Haemophilus influenzae типа b: исторически главный возбудитель у детей и по-прежнему основная причина у невакцинированных.
• Другие бактерии: пневмококк, пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк (включая устойчивые к метициллину штаммы), нетипируемые штаммы гемофильной палочки.
• Грибы и вирусы: кандиды у людей с иммунодефицитом; вирусы обычно лишь предрасполагают к болезни.
• Неинфекционные причины: ожог горячей жидкостью или пищей, химический ожог, травма инородным телом.

⚙️ Как развивается

Возбудитель проникает в ткани надгортанника и вызывает сильный воспалительный отёк рыхлой подслизистой клетчатки. Увеличенный надгортанник смещается назад и вниз и перекрывает вход в гортань. У детей просвет дыхательных путей узкий, поэтому даже небольшой отёк резко затрудняет дыхание.

Закупорка может стать полной внезапно — особенно при беспокойстве, плаче, перемене положения тела или попытке осмотреть горло.

🩺 Симптомы

Болезнь начинается остро, с высокой температуры, и нарастает за несколько часов. Ребёнок выглядит тяжелобольным, с выраженной интоксикацией.

• Вынужденная поза: ребёнок сидит, наклонившись вперёд и опираясь на руки, с вытянутой шеей и открытым ртом (поза треножника), отказывается лечь.
• Слюнотечение и нарушение глотания: из-за сильной боли ребёнок не глотает слюну.
• Изменение голоса: голос приглушённый, сдавленный, но без осиплости, характерной для крупа.
• Стридор: шумный нарастающий вдох; лающий кашель нехарактерен, и это отличает эпиглоттит от вирусного крупа.
• Беспокойство и страх: по мере нарастания нехватки кислорода сменяются вялостью и синюшностью.

Чем эпиглоттит отличается от вирусного крупа

Признак	Эпиглоттит	Вирусный круп
Начало	Острое, за часы	Постепенное, после насморка и других катаральных симптомов
Температура	Высокая, выраженная интоксикация	Обычно умеренная
Кашель	Нехарактерен	Грубый лающий
Голос	Приглушённый	Осиплый
Слюнотечение	Характерно	Нехарактерно
Положение	Сидя с наклоном вперёд	Любое

🔍 Диагностика

Диагноз прежде всего клинический. Главное правило — не провоцировать беспокойство ребёнка: нельзя насильно осматривать горло шпателем, укладывать на спину, проводить болезненные процедуры и разлучать с родителем, пока рядом нет бригады, готовой обеспечить проходимость дыхательных путей.

• Прямая ларингоскопия: проводят в операционной или реанимации анестезиолог и ЛОР-врач, готовые к интубации или трахеостомии; видят ярко-красный отёчный надгортанник.
• Рентгенография шеи сбоку: только у стабильного пациента под наблюдением; характерен симптом «большого пальца» — увеличенная тень надгортанника.
• Анализы: посев крови и мазка с надгортанника берут после обеспечения проходимости дыхательных путей.

💊 Лечение

• Проходимость дыхательных путей: главный приоритет; при выраженной закупорке выполняют интубацию трахеи в контролируемых условиях, при невозможности — трахеостомию или коникотомию (рассечение связки между хрящами гортани).
• Транспортировка: сидя, на руках у родителя, с подачей увлажнённого кислорода без принуждения; ингаляции и спреи в горло не применяют.
• Антибиотики: внутривенно, как правило цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон); при подозрении на устойчивый к метициллину стафилококк добавляют активный против него препарат. Схему и длительность определяет врач, названия приведены в ознакомительных целях.
• Глюкокортикостероиды и ингаляции адреналина: не относятся к основным методам, их эффективность при эпиглоттите не доказана.
• Профилактика у контактных: при эпиглоттите, вызванном Hib, контактным лицам из семьи, где есть невакцинированные дети или дети с ослабленным иммунитетом, по решению врача назначают рифампицин.

Интубация обычно длится недолго: когда на фоне антибиотиков отёк надгортанника уменьшается (это проверяют осмотром), ребёнка экстубируют. Всё это время он находится в реанимации под постоянным наблюдением.

Профилактика основана на вакцинации против Hib. Она входит в национальные календари прививок большинства стран и резко снизила заболеваемость эпиглоттитом у детей.

⚠️ Осложнения и прогноз

• Полная закупорка дыхательных путей, остановка дыхания и сердца.
• Отёк лёгких после устранения закупорки (постобструктивный отёк лёгких).
• Повреждение головного мозга из-за нехватки кислорода.
• Абсцесс надгортанника, медиастинит, пневмония.
• Другие очаги Hib-инфекции: менингит, септический артрит, бактериемия.

При своевременной госпитализации и обеспечении проходимости дыхательных путей прогноз благоприятный, большинство детей выздоравливают без последствий. Главный риск смерти — внезапная закупорка до поступления в стационар, поэтому откладывать госпитализацию недопустимо.