Гидронефроз

ГИДРОНЕФРОЗ (ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ; HYDRONEPHROSIS)

1. Определение

Гидронефроз представляет собой расширение чашечно-лоханочной системы почки, возникающее вследствие нарушения оттока мочи и сопровождающееся повышением внутрилоханочного давления, а при длительном течении — истончением и атрофией почечной паренхимы с прогрессирующим снижением функции почки. При одновременном расширении мочеточника используют термин «уретерогидронефроз». Гидронефроз является не самостоятельной болезнью, а синдромом, который может быть врождённым или приобретённым, односторонним или двусторонним, острым или хроническим, а также физиологическим, как при беременности.

Важно разграничивать анатомическое расширение собирательной системы и истинную обструкцию: расширение без нарушения оттока и без потери функции (например, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе или физиологической дилатации у беременных) не всегда требует вмешательства, тогда как обструктивный гидронефроз угрожает необратимой утратой функции почки.

2. Этиология и патогенез

Группа причин	Примеры
Врождённые	Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, добавочный нижнеполярный сосуд, обструктивный мегауретер, уретероцеле, клапаны задней уретры
Внутрипросветные	Камни почек и мочеточника, сгустки крови, некротизированные сосочки, опухоли уротелия
Стенка мочевых путей	Стриктуры мочеточника после операций, травм, лучевой терапии, туберкулёза
Внешнее сдавление	Беременная матка, опухоли малого таза, забрюшинный фиброз, увеличенные лимфоузлы, эндометриоз
Инфравезикальные	Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры, нейрогенный мочевой пузырь

Нарушение оттока повышает давление в лоханке и канальцах, снижает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток. Застой мочи способствует присоединению инфекции и камнеобразованию. Полная острая обструкция может приводить к необратимым изменениям паренхимы в течение нескольких недель, тогда как частичная хроническая обструкция развивается годами и долго остаётся бессимптомной.

Гидронефроз беременных:

Расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников выявляется у большинства беременных, начиная со второго триместра, и преобладает справа. Его объясняют сочетанием релаксирующего действия прогестерона на гладкую мускулатуру мочевых путей и механического сдавления мочеточников маткой на уровне пограничной линии таза; меньшая выраженность слева связывают с защитным влиянием сигмовидной кишки и особенностями хода сосудов. Физиологическая дилатация регрессирует в течение нескольких недель после родов, однако застой мочи предрасполагает к гестационному пиелонефриту.

3. Классификация

Для описания степени расширения используют несколько систем. В педиатрической урологии распространена классификация Общества фетальной урологии (SFU, степени 0–4), учитывающая расширение лоханки, чашечек и истончение паренхимы. Пренатально и у детей применяют также измерение переднезаднего размера лоханки и согласованную классификацию расширения мочевых путей (UTD). Во взрослой практике и в отечественной литературе гидронефроз нередко описывают по стадиям: пиелоэктазия, гидрокаликоз и терминальная стадия с атрофией паренхимы. Отдельно выделяют острый и хронический, асептический и инфицированный гидронефроз.

4. Клиническая картина

Острая обструкция: приступообразная боль в пояснице и по ходу мочеточника (почечная колика), тошнота, рвота, гематурия; при инфицировании — лихорадка и озноб.
Хроническая обструкция: тупая ноющая боль в пояснице, усиливающаяся после обильного питья, или полное отсутствие жалоб; иногда пальпируемое образование у детей.
Двусторонний гидронефроз или гидронефроз единственной почки: признаки почечной недостаточности, олигурия или анурия, артериальная гипертензия.
Инфицированный гидронефроз: обструктивный пиелонефрит, пионефроз, уросепсис; это неотложное состояние, требующее дренирования почки.

5. Диагностика

Метод	Назначение
УЗИ почек и мочевого пузыря	Метод первой линии, в том числе у беременных и детей; оценка степени расширения, толщины паренхимы, уровня обструкции
Допплерография	Индекс резистентности почечных артерий; у беременных — оценка мочеточниковых выбросов в мочевом пузыре
КТ без контраста	Выявление камней; при необходимости КТ-урография для уточнения уровня и причины обструкции (вне беременности)
МР-урография	Уточнение уровня обструкции без ионизирующего излучения, в том числе при беременности при неинформативности УЗИ
Динамическая нефросцинтиграфия с диуретической пробой (MAG3, DTPA)	Дифференциация обструкции от необструктивного расширения, раздельная функция почек
Лабораторные исследования	Креатинин, СКФ, общий анализ и посев мочи, маркеры воспаления

У беременной ключевая задача — отличить физиологическую дилатацию от патологической обструкции (камень, стриктура). В пользу патологии свидетельствуют выраженное расширение с болевым синдромом, лихорадка, расширение слева или ниже уровня пересечения мочеточника с подвздошными сосудами, отсутствие мочеточникового выброса и нарастание креатинина.

6. Лечение

Тактика определяется причиной, выраженностью обструкции, состоянием функции почки и наличием инфекции.

Наблюдение: при бессимптомном расширении без признаков обструкции и с сохранной функцией (в том числе при физиологическом гидронефрозе беременных) с повторными УЗИ.
Позиционная терапия у беременных: положение на боку, противоположном расширению, коленно-локтевое положение, достаточный питьевой режим; эти меры облегчают отток мочи.
Экстренное дренирование: при инфицированной обструкции, анурии, нарастании почечной недостаточности, неконтролируемой боли выполняют внутреннее стентирование мочеточника (JJ-стент) или чрескожную пункционную нефростомию; выбор метода зависит от ситуации, у беременных стенты требуют более частой замены из-за ускоренной инкрустации.
Устранение причины: пиелопластика при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента, удаление камней (контактная уретеролитотрипсия, перкутанная нефролитотомия), реконструкция мочеточника, лечение заболеваний предстательной железы.
Нефрэктомия: при утрате функции почки, повторных инфекциях и пионефрозе, если сохранение органа нецелесообразно.

Антибактериальную терапию при инфицированном гидронефрозе начинают одновременно с дренированием, подбирая препараты с учётом срока беременности и результатов посева мочи.

7. Осложнения и прогноз

К осложнениям относятся острый обструктивный пиелонефрит, пионефроз, уросепсис, мочекаменная болезнь, нефрогенная артериальная гипертензия, разрыв форникса с затеком мочи, хроническая болезнь почек и утрата функции почки. Прогноз при своевременном устранении обструкции благоприятный; функция почки восстанавливается тем полнее, чем раньше восстановлен отток. Физиологический гидронефроз беременных, как правило, полностью регрессирует после родов.

Ключевое клиническое положение: Гидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы вследствие нарушения оттока мочи, ведущее при длительной обструкции к атрофии паренхимы и утрате функции почки. Причины включают врождённый стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, камни, стриктуры, внешнее сдавление и инфравезикальную обструкцию. Основной метод диагностики — УЗИ, а для разграничения обструкции и необструктивного расширения применяют диуретическую нефросцинтиграфию и МР- или КТ-урографию. У беременных правостороннее расширение мочевых путей со второго триместра является физиологическим и обычно не требует вмешательства, но предрасполагает к пиелонефриту. Инфицированная обструкция, анурия и обструкция единственной почки требуют экстренного дренирования (стент или нефростомия) с последующим устранением причины.