Гипонатриемия

ГИПОНАТРИЕМИЯ (HYPONATRAEMIA)

1. Определение

Гипонатриемия представляет собой снижение концентрации натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л. Это наиболее частое нарушение электролитного баланса у госпитализированных пациентов, которое в большинстве случаев отражает не дефицит натрия, а относительный избыток свободной воды из-за нарушения её выведения почками, чаще всего при неадекватно высокой активности антидиуретического гормона (вазопрессина). Клинические проявления зависят от выраженности и скорости снижения натрия: от бессимптомного течения до отёка головного мозга с судорогами и комой. Слишком быстрая коррекция хронической гипонатриемии опасна развитием осмотического демиелинизирующего синдрома, поэтому лечение требует строгого контроля темпа повышения натрия.

2. Этиология и патогенез

Натрий является главным осмотически активным катионом внеклеточной жидкости. При снижении его концентрации и осмоляльности плазмы вода перемещается в клетки, в том числе в нейроны, что приводит к отёку головного мозга. При хронической гипонатриемии (более 48 часов) клетки мозга адаптируются, выводя осмотически активные вещества, поэтому симптомы менее выражены, но мозг становится уязвимым к быстрой коррекции.

Классификация по волемическому статусу (для гипотонической гипонатриемии):

Лекарственные причины:

Гипонатриемию вызывают тиазидные диуретики, антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), карбамазепин и окскарбазепин, циклофосфамид, препараты, обладающие антидиуретическим действием (десмопрессин, окситоцин в высоких дозах), а также внутривенное введение больших объёмов гипотонических растворов.

Десмопрессин:

При лечении несахарного диабета десмопрессином гипонатриемия является главным нежелательным эффектом: препарат продлевает антидиурез, и избыточное потребление жидкости приводит к задержке воды. Для профилактики рекомендуют пить по жажде, а не «впрок», периодически контролировать натрий и при необходимости допускать кратковременный «прорыв» действия препарата с восстановлением диуреза.

Ложная гипонатриемия:

Изотоническая (псевдогипонатриемия при выраженной гипертриглицеридемии или парапротеинемии) и гипертоническая (при гипергликемии, введении маннитола) гипонатриемия не связаны с избытком свободной воды и требуют лечения основной причины.

3. Клиническая картина

Деление на степени соответствует европейским клиническим рекомендациям (2014). Тяжесть симптомов определяется не только уровнем натрия, но и скоростью его снижения: при острой гипонатриемии тяжёлые проявления возможны при менее низких значениях.

4. Диагностика

• Подтверждение гипотонической гипонатриемии: измерение осмоляльности плазмы (менее 275 мОсм/кг), исключение гипергликемии и псевдогипонатриемии.

• Осмоляльность мочи: значение 100 мОсм/кг и менее указывает на избыточное потребление воды; более высокие значения — на действие антидиуретического гормона.

• Натрий мочи: при осмоляльности мочи выше 100 мОсм/кг значения 30 ммоль/л и менее свидетельствуют о сниженном эффективном объёме циркулирующей крови, выше 30 ммоль/л — о СНСАДГ, приёме диуретиков, надпочечниковой недостаточности или почечной потере соли.

• Дополнительно: оценка волемического статуса, функция щитовидной железы и надпочечников (ТТГ, кортизол), анализ принимаемых препаратов.

5. Лечение

Тяжёлые симптомы (независимо от длительности):

По европейским рекомендациям вводят 150 мл 3% раствора натрия хлорида внутривенно за 20 минут с контролем натрия; введение можно повторить, пока натрий не повысится на 5 ммоль/л. Это обычно приводит к уменьшению симптомов.

Ограничение темпа коррекции:

Повышение натрия не должно превышать 10 ммоль/л за первые 24 часа и 8 ммоль/л за каждые последующие 24 часа. При группах высокого риска осмотической демиелинизации (алкоголизм, истощение, гипокалиемия, цирроз печени) целесообразно ещё более осторожное повышение. При превышении лимита рассматривают введение гипотонических растворов и десмопрессина для повторного снижения натрия.

Лечение в зависимости от причины:

• Гиповолемическая: восполнение объёма изотоническим раствором натрия хлорида.

• СНСАДГ: ограничение потребления жидкости, при неэффективности мочевина внутрь или сочетание низких доз петлевого диуретика с хлоридом натрия; антагонисты рецепторов вазопрессина (ваптаны) европейские рекомендации 2014 года не рекомендуют, но в ряде стран их применяют с учётом противопоказаний.

• Гиперволемическая: ограничение жидкости, лечение основного заболевания, диуретики по показаниям.

• Лекарственная: отмена или замена вызвавшего препарата; при приёме десмопрессина временная отмена и коррекция питьевого режима.

• Эндокринная: заместительная терапия при гипотиреозе и надпочечниковой недостаточности.

6. Осложнения и прогноз

Наиболее опасными осложнениями являются отёк головного мозга при острой выраженной гипонатриемии и осмотический демиелинизирующий синдром при слишком быстрой коррекции хронической, который проявляется через несколько дней дизартрией, дисфагией, парезами, нарушением сознания и может быть необратимым. Хроническая лёгкая гипонатриемия ассоциирована с падениями, переломами и остеопорозом. Гипонатриемия у госпитализированных пациентов связана с повышенной смертностью, что во многом отражает тяжесть основного заболевания.

Беременность:

Во время беременности концентрация натрия физиологически снижается примерно на 4–5 ммоль/л за счёт перестройки осморегуляции. Клинически значимая гипонатриемия может развиваться в родах при длительной инфузии окситоцина и введении больших объёмов гипотонических растворов, при преэклампсии, а также у беременных с несахарным диабетом на фоне десмопрессина. Гипонатриемия у матери в родах может сопровождаться гипонатриемией у новорождённого.

---

Ключевое клиническое положение: Гипонатриемия является снижением натрия сыворотки ниже 135 ммоль/л, которое чаще всего обусловлено избытком свободной воды при неадекватной активности антидиуретического гормона, приёме диуретиков, антидепрессантов, десмопрессина или гипотонических растворов. Диагностика включает подтверждение гипотонического состояния, определение осмоляльности и натрия мочи и оценку волемического статуса. При тяжёлых симптомах вводят 150 мл 3% раствора натрия хлорида за 20 минут с повторением до прироста натрия на 5 ммоль/л; в остальных случаях лечение направлено на причину. Скорость коррекции не должна превышать 10 ммоль/л за первые сутки и 8 ммоль/л за последующие из-за риска осмотического демиелинизирующего синдрома. При лечении несахарного диабета десмопрессином профилактика гипонатриемии основана на питье по жажде и контроле натрия, в том числе во время беременности.