Диуретики (мочегонные)

ДИУРЕТИКИ (МОЧЕГОННЫЕ)

1. Определение

Диуретики (мочегонные) — это группа лекарственных препаратов, которые увеличивают выведение воды и электролитов (натрия, калия, хлора, кальция, магния) из организма через почки, тем самым уменьшая объём внеклеточной жидкости и снижая артериальное давление. В клинической практике диуретики являются одними из наиболее широко применяемых средств при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, отёках различного происхождения (почечных, печёночных, кардиогенных), циррозе печени, нефротическом синдроме и других состояниях, сопровождающихся задержкой жидкости. В зависимости от точки приложения в нефроне диуретики подразделяются на несколько классов, различающихся по силе, скорости и продолжительности действия.

2. Классификация диуретиков

По механизму действия и точке приложения в нефроне

Группа	Основные представители	Точка приложения	Механизм действия	Сила диуреза
Петлевые	Фуросемид, торасемид, этакриновая кислота	Восходящее колено петли Генле	Блокируют Na⁺/K⁺/2Cl⁻-котранспортер	Очень сильные (20–25% профильтрованного натрия)
Тиазидные и тиазидоподобные	Гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон	Дистальный извитой каналец	Блокируют Na⁺/Cl⁻-котранспортер	Умеренные (5–10%)
Калийсберегающие	Спиронолактон, эплеренон, амилорид, триамтерен	Собирательные трубочки	Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) или блокада Na⁺-каналов (амилорид, триамтерен)	Слабые (1–3%)
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид (диакарб)	Проксимальный извитой каналец	Ингибируют карбоангидразу → ↓ реабсорбцию HCO₃⁻ и Na⁺	Слабые (1–3%)
Осмотические	Маннитол, глицерин	Проксимальный каналец, петля Генле	Создают осмотическое давление в канальцах → удерживают воду	Умеренные (5–10%)

3. Фармакодинамика и механизмы действия

Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид)

Точка приложения: восходящее колено петли Генле.
Механизм: ингибируют Na⁺/K⁺/2Cl⁻-котранспортер → ↓ реабсорбцию Na⁺, K⁺, Cl⁻ → ↑ диурез.
Эффект: мощный и быстрый (до 25% профильтрованного Na⁺); ↓ объёма циркулирующей крови, ↓ давления в лёгочной артерии.
Побочные: гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гиповолемия, ототоксичность (особенно при быстром внутривенном введении).

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид)

Точка приложения: дистальный извитой каналец.
Механизм: ингибируют Na⁺/Cl⁻-котранспортер → ↓ реабсорбцию Na⁺ и Cl⁻ → ↑ диурез.
Эффект: умеренный диурез (5–10%), ↓ АД, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия.
Побочные: гипокалиемия, гипергликемия, гиперурикемия, гиперкальциемия, гиперлипидемия.

Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, эплеренон)

Точка приложения: собирательные трубочки.
Механизм: антагонисты альдостерона (блокируют рецепторы альдостерона) → ↓ реабсорбцию Na⁺, ↑ выведение Na⁺, ↓ экскрецию K⁺.
Эффект: слабый диурез (1–3%), ↓ АД, сохраняют калий.
Побочные: гиперкалиемия, гинекомастия (спиронолактон), эндокринные нарушения.

Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид)

Точка приложения: проксимальный каналец.
Механизм: ингибируют карбоангидразу → ↓ реабсорбцию HCO₃⁻, Na⁺, K⁺ → ↑ диурез.
Эффект: слабый диурез (1–3%), применяется при отёках на фоне гиперкапнии, глаукоме.
Побочные: гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Осмотические диуретики (маннитол)

Точка приложения: проксимальный каналец, петля Генле.
Механизм: создают осмотическое давление в канальцах → удерживают воду → ↑ диурез.
Эффект: умеренный диурез (5–10%), ↓ внутричерепное давление.
Побочные: гиперволемия, отёк мозга, сердечная недостаточность.

4. Показания к применению

Группа	Основные показания
Петлевые	Отёки при сердечной недостаточности (особенно с низкой ФВ), острая почечная недостаточность, гипертонический криз, отёк лёгких (в/в), асцит, нефротический синдром, гиперкальциемия, гиперкалиемия (в комбинации с другими средствами)
Тиазидные	Эссенциальная гипертензия, отёки при лёгкой и умеренной сердечной недостаточности, нефрогенный несахарный диабет, гиперкальциурия (предотвращение камней)
Калийсберегающие	Артериальная гипертензия (резистентная, в комбинации с другими антигипертензивными), отёки на фоне гиперальдостеронизма (цирроз, ХСН), первичный гиперальдостеронизм
Ингибиторы карбоангидразы	Глаукома, отёки на фоне гиперкапнии, метаболический алкалоз, горная болезнь, эпилепсия (вспомогательное)
Осмотические	Снижение внутричерепного давления (отёк мозга), снижение внутриглазного давления, острая почечная недостаточность (профилактика олигурии)

5. Режим дозирования (основные препараты)

Препарат	Начальная доза	Поддерживающая доза	Путь введения	Примечания
Фуросемид	20–40 мг/сут	40–120 мг/сут (до 600 мг/сут)	Внутрь, в/в	При ХСН — макс. 80 мг/сут; при отёках — до 120–150 мг/сут
Торасемид	5–10 мг/сут	10–40 мг/сут (до 100 мг/сут)	Внутрь, в/в	Более предсказуемая биодоступность, чем у фуросемида; при ХСН — 10–20 мг/сут
Гидрохлоротиазид	12,5–25 мг/сут	12,5–50 мг/сут	Внутрь	При АГ — 12,5–25 мг/сут; при отёках — до 50 мг/сут
Индапамид	1,25–2,5 мг/сут	1,25–2,5 мг/сут	Внутрь	Пролонгированная форма (1,5 мг/сут) для АГ
Спиронолактон	25–50 мг/сут	25–100 мг/сут (до 200 мг/сут)	Внутрь	При АГ — 25–50 мг/сут; при ХСН — до 25–50 мг/сут
Эплеренон	25 мг/сут	25–50 мг/сут	Внутрь	При ХСН — 25 мг/сут (до 50 мг/сут)
Амилорид	5–10 мг/сут	5–10 мг/сут	Внутрь	В комбинации с тиазидными диуретиками
Ацетазоламид	250–500 мг/сут	250–500 мг/сут	Внутрь, в/в	При глаукоме — 250 мг 2–4 раза/сут
Маннитол	0,5–1 г/кг (в/в)	0,5–1 г/кг	В/в	При отёке мозга — 0,5–1 г/кг, затем 0,25 г/кг каждые 4–6 ч

6. Противопоказания

Группа	Основные противопоказания
Петлевые	Острая почечная недостаточность с анурией, гиперчувствительность, гиповолемия, гипонатриемия, тяжёлая гипокалиемия, отравление дигиталисом (риск аритмий)
Тиазидные	Анурия, тяжёлая почечная недостаточность (КК < 30 мл/мин), гиперчувствительность, тяжёлая печёночная недостаточность, тяжёлая гипокалиемия
Калийсберегающие	Гиперкалиемия (> 5,5 ммоль/л), тяжёлая почечная недостаточность (КК < 30 мл/мин), приём калийсодержащих препаратов, гиперчувствительность
Ингибиторы карбоангидразы	Анурия, гиперчувствительность, гиперхлоремический ацидоз, тяжёлая печёночная недостаточность
Осмотические	Анурия, гиперчувствительность, тяжёлая сердечная недостаточность (риск гиперволемии)

7. Побочные эффекты

Группа	Основные побочные эффекты
Петлевые	Гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, ототоксичность (при быстром в/в введении), гиперурикемия, гипергликемия, гипотензия, алкалоз
Тиазидные	Гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия, гипергликемия, гиперкальциемия, гиперлипидемия, гиперхлоремия, гипотензия, импотенция
Калийсберегающие	Гиперкалиемия, гинекомастия (спиронолактон), эндокринные нарушения (спиронолактон), желудочно-кишечные расстройства, мышечные судороги
Ингибиторы карбоангидразы	Гипокалиемия, метаболический ацидоз, гиперхлоремия, парестезии, сонливость, дезориентация
Осмотические	Гиперволемия, отёк мозга, сердечная недостаточность, гипернатриемия, гиперосмолярный синдром

8. Лекарственные взаимодействия

Петлевые + тиазидные — усиление диуретического и гипотензивного эффекта, риск гипокалиемии и гиповолемии.
С НПВП — ↓ диуретического и гипотензивного эффекта, ↑ риска острой почечной недостаточности (особенно при гиповолемии, ХБП, диабете, пожилом возрасте).
С АМКР (спиронолактон, эплеренон) + иАПФ/БРА — ↑ риск гиперкалиемии, требует контроля калия.
С сердечными гликозидами — ↑ риск аритмий (гипокалиемия).
С препаратами лития — ↑ концентрации лития в плазме (риск токсичности).
С инсулином и пероральными гипогликемическими средствами — ↓ эффективности гипогликемических препаратов (гипергликемия).
С кортикостероидами — ↑ риск гипокалиемии и гипергликемии.

9. Особые указания

Контроль уровня калия, натрия, кальция, магния, глюкозы, мочевой кислоты, функции почек и артериального давления при длительном применении.
При сердечной недостаточности — медленная титрация доз, особенно петлевых и тиазидных диуретиков, во избежание гиповолемии и ухудшения функции почек.
У пожилых пациентов — более низкие начальные дозы и медленная титрация из-за снижения функции почек и риска гиповолемии и гипокалиемии.
Беременность: петлевые и тиазидные диуретики применяются только по строгим показаниям (при риске для жизни матери); калийсберегающие противопоказаны.
При почечной недостаточности (КК < 30 мл/мин): петлевые диуретики (в увеличенных дозах) предпочтительнее тиазидных, которые неэффективны.
У пациентов с циррозом печени — осторожное применение (риск печёночной энцефалопатии), предпочтительны петлевые диуретики в комбинации со спиронолактоном.
При отёках и АГ — выбор диуретика зависит от степени нарушения функции почек, электролитных нарушений и сопутствующих заболеваний.

Ключевое клиническое положение: Диуретики — один из основных классов препаратов для лечения гипертензии, сердечной недостаточности и отёков различного происхождения, однако их применение требует строгого контроля электролитов, функции почек и артериального давления. Петлевые диуретики — наиболее мощные и быстродействующие, используются при отёках и гипертонических кризах. Тиазидные — основа лечения АГ (первая линия у большинства пациентов). Калийсберегающие — назначаются для предотвращения гипокалиемии или при гиперальдостеронизме. Каждый класс имеет свои побочные эффекты, которые необходимо учитывать при выборе терапии, особенно у пожилых пациентов и при коморбидных состояниях. Комбинации диуретиков могут значительно усиливать эффект, но требуют контроля электролитов и АД.