Гиперкальциемия

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ (HYPERCALCAEMIA)

1. Определение

Гиперкальциемия представляет собой повышение концентрации кальция в сыворотке крови выше верхней границы референсного интервала, обычно более 2,5–2,6 ммоль/л для общего кальция с поправкой на альбумин или выше нормы для ионизированного кальция. Это нарушение минерального обмена возникает, когда поступление кальция в кровь из кишечника и костной ткани превышает возможности почек по его выведению. Гиперкальциемия может протекать бессимптомно и выявляться случайно либо проявляться поражением почек, нервной системы, желудочно-кишечного тракта и сердца, а в тяжёлых случаях представлять угрозу для жизни.

Около 90% случаев гиперкальциемии обусловлены двумя причинами: первичным гиперпаратиреозом (ведущая причина у амбулаторных пациентов) и злокачественными новообразованиями (ведущая причина у госпитализированных). Среди лекарственных причин важное место занимает кальций-щелочной (молочно-щелочной) синдром, развивающийся при бесконтрольном приёме карбоната кальция, в том числе в составе антацидов, и добавок кальция с витамином D.

2. Этиология и патогенез

Группа причин	Примеры	Механизм
ПТГ-зависимые	Первичный гиперпаратиреоз, третичный гиперпаратиреоз, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия	Избыточная секреция паратгормона: усиление костной резорбции, канальцевой реабсорбции кальция и синтеза кальцитриола
Злокачественные опухоли	Рак лёгкого, молочной железы, почки, множественная миелома, лимфомы	Продукция ПТГ-родственного пептида, остеолитические метастазы, внепочечный синтез кальцитриола
Избыток витамина D	Передозировка препаратов, гранулематозные болезни (саркоидоз, туберкулёз)	Повышенное всасывание кальция в кишечнике
Кальций-щелочной синдром	Большие дозы карбоната кальция, антацидов, добавок кальция	Перегрузка кальцием и щелочью, снижение клубочковой фильтрации, метаболический алкалоз
Лекарства и прочие причины	Тиазидные диуретики, препараты лития, витамин A, тиреотоксикоз, иммобилизация, надпочечниковая недостаточность	Снижение почечной экскреции кальция или усиление костной резорбции

Порочный круг кальций-щелочного синдрома:

Избыток кальция вызывает сужение почечных сосудов и снижение клубочковой фильтрации; почки хуже выводят бикарбонат, нарастает метаболический алкалоз, который, в свою очередь, усиливает канальцевую реабсорбцию кальция. Типичная триада — гиперкальциемия, метаболический алкалоз и острое повреждение почек.

3. Клиническая картина

Выраженность симптомов зависит от уровня кальция и скорости его нарастания. Лёгкая гиперкальциемия нередко бессимптомна.

Почки: Полиурия и жажда (нефрогенный несахарный диабет), обезвоживание, нефролитиаз, нефрокальциноз, острое повреждение почек.
Желудочно-кишечный тракт: Тошнота, рвота, анорексия, запор, боль в животе; возможны панкреатит и язвенная болезнь.
Нервная система: Слабость, утомляемость, снижение концентрации внимания, депрессия, спутанность сознания, при тяжёлой форме — оглушение и кома.
Сердечно-сосудистая система: Укорочение интервала QT, брадиаритмии, артериальная гипертензия, повышение чувствительности к сердечным гликозидам.
Костная система: Боли в костях и остеопороз при гиперпаратиреозе и опухолевом поражении.

4. Диагностика

Общий кальций необходимо интерпретировать с учётом альбумина. Распространённая формула: скорректированный кальций (ммоль/л) = общий кальций + 0,02 × (40 − альбумин, г/л). При сомнениях определяют ионизированный кальций.

Степень	Общий кальций (скорректированный)
Лёгкая	Выше нормы, но менее 3,0 ммоль/л
Умеренная	3,0–3,5 ммоль/л
Тяжёлая	Более 3,5 ммоль/л

Ключевым этапом является определение паратгормона: повышенный или нормальный (неадекватно высокий) уровень ПТГ указывает на ПТГ-зависимую гиперкальциемию, а подавленный — на опухолевые, лекарственные и иные причины. Далее исследуют ПТГ-родственный пептид, метаболиты витамина D, фосфор, креатинин, кислотно-основное состояние, суточную экскрецию кальция, выполняют электрокардиографию и визуализацию по показаниям. Обязательно уточняется приём антацидов, добавок кальция и витамина D.

5. Лечение

Устранение причины: Отмена препаратов кальция, витамина D, тиазидов, лития; лечение основного заболевания (паратиреоидэктомия при первичном гиперпаратиреозе, противоопухолевая терапия).
Регидратация: Внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида — первый шаг при умеренной и тяжёлой гиперкальциемии; петлевые диуретики применяются только после восполнения объёма жидкости и при перегрузке объёмом.
Бисфосфонаты: Золедроновая или памидроновая кислота внутривенно подавляют костную резорбцию; эффект развивается в течение 2–4 дней.
Кальцитонин: Даёт быстрый, но кратковременный эффект из-за развития тахифилаксии; используется в первые сутки.
Деносумаб: Применяется при неэффективности или противопоказаниях к бисфосфонатам, в том числе при почечной недостаточности.
Глюкокортикоиды: Эффективны при гиперкальциемии, опосредованной витамином D (гранулематозные болезни, лимфомы).
Гемодиализ: При тяжёлой гиперкальциемии с почечной недостаточностью или неэффективности других мер.

6. Осложнения и прогноз

Тяжёлая гиперкальциемия (гиперкальциемический криз) сопровождается выраженным обезвоживанием, острым повреждением почек, нарушениями сознания и опасными аритмиями и требует неотложной помощи. Хроническая гиперкальциемия приводит к нефролитиазу, нефрокальцинозу, хронической болезни почек и остеопорозу. Прогноз определяется причиной: при первичном гиперпаратиреозе после хирургического лечения он благоприятный, при кальций-щелочном синдроме — как правило, благоприятный после отмены кальция и щелочей, при опухолевой гиперкальциемии отражает распространённость злокачественного процесса.

Ключевое клиническое положение: Гиперкальциемия — повышение уровня кальция в сыворотке крови, которое в 90% случаев обусловлено первичным гиперпаратиреозом или злокачественными новообразованиями. Кальций необходимо оценивать с поправкой на альбумин или по ионизированной фракции, а ключевым диагностическим шагом является определение паратгормона. Клинически гиперкальциемия проявляется полиурией, обезвоживанием, тошнотой, запором, слабостью, нарушениями сознания и укорочением интервала QT. Важная предотвратимая причина — кальций-щелочной синдром при бесконтрольном приёме карбонатных антацидов и добавок кальция с витамином D. Лечение включает регидратацию изотоническим раствором, антирезорбтивные препараты и устранение причины.