Гипертрофический пилоростеноз

Гипертрофический пилоростеноз — заболевание грудных детей, при котором мышца привратника (выходного отдела желудка, переходящего в двенадцатиперстную кишку) утолщается и сужает его просвет. Пища перестаёт нормально проходить из желудка в кишечник, и у ребёнка появляется сильная рвота «фонтаном».

Пилоростеноз обычно проявляется в возрасте от 2 до 8 недель жизни и почти никогда не бывает врождённым в прямом смысле: при рождении привратник ещё не сужен. Это одна из самых частых причин хирургических операций у младенцев первых месяцев. Мальчики болеют в несколько раз чаще девочек.

🔬 Причины и факторы риска

Точная причина заболевания неизвестна. Считается, что играют роль наследственная предрасположенность, нарушение нервной регуляции мышцы привратника и внешние факторы. Риск выше, если пилоростеноз был у родителей или братьев и сестёр.

• Мужской пол, особенно первенцы.
• Пилоростеноз у близких родственников.
• Приём макролидов, прежде всего эритромицина и азитромицина, в первые недели жизни.
• Приём макролидов матерью в первые недели грудного вскармливания: такая связь описана в исследованиях, но выражена слабее.
• Курение матери во время беременности и искусственное вскармливание: связи описаны, но причинность не доказана.

🩺 Симптомы

Ребёнок, который до этого хорошо ел и прибавлял в весе, начинает срыгивать, а затем рвота становится всё более сильной и частой. Типично, что после рвоты малыш остаётся голодным и снова жадно ищет грудь или бутылочку.

• Рвота «фонтаном» вскоре после кормления, объём рвотных масс может превышать съеденное.
• Рвотные массы без примеси жёлчи, со створоженным молоком и кислым запахом.
• Недостаточная прибавка или потеря веса.
• Признаки обезвоживания: редкие мочеиспускания, сухие губы, запавший родничок, вялость.
• Редкий скудный стул.
• Видимые волны перистальтики желудка на животе после кормления.

Опытный врач иногда прощупывает в верхней части живота утолщённый привратник — плотное образование размером с оливку. Длительная рвота приводит к потере соляной кислоты желудка и нарушению водно-солевого баланса.

🧪 Диагностика

Основной метод диагностики — ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. Оно показывает утолщение мышцы привратника и удлинение его канала; для диагноза обычно используют толщину мышцы от 3 мм и длину канала от 15 мм. Метод безопасен, не требует облучения и даёт ответ за несколько минут.

Обязательно исследуют кровь на электролиты и кислотно-щелочное состояние. Типичная находка — гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз: в крови снижены хлориды и калий, а реакция смещена в щелочную сторону из-за потери желудочной кислоты. Рентгеновское исследование с контрастом применяют, когда УЗИ недоступно или не даёт ответа.

Пилоростеноз отличают от других причин рвоты у младенцев: обычных срыгиваний и гастроэзофагеального рефлюкса, перекармливания, кишечных инфекций, инфекции мочевых путей, а также от заболеваний, при которых рвота содержит жёлчь, например мальротации кишечника.

💊 Лечение

Пилоростеноз лечат хирургически, но операция не экстренная. Сначала ребёнку восстанавливают водно-солевой баланс внутривенными растворами, иногда в течение суток и дольше. Оперировать с нескорректированным алкалозом опасно из-за риска нарушений дыхания после наркоза.

Операция называется пилоромиотомией: хирург рассекает утолщённую мышцу привратника вдоль, не вскрывая слизистую, и просвет расширяется. Её выполняют открытым доступом или лапароскопически. Кормление обычно возобновляют уже через несколько часов после операции, а прогноз отличный: заболевание не возвращается и не влияет на дальнейшее развитие пищеварения.

🤰 Связь с беременностью и грудным вскармливанием

Тема пилоростеноза возникает в акушерстве из-за антибиотиков-макролидов. Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предупреждают, что приём эритромицина и азитромицина детьми младше 6 недель связан с риском пилоростеноза. Например, при лечении хламидийного конъюнктивита или пневмонии новорождённого за ребёнком после курса наблюдают и родителей предупреждают о рвоте «фонтаном».

Приём макролидов матерью во время беременности, по большинству данных, заметно риск не повышает, хотя отдельные исследования выявляли слабые связи. При приёме макролидов кормящей матерью в первые недели после родов небольшое повышение риска описано, поэтому, если есть равноценная альтернатива, врач может выбрать другой препарат. Однако при необходимости лечения кормление обычно не прекращают, а просто наблюдают за ребёнком.

⚖️ Спорные вопросы

В некоторых странах, особенно в Японии, вместо операции применяют длительное лечение атропином, который расслабляет мышцу привратника. Этот подход эффективен не у всех детей, требует долгого пребывания в больнице и не стал стандартом. В большинстве стран, включая Россию, методом выбора остаётся пилоромиотомия.