Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ситуации, которая регулярно ставит пациентов в тупик: невролог при хронической боли в спине, диабетической нейропатии, фибромиалгии или мигрени назначает не обезболивающее, а… антидепрессант или противосудорожный препарат. «Доктор, у меня же не депрессия и не эпилепсия — зачем мне эти лекарства?» Этот вопрос — закономерный, и он отражает существенный разрыв между названиями препаратов (закрепившимися исторически) и их современными возможностями. На самом деле и антидепрессанты, и противосудорожные занимают важное место в современной медицине боли — не как «приставка к настоящему лечению», а нередко как наиболее эффективные средства при определённых типах хронической боли.
Мы разберём, как именно работают антидепрессанты при хронической боли — почему они изменяют восприятие боли независимо от лечения депрессии. Объясним, какие именно антидепрессанты эффективны при боли, а какие — нет. Расскажем о противосудорожных препаратах в лечении невропатической боли — от классической истории применения карбамазепина при тригеминальной невралгии до современных габапентина и прегабалина. Подробно остановимся на том, при каких именно болевых синдромах эти препараты работают, как их правильно дозировать, чего ожидать и как избежать типичных ошибок. В конце по традиции — краткое резюме главного.
Часть 1. Почему названия препаратов вводят в заблуждение
1.1. История одного открытия
История применения антидепрессантов при боли началась случайно. В 1960-х годах, когда появились первые антидепрессанты — препараты группы трициклических антидепрессантов, — врачи стали обращать внимание на интересное побочное наблюдение: у части пациентов с депрессией, которые одновременно страдали от хронической боли, помимо улучшения настроения отмечалось значительное уменьшение боли. Сначала это объясняли тем, что «при улучшении настроения и боль легче переносится». Но более внимательное наблюдение показало другое: обезболивающий эффект развивался раньше, чем антидепрессивный (обычно за несколько дней против нескольких недель), и проявлялся даже у пациентов, у которых антидепрессивный эффект отсутствовал.1
Это привело к гипотезе, которая со временем была подтверждена многочисленными исследованиями: антидепрессанты обладают собственным обезболивающим действием, связанным с их нейробиологическим механизмом, а не с лечением депрессии. И этот механизм работает у любого человека с определёнными типами хронической боли, независимо от наличия или отсутствия депрессии.
Аналогичная история со противосудорожными препаратами. Карбамазепин — препарат, разработанный для лечения эпилепсии, — в 1960-х годах был случайно опробован при тригеминальной невралгии (мучительной односторонней боли в области тройничного нерва на лице) с неожиданно прекрасным результатом. С тех пор противосудорожные препараты постепенно нашли место в медицине боли, и сегодня габапентин и прегабалин — одни из наиболее назначаемых препаратов при определённых видах хронической боли.
1.2. Названия закрепились, показания расширились
К сожалению, названия этих препаратов остались такими, какими они появились в свой исторический момент. «Антидепрессант» — потому что был сначала разработан для депрессии. «Противосудорожный» — потому что появился для лечения эпилепсии. Когда такому препарату нашлось новое применение в медицине боли, название не поменялось — оно слишком прочно вошло в фармакологическую культуру.1
Это создаёт путаницу. Пациент видит в выписке «амитриптилин — антидепрессант» и предполагает: «значит, доктор считает мою боль выдуманной» или «значит, у меня депрессия». На самом деле это означает другое: доктор использует препарат, обладающий доказанным обезболивающим действием при вашем типе боли. Понимание этой разницы — первый шаг к адекватному отношению к лечению.
В современной медицине боли принят более удачный термин — «антинейропатические препараты» или «адъювантные анальгетики». Они описывают функциональное значение этих лекарств, не привязываясь к первоначальному показанию. К сожалению, в практической медицине эти термины пока не вытеснили традиционные.
Часть 2. Как антидепрессанты обезболивают: нейробиология
2.1. Нисходящие тормозные пути
Чтобы понять, как антидепрессанты влияют на боль, нужно немного углубиться в нейробиологию болевой системы. Болевые сигналы от тканей идут вверх — от ноцицепторов (болевых рецепторов) через периферические нервы в спинной мозг, затем через специальные пути в ствол мозга, таламус и кору больших полушарий, где формируется сознательное восприятие боли. Это восходящие болевые пути.2
Но болевая система не однонаправлена. Параллельно работают нисходящие пути — система, идущая в обратном направлении (от ствола мозга вниз к спинному мозгу), задача которой — модулировать (изменять) болевые сигналы. Один из ключевых компонентов этой системы — нисходящие тормозные пути, начинающиеся в особых ядрах ствола мозга и спускающиеся в задние рога спинного мозга. На уровне спинного мозга они «гасят» болевые сигналы, не давая им подняться выше.
Главные нейромедиаторы (химические посредники), работающие в этих нисходящих тормозных путях, — серотонин и норадреналин. Когда эти медиаторы выделяются из нисходящих волокон в спинной мозг, они снижают возбудимость нейронов задних рогов, тем самым уменьшая болевую сигнализацию.
2.2. Почему при хронической боли тормозные пути ослабевают
При хронической боли — особенно при центральной сенситизации (повышенной возбудимости центральных болевых путей) — работа нисходящих тормозных путей нарушается. Они становятся менее активными или менее эффективными. В результате болевые сигналы из спинного мозга «прорываются» в кору и закрепляют хроническую боль.2
Восстановление работы нисходящих тормозных путей — один из главных нейробиологических подходов к лечению хронической боли. И именно здесь оказались эффективны антидепрессанты.
2.3. Как работают антидепрессанты
Большинство антидепрессантов работает через повышение концентрации серотонина и/или норадреналина в синаптической щели — то есть в месте передачи нервного импульса между нейронами. Препараты разных групп достигают этого разными способами. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, имипрамин) блокируют обратный захват и серотонина, и норадреналина — то есть удерживают их в синаптической щели дольше. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) — дулоксетин, венлафаксин — работают похожим образом, но более избирательно.2
Когда концентрация серотонина и норадреналина в синаптической щели повышается — особенно в нисходящих тормозных путях, — эти пути начинают работать эффективнее. Они лучше «гасят» болевые сигналы в задних рогах спинного мозга. В результате центральная сенситизация уменьшается, восприятие боли снижается. И всё это — независимо от лечения депрессии.
Этот механизм объясняет интересный факт: при хронической боли антидепрессанты обычно работают в значительно меньших дозах, чем при депрессии. Например, амитриптилин при депрессии назначается в дозах 75–150 мг в сутки, а при хронической боли — 10–50 мг. Это потому, что для модуляции нисходящих тормозных путей не нужно полностью переключать состояние центральной нервной системы — достаточно мягкого «вмешательства».
2.4. Почему «обычные» антидепрессанты работают хуже
Здесь стоит сказать о важном различии. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — сертралин, флуоксетин, эсциталопрам и другие — наиболее часто назначаемые антидепрессанты при депрессии. Они работают почти исключительно через серотонин, не затрагивая норадреналин. И вот парадокс: при хронической боли они значительно менее эффективны, чем препараты, влияющие и на серотонин, и на норадреналин.2
Причина в том, что обезболивающий эффект, по-видимому, в большей степени зависит от норадреналиновой системы, чем от серотониновой. Препараты, действующие только на серотонин, не активируют норадреналиновый компонент нисходящих тормозных путей в нужной степени. Поэтому при выборе антидепрессанта для лечения хронической боли преимущество имеют именно «двойные» препараты — трициклические антидепрессанты и СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин).
Это объясняет, почему «обычный» антидепрессант, который принимает пациент при тревоге или лёгкой депрессии, не уменьшает его хроническую боль — для боли нужны другие препараты с другим механизмом.
Часть 3. Конкретные антидепрессанты для лечения боли
3.1. Трициклические антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты — старейшая группа антидепрессантов, разработанная в 1950–60-х годах. Несмотря на «древность», они остаются одними из самых эффективных препаратов при многих типах хронической боли. Наиболее изученный представитель — амитриптилин. Также используются нортриптилин (более «мягкий» вариант с меньшим количеством побочных эффектов), имипрамин, кломипрамин.3
При хронической боли амитриптилин назначается в малых дозах: обычно начинают с 10 мг на ночь и постепенно повышают до 25–50 мг (значительно реже выше). Принимается препарат на ночь, поскольку он обладает выраженным седативным (успокаивающим, способствующим засыпанию) действием. Это полезный «побочный» эффект для пациентов с хронической болью, которые нередко страдают и от нарушений сна.
Главные показания для амитриптилина в медицине боли — диабетическая нейропатия (нейропатическая боль при сахарном диабете), постгерпетическая невралгия (боль после опоясывающего лишая), фибромиалгия (диффузная мышечно-скелетная боль), мигрень (профилактическое лечение), хроническая головная боль напряжения, частично — хроническая боль в спине с признаками центральной сенситизации.
Побочные эффекты трициклических антидепрессантов связаны с их «грязным» действием — они влияют не только на серотонин и норадреналин, но и на другие нейромедиаторные системы. Отсюда сухость во рту, запоры, задержка мочи, нарушения зрения, сонливость, прибавка веса, иногда нарушения сердечного ритма. У пожилых пациентов риск побочных эффектов значительно выше, особенно когнитивных нарушений и падений. Поэтому у пациентов старше 65 лет амитриптилин используется с осторожностью или заменяется на более безопасные альтернативы.
3.2. Дулоксетин и венлафаксин
Дулоксетин — современный антидепрессант группы СИОЗСН (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина). Он был одним из первых антидепрессантов, специально одобренных для лечения хронической боли — официальные показания включают диабетическую нейропатию, фибромиалгию, хроническую боль в спине, остеоартроз. Дулоксетин в этом отношении уникален — большинство других антидепрессантов используется при боли «офф-лейбл» (без официально зарегистрированного показания, но с доказательствами эффективности).3
Дозировки дулоксетина при боли обычно 30–60 мг в сутки, изредка до 120 мг. Препарат лучше переносится, чем трициклические антидепрессанты — у него значительно меньше «холинолитических» побочных эффектов (сухости во рту, запоров, нарушений зрения). Самые частые побочные эффекты — тошнота (особенно в первые недели), сонливость или, наоборот, бессонница, головокружение, повышенное потоотделение. У части пациентов отмечается небольшое повышение артериального давления.
Венлафаксин — тоже препарат группы СИОЗСН. Применяется при хронической боли реже, чем дулоксетин, но при определённых состояниях (например, при невропатической боли, не реагирующей на дулоксетин) он может быть эффективен. Особенность венлафаксина — дозозависимое действие: в малых дозах он работает преимущественно как серотонинергический препарат, а норадреналиновый компонент включается в более высоких дозах (от 150 мг в сутки).
3.3. Где работают антидепрессанты лучше всего
Накопленная доказательная база позволяет довольно точно очертить области применения антидепрессантов в медицине боли. Наиболее убедительные данные — для диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, фибромиалгии. При этих состояниях антидепрессанты входят в препараты первой линии. Также хорошо доказана эффективность при профилактике мигрени (амитриптилин), хронической головной боли напряжения, височно-нижнечелюстных болевых синдромах. При хронической боли в спине эффективность антидепрессантов умеренная, но статистически значимая — особенно у пациентов с признаками центральной сенситизации.3
Хуже всего антидепрессанты работают при чисто ноцицептивной боли — например, при остром мышечно-скелетном повреждении, при острой боли от воспаления. Для таких ситуаций есть свои препараты, обычно более эффективные.
Часть 4. Противосудорожные препараты в лечении боли
4.1. Почему противосудорожные помогают при боли
Противосудорожные препараты разрабатывались для лечения эпилепсии. Их основной механизм — снижение возбудимости нейронов. Этого они достигают разными путями — блокированием натриевых или кальциевых каналов, усилением действия гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — главного тормозного нейромедиатора мозга.4
Та же повышенная нейронная возбудимость, которая лежит в основе эпилептических приступов, в иной форме присутствует и при хронической боли — особенно при нейропатической боли (боли, связанной с поражением нервной системы) и при центральной сенситизации. Нейроны, передающие болевые сигналы, становятся гиперактивными, реагируют на меньшие стимулы, дают более длительные ответы. Снижение этой повышенной возбудимости — мишень для противосудорожных препаратов.
Не все противосудорожные одинаково эффективны при боли. Современная клиническая практика выделяет несколько препаратов, для которых обезболивающий эффект хорошо доказан, и значительное число других, для которых данные ограниченны или отрицательны.
4.2. Габапентин и прегабалин
Габапентин и прегабалин — представители группы альфа-2-дельта лигандов. Они действуют на специфические субъединицы кальциевых каналов в нейронах, уменьшая их активность. Это снижает выделение возбуждающих нейромедиаторов в синаптической щели и уменьшает гиперактивность нейронных путей, передающих боль.4
Габапентин назначается в дозах от 100–300 мг до 1200–3600 мг в сутки, разделённых на 2–3 приёма. Особенность габапентина — постепенное начало терапии с постепенным повышением дозы, поскольку он нередко вызывает сонливость, головокружение, отёки голеней, прибавку веса. Препарат лучше переносится, чем многие другие противосудорожные, не имеет тяжёлых органотоксических эффектов и совместим с большинством других лекарств.
Прегабалин — более новый препарат той же группы. Он действует похожим образом, но имеет более предсказуемую фармакокинетику (всасывается в кишечнике линейно, в отличие от габапентина), что позволяет точнее дозировать. Дозы прегабалина — 75–600 мг в сутки в 2–3 приёма. Побочные эффекты аналогичны габапентину.
Основные показания для габапентина и прегабалина — нейропатическая боль (диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, нейропатическая боль после травм или операций), фибромиалгия (прегабалин официально одобрен), генерализованное тревожное расстройство (прегабалин — в части стран). При типичной хронической боли в спине без выраженного нейропатического компонента эффективность габапентина и прегабалина, как мы говорили в предыдущей статье серии, ограничена.
В последние годы появились данные о потенциальном злоупотреблении прегабалином — особенно у лиц с историей зависимостей. Это привело к ужесточению регуляторного статуса препарата в некоторых странах.
4.3. Карбамазепин и окскарбазепин
Карбамазепин — старый противосудорожный препарат, остающийся «золотым стандартом» для лечения тригеминальной невралгии (мучительной односторонней боли в области тройничного нерва). При этом конкретном состоянии его эффективность настолько высока, что положительная реакция на карбамазепин даже входит в диагностические критерии — если у пациента есть боли в зоне тройничного нерва и они не реагируют на карбамазепин, диагноз тригеминальной невралгии ставится под сомнение.5
При других болевых синдромах карбамазепин используется реже — частично из-за побочных эффектов (сонливость, головокружение, нарушения координации в начале терапии; редко, но серьёзно — апластическая анемия, гепатотоксичность, синдром Стивенса–Джонсона — тяжёлая кожная реакция). Тем не менее при невропатических болях, не реагирующих на габапентин и антидепрессанты, карбамазепин нередко становится препаратом резерва.
Окскарбазепин — более новый «родственник» карбамазепина, с похожим профилем эффективности, но лучшей переносимостью и меньшим количеством взаимодействий с другими лекарствами.
4.4. Другие противосудорожные при боли
Ряд других противосудорожных препаратов имеют ограниченные показания в медицине боли. Топирамат используется для профилактики мигрени (вне приступа, для уменьшения частоты). Вальпроаты — также применяются для профилактики мигрени, хотя в последние годы их применение у женщин репродуктивного возраста существенно ограничено из-за высокого тератогенного риска (риска пороков развития плода при беременности). Ламотриджин исследовался при ряде болевых синдромов, но накопленные данные противоречивы.5
Часть 5. При каких типах боли что назначают
5.1. Нейропатическая боль
Нейропатическая боль — боль, связанная с поражением нервной системы. Может быть периферической (диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, посттравматическая невралгия, нейропатия после химиотерапии) и центральной (боль после инсульта в зрительном бугре, при рассеянном склерозе, при поражении спинного мозга). Характеризуется обычно «жгучими», «стреляющими» ощущениями, аллодинией (болью от стимулов, в норме не вызывающих боли — например, от прикосновения одежды), гипералгезией (повышенной чувствительностью к болевым стимулам).6
При нейропатической боли антидепрессанты и противосудорожные — препараты первой линии. Современные международные рекомендации (Международная ассоциация по изучению боли, IASP) указывают четыре группы препаратов первой линии: трициклические антидепрессанты (амитриптилин), СИОЗСН (дулоксетин), габапентин, прегабалин. Выбор между ними зависит от индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний, переносимости. При неэффективности одного — переходят на другой или комбинируют.
Опиоидные анальгетики при нейропатической боли — не препараты первой линии. Их применение ограничено из-за неоднозначной эффективности и серьёзных рисков длительного применения.
5.2. Диабетическая нейропатия
Самая частая форма нейропатической боли — диабетическая периферическая нейропатия. Развивается у значительной части пациентов с длительным сахарным диабетом, особенно при недостаточном контроле уровня глюкозы крови. Проявляется онемением, жжением, покалыванием, «стреляющими» болями в стопах и голенях, обычно симметричными, усиливающимися ночью.6
При диабетической нейропатии все четыре «первых линии» — амитриптилин, дулоксетин, габапентин, прегабалин — обладают доказанной эффективностью. Дулоксетин и прегабалин официально одобрены для этого показания. Дозы стандартные: амитриптилин 25–50 мг, дулоксетин 60 мг, прегабалин 150–300 мг, габапентин до 1800–3600 мг. Эффект развивается не сразу — обычно требуется 2–4 недели достижения значимого облегчения. Параллельно — обязательное улучшение контроля диабета: при стабильно высоком уровне глюкозы крови никакой обезболивающий препарат не даст устойчивого эффекта.
5.3. Постгерпетическая невралгия
Постгерпетическая невралгия — мучительная нейропатическая боль, развивающаяся после опоясывающего лишая (herpes zoster — герпетического поражения нервных ганглиев) у части пациентов. Особенно часто бывает у пожилых. Сохраняется месяцами и годами после исчезновения сыпи.6
Лечение — те же препараты первой линии: трициклические антидепрессанты, СИОЗСН, габапентиноиды (габапентин, прегабалин). Дополнительно при локализованной форме могут быть эффективны местные средства — пластырь с лидокаином, крем с капсаицином (веществом из острого перца, истощающим запасы вещества Р в нервных окончаниях). Профилактика — вакцинация против опоясывающего лишая у пожилых (вакцина существенно снижает частоту самого опоясывающего лишая и риск постгерпетической невралгии).
5.4. Тригеминальная невралгия
Тригеминальная невралгия — особое и драматичное состояние, при котором возникают приступы мучительной, «как удар током», односторонней боли в области тройничного нерва на лице. Приступы провоцируются прикосновением к лицу, чисткой зубов, бритьём, разговором, едой. Между приступами — обычно полное благополучие. Боль настолько сильна, что в исторической литературе тригеминальная невралгия описывалась как «болезнь самоубийц» — из-за высокого риска суицида у нелеченых пациентов.7
При тригеминальной невралгии «золотой стандарт» — карбамазепин. Большинство пациентов отвечают на карбамазепин уже в первые дни. Альтернатива — окскарбазепин. При неэффективности или непереносимости консервативной терапии рассматривается хирургическое лечение — микроваскулярная декомпрессия (устранение сосудистого сдавления тройничного нерва, которое нередко лежит в основе заболевания), стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож), чрескожные методы.
5.5. Фибромиалгия
Фибромиалгия — хронический болевой синдром с диффузной мышечно-скелетной болью по всему телу, утомляемостью, нарушениями сна, когнитивными нарушениями («фиброзный туман»). Долго считалась «выдуманным» заболеванием, но современная медицина боли признала её типичным примером ноципластической боли — боли, связанной с изменённой обработкой болевых сигналов в центральной нервной системе.6
При фибромиалгии официально одобренные препараты — дулоксетин, милнаципран (другой представитель группы СИОЗСН), прегабалин. Амитриптилин — также эффективен. Габапентин — с ограниченной доказательной базой при фибромиалгии. Опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты при фибромиалгии малоэффективны и не рекомендуются.
5.6. Мигрень — профилактика
При мигрени препараты обсуждаемых нами групп применяются не для купирования приступа, а для профилактики — то есть для снижения частоты и тяжести приступов. Препараты первой линии для профилактики мигрени — бета-блокаторы (пропранолол, метопролол), амитриптилин, топирамат, иногда вальпроаты (с учётом ограничений у женщин репродуктивного возраста). Дулоксетин может быть эффективен при мигрени, сочетающейся с депрессией.8
В последние годы для профилактики мигрени появились новые специализированные препараты — моноклональные антитела к CGRP (кальцитонин-ген-родственному пептиду, играющему ключевую роль в патогенезе мигрени). Они высокоэффективны и хорошо переносятся, но дороже традиционных препаратов.
Часть 6. Практические вопросы лечения
6.1. Чего ожидать от лечения
Один из самых важных моментов — реалистичные ожидания. Антидепрессанты и противосудорожные при хронической боли — это не «снимет за час», как обычные обезболивающие. Эффект развивается постепенно. При начале приёма антидепрессанта (амитриптилин, дулоксетин) для оценки эффекта нужно подождать как минимум 4–6 недель полной дозы. При габапентине и прегабалине — обычно 2–4 недели после достижения эффективной дозы.9
Это не значит «терпите 4–6 недель и страдайте». Это значит, что нужно начать препарат, постепенно довести его до эффективной дозы, продержать 4–6 недель — и только тогда оценивать эффект. Слишком частая ошибка — принимать препарат «как обезболивающее»: ожидать эффекта через час, не получить его, бросить через неделю как «бесполезный». Этот сценарий лишает пациента шанса на действительно эффективное лечение.
Второй важный момент — реалистичный масштаб эффекта. При хронической боли «полное исчезновение боли» — редкий исход. Реалистичная цель — уменьшение интенсивности боли на 30–50%, улучшение функциональности (способность выполнять повседневные дела), улучшение сна, снижение эмоционального дистресса. У части пациентов препараты могут уменьшить боль значительно сильнее, у других — слабее. Уменьшение интенсивности боли на 30% уже считается клинически значимым результатом.
6.2. Когда менять или комбинировать
Если выбранный препарат через 4–6 недель полной дозы не дал значимого эффекта — это сигнал к смене или комбинации. Современный подход — попробовать препарат из другой группы (например, после неудачи с амитриптилином — перейти на габапентин или дулоксетин). При частичной эффективности возможна комбинация двух препаратов с разными механизмами — например, антидепрессант плюс габапентиноид.9
Однако комбинирование требует осторожности. Усиливаются и побочные эффекты. Особенно осторожно — у пожилых, у пациентов с сопутствующими заболеваниями, с другими лекарствами. Решения о комбинации принимает врач, оценивая индивидуальное соотношение пользы и риска.
6.3. Отмена препаратов
Если препарат эффективен и хорошо переносится — обычно его продолжают месяцами и годами. Хроническая боль не «вылечивается» за месяц, как острая инфекция; это длительное состояние, требующее длительного лечения. У части пациентов через 6–12 месяцев стабильного хорошего эффекта можно попробовать постепенно снизить и отменить препарат — если боль возвращается, возвращают и препарат.9
Важный момент — все эти препараты нельзя резко отменять. И антидепрессанты, и противосудорожные при резкой отмене вызывают синдром отмены (специфические неприятные симптомы — тревога, головокружение, тошнота, нарушения сна, иногда возвращение боли с «отскоком»). Поэтому отмена всегда постепенная — снижение дозы в течение нескольких недель.
6.4. Безопасность во время беременности и лактации
Все обсуждаемые препараты требуют особой оценки у женщин репродуктивного возраста. Дулоксетин, амитриптилин, габапентин могут быть продолжены при беременности при необходимости (категория C по американской классификации — данных недостаточно, но потенциальная польза может оправдывать риск). Вальпроаты при беременности противопоказаны — у них один из самых высоких тератогенных рисков среди всех противосудорожных. Карбамазепин и топирамат тоже имеют значимый тератогенный риск, обсуждаются с осторожностью.9
При лактации большинство препаратов проникают в грудное молоко в небольших количествах. Решение о продолжении приёма принимается индивидуально, с участием невролога и педиатра.
Часть 7. Частые заблуждения и тревоги
7.1. «Антидепрессант — значит, считают депрессивным»
Это распространённое и неправильное прочтение назначения. Антидепрессант при хронической боли назначается не для лечения депрессии, а для модуляции нисходящих тормозных болевых путей. Это совершенно другая фармакологическая цель, использующая тот же препарат. Аналог — аспирин используется и как обезболивающее, и как противовоспалительное, и для разжижения крови; конкретное назначение зависит от показания, не от препарата.2
Конечно, если у пациента с хронической болью есть и депрессия (что встречается часто — хроническая боль и депрессия имеют двунаправленную связь), назначение антидепрессанта может одновременно лечить и боль, и депрессию. Это «два в одном» — преимущество, а не «двойной диагноз».
7.2. «Антидепрессанты вызывают зависимость»
Это распространённое заблуждение. Антидепрессанты, в отличие от опиоидов и бензодиазепинов, не вызывают зависимости в фармакологическом смысле. У пациента не возникает «тяга» к препарату, не развивается толерантность (потребность в нарастающих дозах для того же эффекта). Синдром отмены при резкой остановке приёма — это не «ломка», а проявление того, что нервная система привыкла к препарату и нуждается во времени, чтобы «вернуться к норме». Постепенное снижение дозы решает эту проблему.9
Прегабалин — отдельная история. У него есть умеренный потенциал злоупотребления, особенно у лиц с историей наркомании. У большинства пациентов он безопасен, но у группы риска требует особого контроля.
7.3. «Зачем мне противосудорожный, если у меня нет эпилепсии»
Габапентин и прегабалин — препараты, изначально разработанные для эпилепсии, но в современной медицине их основное применение — именно нейропатическая боль и фибромиалгия. Название «противосудорожный» отражает историческое первое применение, а не главную современную нишу. Назначение габапентина при диабетической нейропатии — это не «лечение эпилепсии», а лечение того, для чего этот препарат и используется. Параллель: аспирин когда-то применялся как жаропонижающее, теперь его основное применение — кардиологическое (профилактика тромбозов). Никто не удивляется, когда кардиолог назначает аспирин «без жара».4
7.4. «Если препарат для боли — почему не помогает сразу?»
Антидепрессанты и противосудорожные при хронической боли работают принципиально иначе, чем «обычные» обезболивающие. Они не «выключают» боль непосредственно после приёма, а постепенно изменяют работу нервной системы. Этот процесс требует времени. Аналог — антибиотик при бактериальной инфекции: он не «убивает боль и температуру» немедленно, но в течение нескольких дней лечения болезнь отступает. То же с этими препаратами — нужно время для того, чтобы биологический эффект развился.9
Часть 8. Пошаговый план для пациента
01
Поймите, зачем вам назначили антидепрессант или противосудорожный. Если врач выписал амитриптилин при хронической боли в спине, дулоксетин при диабетической нейропатии, габапентин при постгерпетической невралгии — это назначение по показанию, имеющему хорошую доказательную базу. Это не «вы депрессивный» или «у вас эпилепсия» — это использование препарата по его реальной нише в медицине боли.
02
Ожидайте постепенного эффекта. Не оценивайте препарат за один-два дня. Эффект развивается за 2–6 недель после достижения эффективной дозы. Дайте препарату шанс. Прекращение лечения «как бесполезного» через неделю — частая ошибка, лишающая пациента действительно эффективного лечения.
03
Принимайте препарат регулярно, а не «по требованию». Эти препараты работают через постоянное присутствие в организме, не через «снять боль в момент пика». Принимайте их каждый день, в одно и то же время, не пропуская. Если пропустили дозу — выпейте сразу, как вспомнили (если до следующей не осталось менее половины интервала между приёмами).
04
Не оценивайте только по «полному исчезновению боли». Реалистичная цель — снижение интенсивности боли на 30–50%, улучшение функции, улучшение сна, снижение эмоционального дистресса. Уменьшение боли на 30% уже клинически значимо. Если препарат даёт такой эффект и хорошо переносится — продолжайте.
05
Не отменяйте препарат резко. Все обсуждаемые препараты требуют постепенной отмены — снижения дозы в течение нескольких недель. Резкая отмена вызывает синдром отмены с возвращением боли «с отскоком», тревогой, нарушениями сна. Обсуждайте отмену с врачом, не делайте это самостоятельно.
06
Не ограничивайтесь только лекарством. Антидепрессанты и противосудорожные — мощные средства, но они работают лучше всего в составе комплексного лечения хронической боли. Регулярная физическая активность, обучение нейронауке боли, когнитивно-поведенческая терапия — необходимые компоненты лечения. Лекарство — фундамент, но не вся постройка.
Часть 9. Когда срочно к врачу
Обратитесь к врачу немедленно в перечисленных ниже ситуациях:
Сводная таблица: антидепрессанты и противосудорожные при хронической боли
Таблица 1. Основные препараты, применяемые при хронической боли, их показания и дозировки
| Препарат | Группа | Основные показания при боли | Дозировка при боли | Главные побочные эффекты |
|---|---|---|---|---|
| Амитриптилин | Трициклический антидепрессант | Диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, фибромиалгия, профилактика мигрени, хроническая боль в спине | 10–50 мг на ночь | Сонливость, сухость во рту, запоры, прибавка веса; у пожилых — когнитивные нарушения, падения |
| Дулоксетин | Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) | Диабетическая нейропатия, фибромиалгия, хроническая боль в спине, остеоартроз | 30–60 мг в сутки, изредка до 120 мг | Тошнота (особенно в начале), сонливость или бессонница, головокружение, повышение артериального давления |
| Венлафаксин | Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) | Нейропатическая боль (как препарат резерва) | 75–225 мг в сутки | Тошнота, повышение артериального давления, потливость, сексуальная дисфункция |
| Габапентин | Альфа-2-дельта лиганд | Диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, нейропатическая боль другой этиологии | 1200–3600 мг в сутки в 3 приёма | Сонливость, головокружение, отёки голеней, прибавка веса |
| Прегабалин | Альфа-2-дельта лиганд | Нейропатическая боль, фибромиалгия, генерализованное тревожное расстройство | 75–600 мг в сутки в 2–3 приёма | Сонливость, головокружение, отёки, прибавка веса; ограниченный потенциал злоупотребления |
| Карбамазепин | Противосудорожный (блокатор натриевых каналов) | Тригеминальная невралгия (препарат первой линии) | 200–1200 мг в сутки в 2–3 приёма | Сонливость, головокружение, нарушения координации, гепатотоксичность; редко — серьёзные кожные реакции и апластическая анемия |
| Окскарбазепин | Противосудорожный (блокатор натриевых каналов) | Тригеминальная невралгия (альтернатива карбамазепину) | 600–1800 мг в сутки в 2 приёма | Сонливость, головокружение, гипонатриемия (низкий уровень натрия в крови) |
| Топирамат | Противосудорожный | Профилактика мигрени | 25–100 мг в сутки | Когнитивные нарушения, парестезии (онемение и покалывание), потеря веса, риск камней в почках |
Примечание: выбор препарата индивидуальный, с учётом типа боли, сопутствующих заболеваний, переносимости и беременности.6
Краткое резюме
Антидепрессанты и противосудорожные в современной медицине боли — не «вспомогательные» препараты, а нередко основные средства лечения определённых типов хронической боли. Их названия — наследие истории, отражающее первое применение этих лекарств. На самом деле они работают через специфические нейробиологические механизмы, связанные с обработкой боли в центральной нервной системе.
Антидепрессанты, эффективные при боли, — это трициклические препараты (амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин). Они работают через восстановление функции нисходящих тормозных болевых путей в спинном мозге — системы, ослабленной при хронической боли. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС — сертралин, флуоксетин и другие) при хронической боли значительно менее эффективны, поскольку не затрагивают норадреналиновую систему.
Противосудорожные, занимающие важное место в медицине боли, — это габапентин и прегабалин (альфа-2-дельта лиганды), карбамазепин и окскарбазепин (блокаторы натриевых каналов). Главные показания — нейропатическая боль, тригеминальная невралгия, фибромиалгия. При тригеминальной невралгии карбамазепин остаётся «золотым стандартом» с настолько высокой эффективностью, что положительная реакция на него входит в диагностические критерии этого заболевания.
Эти препараты работают принципиально иначе, чем «обычные» обезболивающие. Их эффект развивается за 2–6 недель регулярного приёма. Реалистичная цель — снижение интенсивности боли на 30–50%, улучшение функции и сна. Препараты не вызывают зависимости (с ограниченной оговоркой про прегабалин у лиц с историей зависимостей). Их нельзя резко отменять; отмена всегда постепенная.
Назначение антидепрессанта или противосудорожного при хронической боли — это не «лечение от депрессии» и не «лечение от эпилепсии». Это использование препарата по его реальной фармакологической нише, имеющей убедительную доказательную базу. Понимание этой простой истины — путь к адекватному отношению к лечению и, в конечном счёте, к лучшим клиническим исходам.
Источники
- Lynch M.E. Antidepressants as analgesics: a review of randomized controlled trials. Journal of Psychiatry and Neuroscience. 2001;26(1):30–36.
- Bannister K. et al. The role of descending control systems in pain modulation. Current Opinion in Supportive and Palliative Care. 2019;13(2):95–101.
- Saarto T., Wiffen P.J. Antidepressants for neuropathic pain: a Cochrane review. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2010;81(12):1372–1373.
- Wiffen P.J. et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;(6):CD007938.
- Bendtsen L. et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. European Journal of Neurology. 2019;26(6):831–849.
- Finnerup N.B. et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology. 2015;14(2):162–173.
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Невралгия тройничного нерва. Москва: МЗ РФ, 2020.
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Мигрень. Москва: МЗ РФ, 2021.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. NICE guideline CG173. London: NICE, 2020.
- Davies P.S., Reisner-Keller L.A., Rowbotham M.C. Treatment of post-herpetic neuralgia with topical agents. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 1997;64(7):397–401.
- Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине: руководство для врачей. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
- Парфёнов В.А., Головачёва В.А. Хроническая боль в спине и её лечение. Москва: МИА, 2021.
- Macfarlane G.J. et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases. 2017;76(2):318–328.
- Скоромец А.А. и др. Нервные болезни: учебное пособие. 11-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
- Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд. Москва: Медицина, 2019.
*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*
Автор:
