Глотка

ГЛОТКА (PHARYNX)

1. Определение

Глотка представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный позади полости носа, полости рта и гортани и служащий местом перекреста пищеварительного и дыхательного путей. Она простирается от основания черепа до уровня VI шейного позвонка (нижнего края перстневидного хряща), где переходит в пищевод; длина глотки у взрослого составляет около 12–15 см. Глотка участвует в глотании, дыхании, голосообразовании и иммунной защите благодаря лимфоидным образованиям лимфоглоточного кольца.

Различают три отдела глотки: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку (гипофаринкс). Сложная нервно-мышечная координация обеспечивает прохождение пищевого комка в пищевод и одновременную защиту дыхательных путей от аспирации.

2. Анатомия

Мышечная оболочка образована тремя констрикторами (верхним, средним и нижним) и продольными мышцами (шилоглоточной, нёбно-глоточной, трубно-глоточной). Нижний констриктор включает щитоглоточную и перстнеглоточную части; последняя является основным компонентом верхнего пищеводного сфинктера. Между этими частями располагается слабое место задней стенки (треугольник Киллиана), через которое формируется дивертикул Ценкера.

Иннервация осуществляется глоточным сплетением, образованным ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов и симпатического ствола. Двигательная иннервация констрикторов обеспечивается преимущественно блуждающим нервом, шилоглоточной мышцы — языкоглоточным. Чувствительность носоглотки связана с верхнечелюстным нервом, ротоглотки — с языкоглоточным, гортаноглотки — с блуждающим нервом.

3. Физиология глотания

Глотание делят на три фазы. Ротовая фаза произвольна: язык формирует и проталкивает пищевой комок к зеву. Глоточная фаза рефлекторна и длится менее секунды: мягкое нёбо поднимается и разобщает носоглотку, гортань смещается вверх и вперёд, надгортанник прикрывает вход в гортань, голосовые складки смыкаются, дыхание кратковременно прерывается (глотательное апноэ), констрикторы последовательно сокращаются, а верхний пищеводный сфинктер расслабляется. Пищеводная фаза обеспечивается перистальтикой пищевода.

Центр глотания расположен в продолговатом мозге (ядро одиночного пути и двойное ядро). Поэтому нарушения глотания (орофарингеальная дисфагия) характерны для инсульта, бокового амиотрофического склероза, болезни Паркинсона, миастении и миопатий и сопровождаются риском аспирационной пневмонии.

4. Защитные функции и лимфоидные образования

В слизистой глотки сосредоточены скопления лимфоидной ткани, образующие лимфоглоточное кольцо Пирогова — Вальдейера: непарные глоточная и язычная миндалины, парные нёбные и трубные миндалины, а также лимфоидные гранулы и боковые валики задней стенки. Эти образования контактируют с антигенами вдыхаемого воздуха и пищи и участвуют в формировании местного иммунного ответа, включая выработку секреторного иммуноглобулина A. Наибольшего развития лимфоидная ткань достигает в детском возрасте, затем подвергается возрастной инволюции; гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды) у детей вызывает затруднение носового дыхания, храп и может нарушать вентиляцию среднего уха через слуховую трубу.

К защитным механизмам глотки относятся также глоточный (рвотный) и кашлевой рефлексы, мукоцилиарный клиренс в носоглотке, выстланной многорядным мерцательным эпителием, и смыв микроорганизмов слюной. Ротоглотка и гортаноглотка покрыты многослойным плоским неороговевающим эпителием, устойчивым к механическому воздействию пищевого комка.

5. Основные заболевания

• Острый фарингит и тонзиллофарингит: в большинстве случаев имеют вирусную природу; бета-гемолитический стрептококк группы A выявляется примерно у 5–15% взрослых и 20–30% детей с болью в горле. Для оценки вероятности стрептококковой инфекции используют шкалы Центора и Мак-Айзека с подтверждением экспресс-тестом или посевом.

• Паратонзиллярный и заглоточный абсцессы: гнойные осложнения, требующие хирургического дренирования и антибактериальной терапии.

• Хронический фарингит: часто связан с курением, сухим воздухом, постназальным затеком, ларингофарингеальным рефлюксом.

• Опухоли: рак носоглотки (ассоциирован с вирусом Эпштейна — Барр), рак ротоглотки (значительная доля случаев связана с вирусом папилломы человека 16 типа), рак гортаноглотки (курение, алкоголь).

• Дивертикул Ценкера: пульсионный дивертикул задней стенки гортаноглотки у лиц старшего возраста, проявляющийся дисфагией, регургитацией и неприятным запахом изо рта.

• Обструктивное апноэ сна: обусловлено спадением мягких тканей глотки во время сна.

Ощущение кома в горле вне глотания (глобус) относится к функциональным расстройствам и требует исключения органических причин при наличии дисфагии, боли, потери массы тела или изменения голоса.

6. Методы обследования

Применяются фарингоскопия (осмотр ротоглотки), задняя риноскопия и непрямая ларингоскопия, гибкая и ригидная эндоскопия носоглотки и гортаноглотки, видеоэндоскопическая и видеофлюороскопическая оценка глотания при дисфагии, компьютерная и магнитно-резонансная томография шеи при подозрении на абсцесс или опухоль. При опухолях ротоглотки определяют ВПЧ-статус (в том числе по экспрессии p16), влияющий на стадирование и прогноз.

Ключевое клиническое положение: Глотка является общим участком дыхательного и пищеварительного путей, и её главная клиническая задача — обеспечить проведение пищевого комка в пищевод при надёжной защите гортани. Нарушение нейромышечной координации глоточной фазы глотания при неврологических заболеваниях ведёт к орофарингеальной дисфагии и аспирационной пневмонии, поэтому требует инструментальной оценки глотания. Боль в горле чаще всего вызвана вирусной инфекцией, а антибиотики оправданы при подтверждённой стрептококковой природе. Стойкая дисфагия, односторонняя боль, изменение голоса, увеличение шейных лимфоузлов и потеря массы тела требуют эндоскопического исключения опухоли.