Фибромиалгия

ФИБРОМИАЛГИЯ

1. Определение

Фибромиалгия (ФМ) — это хроническое болевое расстройство невоспалительной природы, характеризующееся генерализованной мышечно-скелетной болью, сохраняющейся не менее 3 месяцев, при отсутствии органического поражения тканей или соматосенсорной системы . Заболевание относится к ноципластической боли — боли, возникающей вследствие изменённой ноцицепции в центральной нервной системе без признаков периферического повреждения или воспаления . В основе патогенеза лежит центральная сенситизация — стойкое повышение возбудимости нейронов в структурах ЦНС, ответственных за обработку болевых сигналов, что приводит к снижению болевого порога и усилению восприятия нормальных сигналов как болевых .

2. Эпидемиология

Параметр	Данные
Распространённость в популяции	2–6,4% (в среднем около 2–4%)
Пол	Женщины страдают в 3–9 раз чаще мужчин
Возраст пика	30–60 лет, преимущественно женщины среднего возраста
Географические различия	Северная Америка — около 3,3%, Европа — 2,9%
Наследственность	Риск у родственников первой линии в 8–13,6 раз выше

3. Этиология и патофизиология

Причины и триггеры

ФМ считается мультифакториальным заболеванием с генетической предрасположенностью, которая реализуется под влиянием внешних триггеров :

Периферические болевые синдромы (травмы, компрессии нервов, невриты)
Инфекции (вирус Эпштейна–Барр, клещевой боррелиоз, парвовирус, Q-лихорадка)
Физическая и психологическая травма (ДТП, ушибы, стресс, дистресс)
Гормональные нарушения (гипотиреоз)
Хронический стресс и психоэмоциональное напряжение
Катастрофизация боли, тревожность, мнительность как личностные черты

Патофизиологические механизмы

Центральная сенситизация — ключевой механизм: стойкое повышение возбудимости нейронов задних рогов спинного мозга, таламуса и коры, что приводит к снижению порога болевой чувствительности, гипералгезии и аллодинии .

Нарушение нейротрансмиттерного баланса:

↓ Серотонин и норадреналин (снижение нисходящего тормозного контроля боли)
↑ Глутамат и субстанция P (усиление возбуждения)
Нарушение ГАМК-ергической и дофаминергической трансмиссии

Нейровизуализационные изменения:

↓ Серого вещества в передней поясной коре и префронтальной коре
Ускоренное старение мозга (3-кратное увеличение потери серого вещества)
Изменённая функциональная связность в болевых сетях мозга

Другие механизмы:

Дисфункция вегетативной нервной системы (↓ вариабельность сердечного ритма)
Нарушение оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (↓ кортизол)
Патология мелких нервных волокон (у 2/3 пациентов — ↓ плотность внутриэпидермальных нервных волокон)
Низкоинтенсивное нейровоспаление с активацией микроглии и высвобождением провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, TNF-α)

4. Клиническая картина

Основные симптомы

Симптом	Характеристика
Генерализованная боль	Диффузная, хроническая (> 3 мес), описывается как «болит везде», «как будто постоянно простужен». Локализуется выше и ниже талии, затрагивает осевой скелет. Может сопровождаться парестезиями, онемением, жжением, «ползанием мурашек»
Утомляемость	Выраженная, максимальная по утрам, усиливается даже при незначительной нагрузке
Нарушения сна	Трудности засыпания, частые пробуждения, отсутствие бодрости после сна (неосвежающий сон). Характерен α-сон (нарушение структуры глубокого сна)
Утренняя скованность	Чувство «разбитости», скованность в теле после пробуждения
Когнитивные нарушения	«Туман в голове» (fibro fog): снижение концентрации, внимания, памяти
Эмоциональные расстройства	Депрессия (30–60%), тревога, раздражительность, катастрофизация боли

Болезненные точки (tender points)

При пальпации выявляется повышенная чувствительность в 9 парах точек (18 точек). Диагностическое значение имеет болезненность ≥ 11 из 18 точек при силе надавливания ~4 кг/см² . В современных критериях (ACR 2016) акцент смещён с подсчёта точек на оценку распространённости боли и тяжести симптомов (индексы WPI и SSS) .

Сопутствующие проявления

Головные боли (мигрень)
Синдром раздражённого кишечника
Синдром беспокойных ног
Дисменорея, дизурия

5. Диагностика

Диагностические критерии (ACR 2016)

Критерий 1: Генерализованная боль (WPI)

Боль в 4 из 5 зон (левая верхняя, правая верхняя, левая нижняя, правая нижняя, аксиальная — шея/спина/грудь/живот)
Боль должна сохраняться ≥ 3 месяцев

Критерий 2: Тяжесть симптомов (SSS)

Утомляемость, нарушение сна, когнитивные нарушения — оцениваются от 0 до 3
Соматические симптомы (головная боль, боль в животе, депрессия) — также оцениваются

Диагноз: WPI ≥ 7 и SSS ≥ 5, или WPI 4–6 и SSS ≥ 9

Инструментальные и лабораторные методы

Лабораторные тесты — нормальные (исключают воспалительные, аутоиммунные, метаболические заболевания)
Электронейромиография — для исключения нейропатии
МРТ/КТ головного мозга — для исключения органической патологии (опухоли, демиелинизация)
Опросники — FiRST (чувствительность 90,5%, специфичность 85,7%) , FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire)

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Ключевые отличия
Ревматоидный артрит	Воспалительные маркеры (СРБ, СОЭ ↑), артрит, эрозии на рентгене
Миозит/дерматомиозит	↑ КФК, слабость проксимальных мышц, кожная сыпь
Гипотиреоз	↑ ТТГ, ↓ Т₄, другие симптомы гипотиреоза
Нейропатическая боль	Выявляется при ЭНМГ/биопсии нерва
Соматоформные расстройства	Отсутствие объективных изменений, психогенная природа

6. Лечение

Лечение ФМ должно быть комплексным и мультидисциплинарным, сочетая немедикаментозные и медикаментозные методы. Полного излечения не существует, терапия направлена на уменьшение симптомов и улучшение качества жизни .

Немедикаментозная терапия (основа лечения)

Метод	Эффективность
Аэробные упражнения (ходьба, плавание, велотренажёр)	Улучшает боль, функцию, качество сна (доказано)
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)	Снижает катастрофизацию боли, тревогу, улучшает копинг-стратегии
Образовательные программы	Информирование о природе боли, обучение самоуправлению
Физиотерапия (миофасциальные техники)	Улучшает боль и сон
Медитация осознанности (mindfulness)	Снижает стресс, улучшает восприятие боли
Акупунктура	Дополнительный метод

Медикаментозная терапия (ограниченная эффективность)

Препарат	Механизм	Применение
Дулоксетин (СИОЗСН)	↑ норадреналин, ↑ серотонин, усиление нисходящего тормозного контроля	60 мг/сут (FDA одобрен)
Милнаципран (СИОЗСН)	↑ норадреналин, ↑ серотонин	100–200 мг/сут (FDA одобрен)
Прегабалин (антиконвульсант)	Связывание с кальциевыми каналами → ↓ глутамат	300–450 мг/сут (FDA одобрен)
Амитриптилин (ТЦА)	↑ серотонин и норадреналин, блокировка натриевых каналов	10–50 мг/сут (на ночь)
Трамадол (опиоид)	Агонист μ-опиоидных рецепторов + ингибитор обратного захвата	С осторожностью, короткими курсами

Препараты, не рекомендуемые: НПВП, ацетаминофен, опиоиды (кроме трамадола) — из-за отсутствия эффективности и риска побочных эффектов .

7. Прогноз

Прогностический фактор	Влияние
Ранняя диагностика и комплексное лечение	Улучшает прогноз и качество жизни
Наличие депрессии и катастрофизации боли	Ухудшает течение, ↓ ответ на терапию
Приверженность немедикаментозному лечению (упражнения, КПТ)	Улучшает контроль симптомов
Длительность симптомов > 5 лет	Хуже поддаётся терапии
Отсутствие социальной поддержки	Ухудшает прогноз

Ключевое клиническое положение: Фибромиалгия — хроническое болевое расстройство с центральной сенситизацией в основе, проявляющееся генерализованной болью, утомляемостью, нарушением сна и когнитивной дисфункцией. Диагноз ставится клинически по критериям ACR 2016 после исключения органической патологии. Лечение должно быть мультидисциплинарным: КПТ, аэробные упражнения, образовательные программы — основа терапии; медикаменты (дулоксетин, прегабалин, амитриптилин) имеют умеренную эффективность. НПВП и опиоиды (кроме трамадола) не рекомендуются. Важно учитывать коморбидность с депрессией и СРК. Прогноз зависит от приверженности комплексному подходу и психологической поддержки.